黎 翠,張軍龍,李競進,孫兆楚

冠心病是目前全球發(fā)病率最高的疾病之一,隨著我國人口老年化趨勢以及生活習慣的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，嚴重威脅著人們的身心健康[1]。冠狀動脈搭橋術(shù)作為冠心病最有效的外科治療術(shù)式，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。其中，不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)因具有完全避免體外循環(huán)所關(guān)聯(lián)的全身性炎癥反應(yīng)，顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢，已成為外科手術(shù)的優(yōu)選方案[3-4]。但對于多支血管病變，心臟跳動下進行側(cè)壁和下壁血管操作時，常具挑戰(zhàn)性，甚至可能引起血流動力學劇烈波動，導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生[5]。心尖吸引裝置的使用，一定程度上克服了這一操作難題，但其對病人圍術(shù)期影響的研究尚少，因此，本研究擬探討心尖吸引裝置在OPCABG中的運用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2019年10月至2020年10月行OPCABG病人80例。所有病人術(shù)前均經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實有3支以上冠狀動脈狹窄>75%。排除存在嚴重心律失常，合并嚴重心臟瓣膜疾病及術(shù)中需要轉(zhuǎn)體外循環(huán)的病人。隨機將病人分為心尖吸引組和對照組，各40例。其中，男61例，女19例，年齡43～72歲，術(shù)前美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級，Ⅱ級18例，Ⅲ級59例，Ⅳ級3例。合并高血壓病65例，糖尿病21例。冠狀動脈造影提示三支病變64例，四支病變16例，射血分數(shù)值(48.18±9.72)%。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 所有病人術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后開放外周靜脈通路，行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，持續(xù)監(jiān)測病人生命體征及腦電雙頻指數(shù)。所有病人均施行氣管插管全身麻醉，靜吸復(fù)合維持麻醉深度。麻醉醫(yī)師常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管，Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管等進行術(shù)中血流動力學參數(shù)監(jiān)測并指導(dǎo)用藥。

胸骨正中切口，分離左乳內(nèi)動脈，助手同時進行獲取橈動脈或大隱靜脈等操作。全身肝素化(1～2 mg/kg)，使激活全血凝固時間(ACT)>300 s。根據(jù)術(shù)中情況間斷監(jiān)測動脈血氣分析及ACT。術(shù)中合理使用血管活性藥物，盡量使平均動脈壓維持在60～70 mmHg，心率(HR)維持在50～80 次/分。密切動態(tài)觀察心電圖，注意有無心肌缺血、心律失常的發(fā)生；根據(jù)中心靜脈壓及術(shù)中出血情況輸液，維持出入量的平衡。

術(shù)中進行冠狀動脈旋支及右側(cè)冠狀動脈搭橋時，心尖吸引組采用心尖吸引器牽拉心臟，顯露手術(shù)需要的靶血管，常規(guī)手術(shù)組則通過放置深部心包牽引線來顯露。所有病人均輔以心表組織固定器固定擬吻合的靶血管冠狀動脈，進行橋血管吻合。術(shù)中所用心尖吸引器為美國Medtronic公司生產(chǎn)的Starfish輔助裝置，三角形硅膠吸盤貼吸于心尖部，使用時調(diào)節(jié)負壓至200～250 mmHg，輕輕將心尖上提，顯露手術(shù)需要的靶血管，并保證心臟處于相對固定狀態(tài)。待血管吻合完畢，將心臟放回心包腔內(nèi)，撤除心尖吸引裝置。

1.3 觀察指標 記錄2組病人手術(shù)開始時(T0)、冠狀動脈搭橋前(T1)、改變心臟位置時(T2)、心臟放回心包腔內(nèi)時(T3)各時間點的HR、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PCWP)。各時間點的數(shù)據(jù)均采集3次，每次間隔30s，然后取平均值。記錄心肌標志物肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)和 N端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)水平(術(shù)前及術(shù)后24 h)、搭橋時間(提起心尖至心臟放回心包腔的時間)、手術(shù)時間(切片至縫皮完成的時間)、吻合一次成功率、搭橋期間去甲腎上腺素的用量、心律失常的發(fā)生率以及術(shù)中出血量。記錄病人手術(shù)后機械通氣時間、ICU住院時間及術(shù)后并發(fā)癥(出血、心律失常、肝腎功能不全、圍術(shù)期心肌梗死、認知功能障礙等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般情況比較 2組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) (見表1)。

表12組病人一般情況比較(n)

2.2 2組病人圍術(shù)期血流動力學比較 組內(nèi)比較，相比于T1時刻，T2時刻2組病人均表現(xiàn)為HR增快、MAP下降、CVP、PCWP增高(P<0.01)；組間比較，2組病人T0、T1時刻HR、MAP、CVP、PCWP差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時刻，心尖吸引組病人HR、CVP、PCWP均低于對照組(P<0.01)，而MAP較對照組高(P<0.01)；T3時刻，2組病人HR、MAP及CVP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，心尖吸引組病人PCWP低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表22組病人不同時間點血流動力學的變化

