史慕寒 王 沖 王 旻 袁 飛 邢志敏 袁曉培吳雨瀟

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100044；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，呼和浩特 010017；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044)

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)在我國(guó)的患病率約為8%[1]，且對(duì)患者的生活質(zhì)量有很大的影響。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)為藥物保守治療無(wú)效的治療CRS的首選方法，可以明顯改善患者的癥狀及生活質(zhì)量[2]。然而，即使進(jìn)行了手術(shù)，仍然有患者會(huì)再次出現(xiàn)鼻部癥狀及相關(guān)癥狀，約7%～15%的患者需要進(jìn)行再次手術(shù)治療[3-5]。

額隱窩解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常伴有各種額隱窩氣房，且周圍毗鄰眼眶及顱底，因此額竇手術(shù)十分具有挑戰(zhàn)性[6]。而手術(shù)不徹底、醫(yī)源性損傷以及各種炎癥負(fù)荷增加的因素存在(如嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、哮喘、過(guò)敏)均可導(dǎo)致手術(shù)失敗和疾病復(fù)發(fā)[7-9]。本次研究通過(guò)分析鼻竇炎術(shù)后再次復(fù)發(fā)患者的殘余額隱窩氣房情況，探索兩者之間的關(guān)系，并對(duì)額竇手術(shù)的技巧進(jìn)行探究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017 年1月至2019年12月于北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的額竇手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的64例CRS患者作為研究對(duì)象，將每個(gè)病例的左右側(cè)作為兩個(gè)獨(dú)立的研究對(duì)象。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為既往有額竇手術(shù)史，電子計(jì)算機(jī)斷層顯像(computed tomography, CT)提示額竇炎，年齡大于18歲，藥物保守治療無(wú)效，同意進(jìn)行手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有腫瘤病史、鼻腔鼻竇外傷史。該研究通過(guò)北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2021PH064-001)。作為歷史性研究可免除研究對(duì)象知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查

選用light speed 64排螺旋CT(美國(guó)，GE公司)對(duì)患者的鼻竇進(jìn)行掃描，掃描范圍由頂骨隆起至下頜骨牙槽，先進(jìn)行軸位螺旋掃描，螺距為0.531∶1，層厚為0.625 mm，然后進(jìn)行冠狀位及矢狀位的重建。使用Centricity Radiology RA600 V 7.0軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析。設(shè)置窗寬2 000 Hu，窗位200 Hu。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行額竇手術(shù)，手術(shù)監(jiān)視器選用Image 1顯像系統(tǒng)(Karl Storz公司，德國(guó))，內(nèi)鏡使用0°和70°鏡(Karl Storz公司，德國(guó))，手術(shù)器械主要為德國(guó)Stroz公司產(chǎn)品，動(dòng)力系統(tǒng)為Xomed IPC系統(tǒng)及Stylus系統(tǒng)(Medtronic公司，美國(guó))。結(jié)合鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡手術(shù)所見(jiàn)對(duì)患者的各個(gè)額竇氣房進(jìn)行了確認(rèn)。

1.4 觀察指標(biāo)

