羅詩(shī)雨 李 眉* 羅 莎 王 爽 張 娟 李 萌 南 瀟 鮮軍舫

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科，北京 100730)

葡萄膜黑色素瘤(uveal melanoma，UM)是成年人最多見的眼內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤，約占所有黑色素瘤的3%～5%[1]。UM包括發(fā)生于虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜的黑色素瘤，其中以脈絡(luò)膜黑色素瘤最為常見，約占90%～95%[2]。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌是指其他部位的惡性腫瘤經(jīng)血行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜的腫瘤性病變。二者在治療方案的選擇上有很大差異，早期、準(zhǔn)確診斷對(duì)預(yù)后十分重要。

由于眼部結(jié)構(gòu)精細(xì)，細(xì)針穿刺活體組織檢查(以下簡(jiǎn)稱活檢)或局部切除活檢等侵入性檢查的操作難度大，且可能導(dǎo)致睫狀體和鞏膜播散[3]。因此，無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查對(duì)于早期診斷具有重要意義。眼科超聲、眼眶磁共振、熒光素眼底血管造影等[4]是常用的影像學(xué)方法，但由于兩種疾病之間影像表現(xiàn)可相似，經(jīng)上述檢查后可能無(wú)法得出明確診斷。

正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像/電子計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)一次顯像可同時(shí)顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)及代謝活性，且為全身顯像，已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期與療效評(píng)估。目前對(duì)于PET/CT在眼部腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值研究[5-6]多集中在腫瘤分期方面，在鑒別脈絡(luò)膜黑色素瘤和脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌方面的研究仍相對(duì)較少。

本研究回顧性分析近年就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院的脈絡(luò)膜黑色素瘤或脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者氟-18-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG) PET/CT影像特點(diǎn)和代謝參數(shù)，旨在探討其在二者的診斷及鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年5月至2022年3月首次因眼部癥狀就診，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行18F-FDG PET/CT 檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)或臨床最終診斷為脈絡(luò)膜黑色素瘤或脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的患者。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識(shí)別或通過與其相關(guān)的識(shí)別物識(shí)別的信息，免除倫理審查。

1.2 PET/CT顯像方法

檢查當(dāng)日患者須禁食4～6 h，測(cè)定空腹血糖值不高于11.1 mmol/L后，靜脈注射18F-FDG (藥物由原子高科股份有限公司或南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司燕郊分公司提供，要求放射化學(xué)純度>95%)3.70～4.44 MBq/kg，安靜休息60 min，排尿后采集圖像。期間，于注射顯像劑后、圖像采集前分別飲水500 mL。所有患者均采用美國(guó)GE公司的Discovery 710 PET/CT進(jìn)行圖像采集。掃描范圍為顱頂至股骨上段。CT圖像掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流80～200 mA，層厚為3.75 mm，螺距為1 mm。PET采集采用3D模式，1.5 min/床位(15%重疊)。PET圖像重建采用正則化迭代算法。圖像處理軟件為北京麥迪克斯科技有限公司分子影像與核醫(yī)學(xué)信息管理系統(tǒng)中的圖像處理與報(bào)告輸出工作站。

1.3 PET/CT圖像分析

由2名核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師(分別有10年與5年核醫(yī)學(xué)工作經(jīng)驗(yàn))分別進(jìn)行感興趣區(qū)(region of interest, ROI) 的勾畫，采用絕對(duì)閾值法，即以標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value, SUV) 2.5為界值由軟件自動(dòng)勾畫病灶邊界并計(jì)算得出最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value, SUVmax)、峰值標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(peak standardized uptake value, SUVpeak)及病灶糖酵解總量(total lesion glycolysis，TLG)，手動(dòng)測(cè)量病變基底最大徑和隆起高度(以mm為單位，小數(shù)點(diǎn)后保留1位)。當(dāng)2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果不一致時(shí)按平均值計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入76例患者，所有患者均為單眼患病，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果或最終臨床綜合診斷分為脈絡(luò)膜黑色素瘤組與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組。

脈絡(luò)膜黑色素瘤組共58例(58只眼，包括左眼33例、右眼25例)，其中男性31例，女性27例，年齡18～77歲，平均年齡(53±14)歲。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組18例(18只眼，包括左眼6例、右眼12例)，其中男性9例，女性9例，年齡29～71歲，平均年齡(55±12)歲。原發(fā)灶為肺癌者16例、胸腺癌1例、原發(fā)灶不明者1例。兩組間性別、年齡、患側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 脈絡(luò)膜黑色素瘤及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of choroidal melanoma and choroidal metastatic carcinoma

2.2 18F-FDG PET/CT影像學(xué)表現(xiàn)及代謝參數(shù)