2.3 2組病人手術(shù)基本情況比較 與對照組相比，心尖吸引組病人接受冠狀動脈搭橋的時間和手術(shù)時間較短，搭橋過程中去甲腎上腺的用量較少，室性心律失常的發(fā)生率更低，且出血量更少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而2組病人一次成功率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

2.4 2組病人心功能指標的比較 術(shù)前2組病人心功能指標 cTnI、cTnT和NT-ProBNP 水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，2組病人心功能指標均較術(shù)前升高(P<0.01)，且心尖吸引組病人 cTnT和 NT-ProBNP低于對照組(P<0.05)(見表4)。

2.5 2組病人圍術(shù)期情況比較 與對照組相比，心尖吸引組病人接受機械通氣及ICU住院時間較短，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

3 討論

冠心病在我國的發(fā)病率逐年增高，因病致死率已位居第二。目前，冠狀動脈搭橋術(shù)作為冠心病的主要外科治療手段，能有效改善心肌供血與心臟功能，減少冠心病死亡風險，延長冠心病病人壽命[6]。以往外科醫(yī)生常采用心臟停跳冠狀動脈搭橋術(shù)使心臟處于靜止、無血的手術(shù)環(huán)境中，保證手術(shù)順利進行[7]。但該術(shù)式會導(dǎo)致病人出現(xiàn)心肌缺血狀況，增加術(shù)后心力衰竭、心肌梗死等風險。OPCABG具有對病人生理干擾小，術(shù)后的身體機能恢復(fù)快，可有效減少心肌損傷等圍術(shù)期并發(fā)癥的優(yōu)勢[8]，近年來備受國內(nèi)外專家的青睞[9]。但是，按照傳統(tǒng)操作方法，不停跳狀態(tài)下，手術(shù)操作及血流動力學管理難度大大增加。一方面，心臟側(cè)壁和下壁血管難以暴露，吻合困難，增加了術(shù)者的操作難度及吻合口出血的風險，延長手術(shù)時間。本研究中心尖吸引組病人接受冠狀動脈回旋支及右冠搭橋的時間明顯較常規(guī)手術(shù)組短，且血管吻合的一次成功率更高。

表32組病人手術(shù)基本情況比較

表42組病人心肌標志物水平比較

表52組病人圍術(shù)期情況比較

另一方面，冠心病病人術(shù)前常存在著一定的心臟損害，同時合并多種心腦血管疾病。在不停跳非體外循環(huán)搭橋過程中，由于心臟體位的改變，以及血流動力學的劇烈波動，常導(dǎo)致心肌缺血加重，進而加劇氧供需平衡失調(diào)，極易誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停[10]。當發(fā)生心臟功能不全或衰竭時，身體其他臟器也可能面臨缺血缺氧威脅。因此，如何維持及改善心肌氧的供需平衡是術(shù)中關(guān)注的重點和難點。

心肌標志物cTnI、cTnT 以及NT-ProBNP 是診斷心肌功能的敏感指標，通常在心肌受損后迅速升高[11-12]。許多研究證明在心肌梗死、心力衰竭等疾病中，通過影響心臟壓力負荷的變化，從而引起B(yǎng)型腦鈉肽(BNP) 升高。同時，通過檢測BNP 的水平，可以更好評價心臟搭橋術(shù)后病人的心臟功能及預(yù)后情況[13]。

本研究中，術(shù)后24 h，心尖吸引組病人cTnT 以及NT-ProBNP水平顯著低于對照組，該結(jié)果進一步證明了心尖吸引能更好地維持術(shù)中心肌供血供氧，減少圍術(shù)期心肌受損風險。這可能得益于心尖負壓吸引裝置能夠有效解決側(cè)壁和下壁血管吻合時引起的心臟充盈受限及左室流出道梗阻，充分保證了心肌灌注和功能。

心尖負壓吸引裝置的使用，為OPCABG 的安全實施提供了有力保障，使得有些按照傳統(tǒng)方法不易完成的操作得以順利進行。術(shù)者可以在良好暴露的情況下從容完成手術(shù)操作，很大程度上提高了手術(shù)效率，盡早實現(xiàn)了心肌完全再血管化，一定程度上擴大了不停跳冠狀動脈搭橋的手術(shù)適應(yīng)證[14]。本研究結(jié)果顯示，心尖吸引組病人搭橋過程中血流動力學變化更平穩(wěn)，惡行心律失常的發(fā)生率低，升壓藥的需要量少，術(shù)中出血量也更少，有效保證了病人的圍術(shù)期安全。

綜上所述，對于心功能低下、多支血管病變需要行側(cè)壁及下壁冠狀動脈搭橋的冠心病病人，運用心臟吸引輔助裝置可顯著改善冠狀動脈的顯露，保證術(shù)者能夠在血流動力學穩(wěn)定的情況下，從容完成對靶血管的精準操作，實現(xiàn)完全心肌再血管化。同時，不停跳可減少機體缺血再灌注損傷及全身性炎癥反應(yīng)，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，心尖吸引裝置于多支血管病變的OPCABG病人應(yīng)用中具有一定優(yōu)勢。