選用鼻部總癥狀視覺(jué)模擬量表(Visual Analog Scales， VAS)評(píng)分[9]作為患者臨床癥狀程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前及術(shù)后1年的總癥狀VAS評(píng)分。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)額隱窩氣房的分類，采用國(guó)際額竇解剖分型(The International Frontal Sinus Anatomy Classification，IFAC)[6]，將額隱窩氣房分為鼻丘氣房(agger nasi, ANC)、鼻丘上氣房(supra agger cell, SAC)、鼻丘上額氣房(supra agger frontal cell, SAFC)、篩泡上氣房(suprabullar cell, SBC)、篩泡上額氣房(suprabullar frontal cell, SBFC)、眶上篩房(supraorbital ethmoid cell, SOEC)和額竇間隔氣房(frontal septal cell, FSC)，其中對(duì)于額竇間隔氣房采用筆者之前研究的分類方法[10]，根據(jù)額竇間隔位置將額竇間隔氣房分為兩型，1型為額竇內(nèi)間隔，2型為鉤突來(lái)源在額隱窩形成間隔氣房。氣房殘留的標(biāo)準(zhǔn)為基板長(zhǎng)度大于2 mm[11]，在額竇口前后徑的測(cè)量上，根據(jù)IFAC的定義，額竇口前后徑為額嘴至顱底的最短距離，在鼻竇CT的矢狀位進(jìn)行測(cè)量。對(duì)于額竇炎癥的程度的評(píng)價(jià)，選擇Lund-Mackay 評(píng)分(LM值)作為標(biāo)準(zhǔn)[12]，由于納入研究的額竇均有額竇炎，評(píng)分為1分或2分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 額竇氣房殘留結(jié)果

入選研究病例共有64例，男性43例、女性21例，單側(cè)病變7例，雙側(cè)病變57例，共121側(cè)，年齡18～80歲，平均年齡(50.2±15.4)歲，手術(shù)次數(shù)為1～4次，平均(1.3±15.4)次，額竇前后徑1.6～19.2 mm，平均直徑為(9.8±3.0) mm。各種類型的氣房均有殘留，各額竇氣房殘留情況為：ANC共108側(cè)(89.3%)、SAC共11側(cè)(9.1%)、SAFC共19側(cè)(15.7%)、SBC共20側(cè)(16.5%)、SBFC共13側(cè)(10.7%)、SOEC共40側(cè)(33.1%)、FSC共49側(cè)(40.5%)，其中1型FSC(圖1)共15側(cè)(12.4%)，2型FSC(圖2)共34側(cè)(28.1%)，其中額竇間隔氣房和眶上篩房相對(duì)更容易殘留。

2.2 手術(shù)隨訪結(jié)果

術(shù)后1年隨訪人數(shù)為54例，失訪人數(shù)為10例，患者術(shù)前總癥狀VAS評(píng)分平均值為2.8±1.4，術(shù)后1年總癥狀VAS評(píng)分平均值為6.6±1.4，共7例行Draf Ⅲ型手術(shù)(圖1，3)，術(shù)前總癥狀VAS評(píng)分平均值為7.6±1.1，術(shù)后1年總癥狀VAS評(píng)分平均值為3.9±0.9。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

患者術(shù)前及術(shù)后1年總癥狀VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.656,P<0.01)。通過(guò)χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)篩選與額竇LM值相關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)性別及手術(shù)次數(shù)與額竇LM值相關(guān)(表1)，多因素Logistics回歸分析顯示手術(shù)次數(shù)(P=0.016,OR=2.639)與LM值增長(zhǎng)有關(guān)(P<0.05, 表2)。

圖1 1型額竇間隔氣房及眶上篩房CT及內(nèi)鏡圖像Fig.1 CT and endoscopic images of type 1 frontal septal cell and supraorbital ethmoid cell

圖2 2型額竇間隔氣房CT及內(nèi)鏡圖像Fig.2 The CT and endoscopic images of type 2 frontal septal cell

圖3 Draf Ⅲ型手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后1年CT及內(nèi)鏡圖像對(duì)比Fig.3 Comparison of CT and endoscopic images before and 1 year after Draf Ⅲ surgery

表1 患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征及殘留額隱窩氣房發(fā)生頻率與額竇LM值的統(tǒng)計(jì)關(guān)系Tab.1 Statistical relationship between demographic characteristics of patients, the prevalence of residual frontal recess cells between the LM scores of the frontal sinus

