饒川 魏偉 潘麗 趙曉龍 趙余 張宇 魏林節(jié)*

（1.中國人民解放軍陸軍第九五六醫(yī)院，西藏 林芝 860000；2.中國人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

鎖骨呈S 形，位置表淺，在外力作用下易受傷骨折。鎖骨骨折占全身骨折的比例約為5%～10%［1］，約占肩部各類骨折的35%左右，好發(fā)于青少年，常由間接暴力后力量傳導(dǎo)致鎖骨引起，常好發(fā)鎖骨中段［2］，大多屬于不穩(wěn)定骨折。因此，臨床上常常采取手術(shù)治療。隨著現(xiàn)代骨科內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展迅速，臨床上常用的有兩種方法，一種是鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)［3］；另一種是克氏針內(nèi)固定術(shù)［4］，兩種方法各有優(yōu)缺點，現(xiàn)對兩種手術(shù)方法治療效果進行分析比較。

1 一般資料與治療方法

1.1 一般資料

選擇我院從2004 年01 月至2020 年04 月西藏自治區(qū)林芝地區(qū)279 名外傷致單純性鎖骨骨折患者，年齡范圍2 至82 歲（32.15±15.78 歲），無血管及神經(jīng)損傷，無皮膚挫傷。回顧性分析這些鎖骨骨折病例，根據(jù)手術(shù)方式分為克氏針組（Kirschner wire group）和鋼板螺絲釘組（Steel plate screw group）。

1.2 治療方法

1.2.1 克氏針內(nèi)固定（圖1a）。本組有165 例采用鎖骨骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。手術(shù)步驟：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)病人麻醉效果追加部分頸叢麻醉；以鎖骨骨折斷端為中心，沿鎖骨走行行斜橫行切口，切口長度以可暴露骨折斷端，便于復(fù)位為要求，依次切開皮膚及皮下組織，暴露肌筋膜層并分離，充分暴露骨折斷端，去除斷端內(nèi)凝血塊；根據(jù)患者鎖骨直徑大小選擇2.0mm 或2.5mm 的克氏針，先將克氏針沿骨折近端鉆入髓腔，在未達胸鎖關(guān)節(jié)前，將克氏針穿出鎖骨近端皮質(zhì)及皮膚，手法復(fù)位骨折斷端，肉眼見復(fù)位良好后，將克氏針尾部逆行沿骨折遠端進入髓腔，遠端克氏針長度以可滿足固定要求為宜并穿出骨皮質(zhì)，在此確定斷端對位、對線及固定良好后，剪掉過長部分克氏針，并折彎尖端埋于皮下；術(shù)后患側(cè)上肢胸前懸吊3～4周。

1.2.2 鋼板螺絲釘內(nèi)固定（圖1b）。本組有114 例采用鎖骨骨折切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定。手術(shù)步驟：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)病人麻醉效果追加部分頸叢麻醉；以鎖骨骨折斷端為中心，沿鎖骨走橫斜行切口，長度以鋼板長度為宜，依次切開皮膚及皮下組織，暴露肌筋膜層并分離，以充分暴露骨折斷端，去除斷端內(nèi)凝血塊，復(fù)位骨折斷端，選擇合適長度的螺絲釘固定，術(shù)后患側(cè)上肢胸前懸吊3～4周。

1.3 療效判定

計算手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量；觀察術(shù)后傷口愈合情況；采用術(shù)后X 片對骨折斷端對齊率（Fracture end alignment rate）進行判定：骨折斷端完全對齊為100%，骨折斷面對齊的長度÷骨折斷面的長度=骨折斷端對齊率）；術(shù)后骨折側(cè)上肢活動情況：術(shù)后拆線后，囑患者活動上肢，觀察患者在運動時是否存在鎖骨區(qū)疼痛或者活動受限；統(tǒng)計患者骨折愈合時間（Fracture healing time）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采取SPSS19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)處理,手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、骨折斷端對齊率和骨折愈合時間，數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示,各組進行組間進行獨立樣本t 檢驗,術(shù)后并發(fā)癥和活動情況比較采用χ2檢驗，p＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)中情況比較

鋼板螺絲釘組與克氏針組相比較，鋼板螺絲釘組手術(shù)時間長、切口長度大、術(shù)中出血量多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.001），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