2.2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者18F-FDG PET/CT顯像均可顯示眼內(nèi)腫瘤病灶。

脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶位于眼球后壁14例，上壁11例、下壁9例、鼻側(cè)壁10例、顳側(cè)壁14例；病變形狀為蕈狀10例、半球形22例、小結(jié)節(jié)狀15例、扁平形4例、梭形7例；病變基底最大徑4.0～25.8 mm，平均(13.9±4.0)mm；病變隆起高度2.0～17.3 mm，平均(8.9±3.5)mm。詳見圖1。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶位于眼球后壁11例、上壁1例、鼻側(cè)壁2例、顳側(cè)壁4例；病變形狀為梭形9例、扁平形5例、半球形4例。病變基底最大徑9.6～19.2 mm，平均(14.7±2.8)mm；隆起高度3.1～11.3 mm，平均(6.6±2.5)mm。詳見圖2。

兩組間病變位置、形狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶多見于眼球后壁(14/58)及顳側(cè)壁(14/58)，以隆起性形態(tài)(半球形、蕈狀、結(jié)節(jié)狀)為主(47/58)，而脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶最多見于后壁(11/18)，以梭形為主(9/18)。兩組間病變基底最大徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組之間病變隆起高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2.218F-FDG PET/CT代謝參數(shù)

脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶SUVmax1.78～62.97，中位SUVmax6.01(3.18,8.67)；SUVpeak1.37～30.34，中位SUVpeak3.28(2.20,4.84)；TLG 0.17～31.29，中位TLG 3.38(1.86,5.35)。詳見圖1。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶SUVmax2.78～23.70，SUVmax平均值9.62±5.48；SUVpeak2.04～7.46，平均值4.58±1.77；TLG 0.30～14.91，平均值4.50±3.37。詳見圖2。

脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶SUVmax低于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶(P<0.05)，而兩組間SUVpeak、TLG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組原發(fā)病灶SUVmax4.28～19.24，平均值10.61±3.84。

2.3 18F-FDG PET/CT代謝參數(shù)與病灶大小的相關(guān)性

脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶SUVmax、SUVpeak、TLG與病變基底最大徑(r=0.528、0.613、0.732，均P<0.001)、隆起高度(r=0.521、0.605、0.730，均P<0.001)均呈正相關(guān)。

脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組SUVpeak、TLG與病變基底最大徑(r=0.528、0.661，P=0.024、0.003)、隆起高度(r=0.591、0.688，P=0.010、0.002)均呈正相關(guān)，而SUVmax與病變基底最大徑、隆起高度均無(wú)顯著相關(guān)性(均P>0.05)。

圖1 脈絡(luò)膜黑色素瘤18F-FDG PET/CT表現(xiàn)Fig.1 18F-FDG PET/CT findings of choroidal melanoma

圖2 脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌18F-FDG PET/CT表現(xiàn)Fig.2 18F-FDG PET/CT findings of choroidal metastatic carcinoma

表2 脈絡(luò)膜黑色素瘤及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌影像特點(diǎn)及代謝參數(shù)Tab.2 Imaging characteristics and metabolic parameters of choroidal melanoma and choroidal metastatic carcinoma

表2 脈絡(luò)膜黑色素瘤及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌影像特點(diǎn)及代謝參數(shù)Tab.2 Imaging characteristics and metabolic parameters of choroidal melanoma and choroidal metastatic carcinoma

ItemChoroidal melanomas(n=58)Choroidal metastatic carcinoma(n=18)t/χ2PLocation Posterior pole1411 Superior111 Inferior90 Nasal102 Temporal1449.263a0.041Shape Fungating100 Hemispherical224 Nodular150 Tabular45 Fusiform7921.735a0.000LBD/mm13.9±4.014.7±2.80.790b0.432Thickness/mm8.9±3.56.6±2.52.539b0.013SUVmax6.01(3.18,8.67)8.48(4.92,14.27)2.077c0.038SUVpeak3.28(2.20,4.84)4.60(2.92,5.81)1.649c0.099TLG3.38(1.86,5.35)4.26(2.08,5.85)0.623c0.533 a: Fishers exact test; b:t-test ; c: rank-sum test; LBD: largest basal diameter; SUVmax: maximum standardized uptake value; SUVpeak: peak standardized uptake value; TLG: total lesion glycolysis.