表2 與額竇炎相關(guān)的危險(xiǎn)因素的多因素Logistics回歸分析

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，額竇手術(shù)一直被認(rèn)為是最具挑戰(zhàn)性的鼻竇手術(shù)之一，因?yàn)樵搮^(qū)域狹窄，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，而且額竇與眼眶和顱底等重要結(jié)構(gòu)相鄰，這些大大增加了在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中尋找額竇和完全打開(kāi)額竇引流通路的難度[6]。因此，掌握額竇區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)是鼻外科醫(yī)生能夠順利完成額竇手術(shù)的前提。在所有鼻竇中，額竇術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)要高于其他鼻竇，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的原因有很多，其中手術(shù)切除不徹底被認(rèn)為是最常見(jiàn)的原因之一[8,11,13-14]。本次研究的隨訪結(jié)果可見(jiàn)，平均VAS評(píng)分由術(shù)前6.6降至術(shù)后2.8，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后復(fù)發(fā)5例，均伴有哮喘。隨訪結(jié)果提示大部分患者術(shù)后癥狀明顯改善，這說(shuō)明即使患者有其他合并的引起復(fù)發(fā)的因素，術(shù)中徹底清除額隱窩氣房對(duì)預(yù)防額竇炎復(fù)發(fā)依然可以起到一定的預(yù)防作用。

在關(guān)于額竇解剖結(jié)構(gòu)和額隱窩氣房的分類系統(tǒng)中，在 IFAC 發(fā)布之前，最經(jīng)典的是Kuhn等[15]提出的分型，將額隱窩氣房分為了前、中、后3組氣房，這與IFAC的分型一致，而相較于Kuhn分型，IFAC分型以氣房的起源來(lái)命名，更加簡(jiǎn)潔，使各個(gè)氣房更方便記憶，也更加準(zhǔn)確，Kuhn分型和IFAC的對(duì)照表如表3所示。從胚胎來(lái)源看，前組氣房來(lái)源于第一基板即鉤突，后組氣房來(lái)源于第二基板即篩泡，Kuhn分型對(duì)額竇間隔氣房的來(lái)源并沒(méi)有進(jìn)行介紹，而本課題組在之前的研究[10]中發(fā)現(xiàn)額竇間隔氣房可源于額竇內(nèi)間隔，也來(lái)源于鉤突。前者僅在額竇內(nèi)，氣房開(kāi)口在額竇內(nèi)，不進(jìn)入額隱窩，而后者進(jìn)入額隱窩影響額竇引流，此外根據(jù)本課題組研究發(fā)現(xiàn)來(lái)源于鉤突的額竇間隔氣房更易導(dǎo)致額竇炎。而IFAC在對(duì)額竇間隔氣房的描述中與本課題組的研究結(jié)果一致，即額竇間隔氣房可僅在額竇內(nèi)也可進(jìn)入額隱窩。在本次研究過(guò)程中，本課題組發(fā)現(xiàn)在識(shí)別SBFC和SOEC時(shí)很容易將二者混淆，因?yàn)閮烧呔鶠榈诙鍋?lái)源的額隱窩氣房。而根據(jù)定義SBFC必須氣化入額竇，SOEC必須氣化至眼眶上方。因此，SBFC與SOEC的差別應(yīng)為SBFC只氣化入額竇而不氣化至眼眶上方，而SOEC氣化至眼眶上方，進(jìn)不進(jìn)入額竇內(nèi)均可。為此筆者特意致信Wormald教授確認(rèn)，并得到了肯定的答復(fù)。

表3 Kuhn分型及IFAC分型對(duì)比Tab.3 Comparison of Kuhn classification and IFAC

而不同的類型的氣房對(duì)額竇引流通道有不同的影響，根據(jù)Wormald等[16]的研究，前組氣房將額竇引流通道向內(nèi)、向后或后內(nèi)側(cè)擠壓，后組氣房將額竇引流通道向前擠壓，而FSC則將引流通道推向外側(cè)。在本次研究中筆者發(fā)現(xiàn)當(dāng)有兩組以上的氣房存在，引流通道的情況會(huì)更加復(fù)雜，但總的原則是一致的，即額竇的引流通道位于前組氣房的后內(nèi)側(cè)、后組氣房的前方、FSC的外側(cè)。