術(shù)后患者的并發(fā)癥主要是內(nèi)固定斷裂、松動，切口或針道感染，骨折延遲愈合和再次手術(shù)。鋼板螺絲釘內(nèi)固定失敗9 例，失敗率為7.89%.克氏針內(nèi)固定失敗38 例，失敗率為23.03%.克氏針內(nèi)固定組失敗率明顯高于鋼板螺絲釘內(nèi)固定組（p＜0.01）見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況統(tǒng)計

2.3 兩組的骨折斷端對齊率和愈合時間比較

通過觀察發(fā)現(xiàn)，克氏針組對齊率明顯低于鋼板螺絲釘組（p＜0.001）；克氏針組愈合時間明顯小于鋼板螺絲釘組（p＜0.001），見圖2。

圖2 兩組骨折愈合時間（a）和斷端對齊率（b）比較

2.4 兩組術(shù)后骨折側(cè)上肢活動情況比較

鋼板螺絲釘組111 例活動良好（97.4%），克氏針組150 例活動良好（90.91%），兩組的活動良好率對比有明顯的差異（p＜0.05）。

2.5 鋼板螺絲釘和克氏針內(nèi)固定組手術(shù)失敗情況

鋼板螺絲釘內(nèi)固定組中鋼板斷裂1 例，螺絲釘松動2例，其中鋼板斷裂由于摔傷導(dǎo)致鋼板斷裂，筆者認(rèn)為螺絲釘松動考慮是攻絲對側(cè)時把持力度較大。切口感染開放性骨折，骨折延遲愈合3 例主要原因鋼板固定時1 例螺絲釘位置與骨折斷端較近，2 例螺絲釘穿過骨折斷端，這些原因?qū)е鹿钦垩舆t愈合；鎖骨骨折術(shù)后再次骨折1例，主要是術(shù)后患者外傷摔倒造成?？耸厢槂?nèi)固定：克氏針斷裂3 例，松動退出6 例，克氏針斷裂重新進行鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，克氏針?biāo)蓜?，如果骨折愈合直接拔出克氏針，未愈合，囑患者制動?？耸厢樶樀栏腥菊呒訌娽樀罁Q藥，切口感染者進行傷口換藥處理；克氏針術(shù)后延遲愈合，有骨痂生成患者，直接延遲拔出克氏針，未見骨痂生成并且骨折斷端骨折線明顯直接進行鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)并進行植骨；再次骨折患者進行鋼板螺絲釘內(nèi)固術(shù)，視情況進行植骨。