3 討論

脈絡(luò)膜黑色素瘤起病隱匿，癥狀缺乏特異性，部分患者可無(wú)任何癥狀[7]。目前臨床上常用的治療方式包括敷貼放射治療、激光治療等保眼治療以及眼球摘除術(shù)[1]。脈絡(luò)膜的血供豐富，是眼內(nèi)轉(zhuǎn)移好發(fā)部位[8]。對(duì)于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的治療應(yīng)當(dāng)優(yōu)先處理原發(fā)病灶，眼球摘除術(shù)等局部治療并不能延長(zhǎng)患者生存期[9]。因此，早期、準(zhǔn)確診斷可以避免不必要的破壞性手術(shù)或其他無(wú)效的治療方式。

眼部侵入性檢查的操作難度大，無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查對(duì)于早期診斷具有重要意義。PET/CT一次顯像可同時(shí)顯示病灶解剖結(jié)構(gòu)及代謝活性，可能有助于兩種疾病之間的鑒別診斷。

本研究中脈絡(luò)膜黑色素瘤與脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者均為單眼發(fā)病，與既往研究[10]較為一致。本研究顯示，兩組疾病間影像學(xué)表現(xiàn)有一定差異，脈絡(luò)膜黑色素瘤組病灶多見于眼球后壁及顳側(cè)壁，以隆起性形態(tài)(半球形、蕈狀、結(jié)節(jié)狀)為主，而脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組病灶最多見于后壁，以梭形多見。脈絡(luò)膜黑色素瘤組病變隆起高度顯著大于脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組，分析其可能的原因是一部分脈絡(luò)膜黑色素瘤可穿透Bruch膜并突出到視網(wǎng)膜下間隙從而形成典型的蕈狀表現(xiàn)，因而具有較高的隆起高度[11]。而脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌通常表現(xiàn)為寬基底、扁平狀，但本組研究中二者的病變基底最大徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另一方面，本研究顯示兩組疾病間代謝參數(shù)有一定差異。脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌的SUVmax明顯高于脈絡(luò)膜黑色素瘤，這可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)移癌通常與其原發(fā)灶具有相似的代謝活性[12]，而本組患者的原發(fā)病灶多數(shù)顯示出了較高的代謝活性。而SUVpeak、TLG在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SUVpeak是以SUVmax所在像素為中心的一個(gè)固定大小的球形區(qū)域中的SUV平均值，TLG是由腫瘤代謝體積乘以平均SUV值計(jì)算得出，對(duì)于體積較小的病灶，SUVpeak、TLG可能會(huì)受到部分容積效應(yīng)的影響[13]，因此，其在體積相對(duì)較小的眼內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。

既往研究[14]表明，腫瘤FDG攝取與腫瘤大小相關(guān)，本研究脈絡(luò)膜黑色素瘤SUVmax、SUVpeak、TLG以及脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌SUVpeak、TLG與病變基底最大徑、隆起高度均呈正相關(guān)，與既往研究一致，提示體積較大的病灶具有較快的生長(zhǎng)速度與更高的生物化學(xué)代謝水平。另外，本研究結(jié)果顯示TLG與病變基底最大徑、隆起高度的相關(guān)性較SUVpeak和SUVmax更強(qiáng)，提示PET顯示的病灶代謝體積與CT顯示的病灶解剖學(xué)體積的相關(guān)性較好。本研究中脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌組的SUVmax與病變大小無(wú)顯著相關(guān)性，分析其可能的原因是脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)病灶代謝活性相似[12]，而惡性程度較高的原發(fā)病灶一般具有較高的代謝活性[15]，即便是體積比較小的轉(zhuǎn)移灶，SUVmax亦可能較高。

雖然18F-FDG PET/CT顯示眼球內(nèi)病變的分辨率不及超聲、磁共振，但PET/CT可以發(fā)現(xiàn)或排除其他部位的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶。本組研究中有18例患者(23.7%)因行PET/CT發(fā)現(xiàn)了其他部位的原發(fā)惡性腫瘤或脈絡(luò)膜黑色素瘤的轉(zhuǎn)移灶，從而改變了臨床決策。國(guó)外文獻(xiàn)[16]顯示，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌最常見的病理來(lái)源為乳腺癌(約占40%～47%)，其次為肺癌(約占21%～29%)，而本研究中脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌患者中原發(fā)灶為肺癌的占88.9%(16/18)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[12]較為一致，可能與我國(guó)肺癌發(fā)病率居首位有關(guān)。

本研究的局限性在于為回顧性研究，樣本量較小，存在一定的偏移，未來(lái)還需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，18F-FDG PET/CT影像表現(xiàn)、代謝參數(shù)SUVmax對(duì)于脈絡(luò)膜黑色素瘤和轉(zhuǎn)移癌的鑒別有一定價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明羅詩(shī)雨：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；臨床資料及數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)、分析；論文撰寫；李眉：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；論文總體把關(guān)、審定；羅莎：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案；臨床資料及數(shù)據(jù)收集； 王爽、張娟、李萌：臨床資料及數(shù)據(jù)收集；南瀟：數(shù)據(jù)收集；鮮軍舫：論文總體把關(guān)、審定。