通過(guò)將多個(gè)研究[11,17-20]中各個(gè)額隱窩氣房的發(fā)生頻率與本次研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比(表4)，筆者發(fā)現(xiàn)在術(shù)后殘留的額隱窩氣房中，F(xiàn)SC和SOEC的發(fā)生頻率要明顯高于未進(jìn)行手術(shù)的發(fā)生頻率。FSC在本課題組之前的研究[10]中的發(fā)生率為22.5%，在其他多個(gè)研究[11,18-20]中的發(fā)生率為9.3%～30%，而在本次研究中的發(fā)生率高達(dá)40.5%，這說(shuō)明手術(shù)中對(duì)FSC的清除常常被忽略，1型的FSC并不進(jìn)入額隱窩，開(kāi)口在額竇內(nèi)，如果不進(jìn)行Draf Ⅲ型手術(shù)也很難完全去除，對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者還是應(yīng)該去除以擴(kuò)大額竇引流通道。而2型的FSC為鉤突來(lái)源，它會(huì)將額竇的引流通道向外側(cè)擠壓[16]，由于是鉤突基板形成，所以去除相對(duì)容易，術(shù)前應(yīng)注意鉤突的形態(tài)，如果形成2型FSC，應(yīng)在術(shù)中徹底清除此氣房以通暢引流，去除此氣房應(yīng)先確定鉤突的走形，找到鉤突附著點(diǎn)并辨認(rèn)出鉤突與中鼻甲之間的縫隙，確定間隔氣房的位置，此時(shí)需徹底切除鉤突，保證額竇引流通道的通暢。應(yīng)注意的是鉤突在切除時(shí)，頭端易殘留，應(yīng)使用前后或者左右開(kāi)口的長(zhǎng)頸咬鉗徹底去除鉤突的殘端。從SOEC的發(fā)生率來(lái)看，本課題組之前的研究[21]中SOEC的發(fā)生率為21.93%，其他研究[11,17-20]中SOEC的發(fā)生率在9%～28.5%，而本次研究中的發(fā)生率達(dá)到33.1%。此外，在多次手術(shù)(≥2次)的患者中SOEC的比例高達(dá)39.3%。這說(shuō)明在額竇手術(shù)中對(duì)于SOEC的去除不夠徹底，容易出現(xiàn)氣房殘留。而SOEC氣化至眶上，術(shù)中不易去除，手術(shù)中對(duì)于伴有SOEC的患者應(yīng)注意清除此氣房。SBFC同樣是來(lái)源于第二基板的氣房，Nakayama等[11]通過(guò)術(shù)后隨訪，并對(duì)比術(shù)前術(shù)后的CT，也發(fā)現(xiàn)SBFC的殘留與額竇炎復(fù)發(fā)有關(guān)。因此在額竇手術(shù)中，對(duì)于第二基板的去除十分重要的。早在 2001 年，Kim 等[22]就已經(jīng)提出了第二基板的重要性，通過(guò)去除第二基板的上部的來(lái)開(kāi)放額竇口是一種安全有效的方法。在 SBFC 或 SOEC 患者中，篩泡基板的前端可以延伸到額竇內(nèi)，有時(shí)

表4 各額隱窩氣房殘留情況與各國(guó)健康人群額隱窩氣房發(fā)生率Tab.4 Prevalence of residual frontal recess cells and the prevalence of frontal recess cells in healthy populations in different countries (%)

ANC: agger nasi cell;SAC: supra agger cell;SAFC: supra agger frontal cell;SBC: supra bulla cell;SBFC: supra bulla frontal cell;SOEC: supraorbital ethmoid cell;FSC: frontal septal cell.