3 討論

鎖骨的解剖形態(tài)為“S”形的管狀骨，其外側(cè)半向后，外三分之一為扁平狀，其特殊的形態(tài)使鎖骨的耐受力較低，從而導(dǎo)致鎖骨骨折的發(fā)生率較高［6］，另外，鎖骨位置表?，也容易直接與外界發(fā)生碰撞而發(fā)生骨折［7］。鎖骨骨折后的治療方法有多種，由于鎖骨骨折保守治療效果差，因此，常采取手術(shù)治療，手術(shù)治療常見的就是克氏針內(nèi)固定術(shù)和鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，這兩種方法各有特點［8，9］?？耸厢樄潭ㄦi骨骨折，由于其操作方法簡單、方便、快捷、創(chuàng)傷小和住院費用低等特點，在臨床上廣范使用，但是克氏針內(nèi)固定后臨床并發(fā)癥較多［10，11］，克氏針固定鎖骨后抗扭轉(zhuǎn)強度較差，另外，鎖骨骨折后克氏針容易產(chǎn)生滑動及脫出的概率，所以近幾年使用較少，但是如果無法承擔(dān)手術(shù)費用或者要求創(chuàng)傷小的患者，仍然可以使用克氏針內(nèi)固定術(shù)進行手術(shù)治療?？耸厢槂?nèi)固定術(shù)可以減少手術(shù)的費用，二期取針容易［12］，然而克氏針內(nèi)固定術(shù)后骨折斷端穩(wěn)定性差一些，如果患者術(shù)后運動過多，可能影響骨折的生長。有文獻報道：患者限制其過早運動，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,患者術(shù)后過早劇烈運動導(dǎo)致克氏針折彎、滑動，甚至退出和斷裂［13］。采用鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，其鋼板材料有多種，比如重建鋼板、鎖定鋼板等。與克氏針內(nèi)固定術(shù)對比，鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)一般手術(shù)時間較長、切口較大和術(shù)中出血量較多；另外，由于手術(shù)切口大，骨折周圍組織和骨膜剝離分離范圍相對較大，從而會影響骨折斷端血供，造成術(shù)后骨痂生長緩慢［14，15］，但是鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果，并且采用鋼板螺絲釘固定術(shù)能夠?qū)规i骨旋轉(zhuǎn)應(yīng)力以及抗彎曲應(yīng)力［16］。從我院回顧分析來看，克氏針內(nèi)固定方法，手術(shù)操作簡單、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短和手術(shù)切口短等特點，而且沒有剝離骨膜，骨折愈合時間更短，第二手術(shù)不用住院，取出克氏針操作簡單，可減輕患者痛苦。缺點是：由于大多數(shù)患者術(shù)后過早活動，造成克氏針容易松動，甚至斷裂；另外，有的患者活動過多，導(dǎo)致克氏針容易刺破皮膚造成針眼感染?？傊?，西藏林芝地區(qū)鎖骨骨折選擇克氏針進行固定，術(shù)后并發(fā)癥較多，與之前相關(guān)報道相同的結(jié)果［17］，但是有著術(shù)中手術(shù)切口較短、出血量少、術(shù)后愈合時間較短和第二次手術(shù)簡單等特點，明顯縮短住院日，減少患者住院費用。鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)與克氏針內(nèi)固定術(shù)相比較，術(shù)中手術(shù)時間更長、手術(shù)切口更長、出血量更多［18］，骨折愈合時間更長，原因主要是鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)中，剝離骨膜較多，影響骨折愈合，然而克氏針內(nèi)固定就較少破壞骨膜。但是鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后患者并發(fā)癥癥比較少，主要是由于鋼板固定后鎖骨骨折斷端不易移位，不容易出現(xiàn)內(nèi)固定器松動等現(xiàn)象，鋼板不會出現(xiàn)克氏針針眼感染這樣現(xiàn)象出現(xiàn)［19-21］。缺點是：鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后，患者骨折愈合后面臨第二次手術(shù)，這增加了患者的痛苦和住院費用。

鋼板螺絲釘術(shù)后的并發(fā)癥相對于克氏針內(nèi)固定術(shù)少得多，從筆者統(tǒng)計的114例術(shù)后分析，主要有內(nèi)固定斷裂、松動，主要是患者意外摔倒后造成鋼板斷裂，這種斷裂并發(fā)癥無法預(yù)料，只有出院時囑患者注意安全，切口感染主要發(fā)生在開放性外傷患者，估計轉(zhuǎn)送病員時，患者及家屬看到出血，使用身邊較為方便的毛巾等有菌物體進行包扎造成的；鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后骨折延遲愈合，幾例主要是螺絲釘干擾骨折斷端造成的，以后手術(shù)時螺絲釘固定鋼板時一定注意遠離骨折斷端，禁止螺絲釘穿過骨折斷端，從而影響骨折愈合；患者再次骨折患者主要是由于患者意外摔倒造成的，因此，鎖骨骨折術(shù)后患者由于未影響其功能，很多患者不注意安全，容易引起意外摔倒后引起再次骨折；另外鋼板螺絲釘內(nèi)固定后過早運動，可引起鎖骨骨折愈合延遲或者鋼板斷裂等并發(fā)癥。鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后，患者肩部運動功能比克氏針內(nèi)固定術(shù)后更好，與相關(guān)文獻報道結(jié)果一致［22］，文獻報道鋼板固定術(shù)后患者良好運動功能100%，我院鎖骨骨折鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)后運動良好率97.4%，克氏針術(shù)后運動良好率90.91%.

綜上所述西藏林芝地區(qū)鎖骨骨折，克氏針內(nèi)固定和鋼板螺絲釘內(nèi)固定各有優(yōu)勢，目前大部分醫(yī)院愿意選擇鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，很少選擇克氏針內(nèi)固定術(shù)。西藏偏遠地方，很多時候鎖骨骨折發(fā)生在鋼板螺絲釘運輸較難的地方，遠離條件好的醫(yī)院，克氏針內(nèi)固定由于簡單操作可以在醫(yī)療條件較差的醫(yī)院操作，這樣可以避免遠途轉(zhuǎn)送對患者造成的痛苦。