甚至可以到達(dá)額竇的頂部。因此，徹底去除第二基板的最上部分對(duì)鼻外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是很具有挑戰(zhàn)性，而在該過(guò)程使用一些特殊的儀器和技術(shù)可以事半功倍。筆者更喜歡使用細(xì)探針、彎的刮匙或吸引器頭、長(zhǎng)頸鉗、有角度的 Medtronic 吸切鉆和 Stylus 高速鉆。如果篩泡基板的上前部緊貼在前方的額嘴，術(shù)者常常無(wú)法區(qū)分是否已進(jìn)入額竇，SBFC 或 SOEC也可能被誤認(rèn)為是額竇，此時(shí)需要一個(gè)細(xì)探針和彎的刮匙或吸引器頭才能找到引流路徑。以器械的尖端靠在額喙上，向上探入額竇，然后向后推，骨折第二基板的骨質(zhì)，此時(shí)應(yīng)注意輕柔操作，以防止損傷顱底。然后可以使用長(zhǎng)頸鉗去除骨片，以有角度吸切鉆去除殘留的黏膜來(lái)開(kāi)放額竇口。如果使用有角度的器械也無(wú)法去除篩泡基板的前上部分，可以使用骨鉆磨除部分額喙嘴，以便更好地處理篩泡基板，此處操作類似于 Draf IIa型手術(shù)，而有些情況則需要Draf Ⅲ型手術(shù)才能徹底磨除第二基板的殘端。

本次研究結(jié)果表明經(jīng)歷多次手術(shù)的患者，額竇炎復(fù)發(fā)后嚴(yán)重程度明顯加重。因此，在鼻竇炎手術(shù)中應(yīng)盡可能做到徹底清除病變，通暢引流，避免多次手術(shù)。而對(duì)于反復(fù)發(fā)作的患者，尤其是再次手術(shù)的，可以進(jìn)行Draf Ⅲ型手術(shù)來(lái)徹底清除額隱窩的氣房及病變組織，確保額竇的通暢引流。多個(gè)研究[23-25]顯示，Draf Ⅲ型手術(shù)對(duì)阿司匹林不耐受等難治性鼻竇炎可以降低其復(fù)發(fā)率。Draf Ⅲ型手術(shù)通過(guò)切除額突、額竇間隔、額竇底壁及部分中隔，可以使額竇引流通道得到明顯的拓寬，且相較于Draft Ⅱa及Draf Ⅱb型手術(shù)，Draf Ⅲ型手術(shù)可以在術(shù)中更徹底地去除不同種類的氣房，使得引流通道更寬大，在術(shù)后提供更好給藥途徑，使藥物更加充分地發(fā)揮作用[26-27]。對(duì)于難治性鼻竇炎，預(yù)防復(fù)發(fā)不僅依靠手術(shù)徹底清除病變并通暢引流，術(shù)后的長(zhǎng)期的用藥控制也十分重要，研究[28]顯示Draf Ⅲ型手術(shù)結(jié)合藥物治療對(duì)于復(fù)發(fā)慢性鼻竇炎可獲得更好的緩解。此次研究的患者中，有7例進(jìn)行了Draf Ⅲ型手術(shù)，術(shù)后患者癥狀改善明顯，VAS評(píng)分由術(shù)前平均7.6降至3.9，術(shù)后間斷使用激素滴劑進(jìn)行額竇內(nèi)滴注，可以一直維持額竇術(shù)腔良好的上皮化。

復(fù)發(fā)的鼻竇炎患者中部分額隱窩氣房殘留比例較高，這可能是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，在手術(shù)中應(yīng)徹底清除額隱窩氣房，通暢引流，預(yù)防復(fù)發(fā)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明史慕寒：設(shè)計(jì)研究方案，采集、分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；王沖：采集、分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；王旻：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，總體把關(guān)，審定論文；袁飛：分析數(shù)據(jù)，撰寫論文；邢志敏、袁曉培：審定論文；吳雨瀟：采集數(shù)據(jù)。