馮秋實

（北京大學第一醫(yī)院普通外科，北京 100034）

膽總管結(jié)石 (common bile duct stone,CBDS)是臨床常見病，分為繼發(fā)性CBDS和原發(fā)性CBDS。繼發(fā)性CBDS系指膽囊內(nèi)結(jié)石或肝膽管內(nèi)結(jié)石因各種原因轉(zhuǎn)移至膽總管者。我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為10%，有癥狀膽囊結(jié)石病人CBDS患病率10%～20%[1-2]。原發(fā)性CBDS系指在膽總管內(nèi)形成的結(jié)石。如為膽囊切除術(shù)后，則指未接受膽道探查術(shù)和引起膽道狹窄的手術(shù)，膽囊切除術(shù)后2年及以上出現(xiàn)的CBDS[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后原發(fā)性CBDS發(fā)病率為1.3%～2.3%[4-5]。CBDS的微創(chuàng)治療技術(shù)很多，針對不同原因和類型的CBDS，合理選擇相應的技術(shù)，才能使病人最大獲益。

膽囊結(jié)石合并CBDS的微創(chuàng)治療

膽囊結(jié)石的臨床病理過程分3個主要階段。第二階段即膽囊結(jié)石出現(xiàn)并發(fā)癥的階段。此階段中約有15%的病人伴有CBDS[6]。目前主要手術(shù)方式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)+腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查 (laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)，LC+腹腔鏡膽總管探查 (laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)+膽管一期縫合術(shù)(primary duct closure,PDC)，LC+LCBDE+T管引流術(shù)，內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy,EST)+LC，三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)。

奧迪(Oddi)括約肌有壺腹括約肌、膽管括約肌、胰管括約肌組成，三者相互協(xié)調(diào)，調(diào)節(jié)膽汁和胰液排入十二指腸，防止十二指腸液反流入膽胰管[7]。Oddi括約肌的破壞會導致其生理功能喪失，引起一系列并發(fā)癥，如腸膽反流、膽道細菌定植[8]、CBDS復發(fā)[9]。有報道顯示Oddi括約肌功能喪失后，可能導致膽管癌的發(fā)生[10]。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)自 20世紀 70年代開始在我國應用以來，已超過40年的歷史，在治療肝外膽管結(jié)石、緩解梗阻性黃疸等方面已成為重要手段。ERCP日益廣泛應用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生也被臨床醫(yī)師所重視。主要相關(guān)并發(fā)癥為ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)，發(fā)生率約為9.7%，高危人群甚至可達14.7%；出血發(fā)生率為0.3%～2%；十二指腸穿孔發(fā)生率為0.08%～0.6%；急性膽管炎發(fā)生率為0.5%～3%[11]。死亡率為0.1%～0.3%[12]。

在LCBDE普遍開展之前，ERCP是CBDS主要的微創(chuàng)治療手段。但隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的日漸成熟，CBDS微創(chuàng)治療首選腹腔鏡途徑即LTCBDE和LCBDE+PDC，以達到保護Oddi括約肌和防止ERCP并發(fā)癥發(fā)生的目的。

一、LC+LTCBDE

LC+LTCBDE方案不僅一次性完成膽囊切除和膽總管探查，而且避免膽道切開、Oddi括約肌破壞及ERCP并發(fā)癥發(fā)生，使手術(shù)接近LC，成為膽囊結(jié)石合并CBDS的首選方案。國外由Shapiro等[13]首次報道。適應證如下:膽囊結(jié)石合并CBDS結(jié)石數(shù)目＜10枚、膽總管直徑＞4 mm、膽囊管直徑＞4 mm。禁忌證如下:膽囊管異位匯合如膽總管、膽囊管纖細閉塞。韓威等[14]報道，手術(shù)中盡量游離膽囊管至匯合部,膽囊管牽引配合 trocar，使膽道鏡順利插入膽囊管進入膽道，取盡CBDS后，夾閉或縫合膽囊管殘端。使用超細膽道鏡、球囊擴張、匯合部微切開、液電碎石術(shù)等，可提高手術(shù)成功率。

二、LC+LCBDE+T管引流

1991年，Phillip等[15]首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)獲得成功。我國胡三元等[16]于1992年8月在國內(nèi)開展該術(shù)式。LC+LCBDE+T管引流是傳統(tǒng)開腹膽囊切除膽總管探查手術(shù)的沿襲，但與開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。其適應證同開腹膽總管探查，尤其適用于膽總管直徑＞8 mm、CBDS巨大、CBDS無法術(shù)中取盡、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎癥較重的病例。留置T管的目的是引流膽道以減壓、預防膽漏，并為術(shù)后經(jīng)T管處理殘余結(jié)石提供通道。但T管留置給病人術(shù)后造成一定不便。術(shù)中留置T管應根據(jù)膽管條件盡量做到“短、粗、直”，避免給術(shù)后經(jīng)皮竇道膽道鏡取石造成困難[17]。

三、LC+LCBDE+PDC

LCBDE留置T管，不僅給病人帶來生活不便及心理壓力，而且有T管相關(guān)并發(fā)癥的風險，包括水電解質(zhì)平衡紊亂、T管脫落、膽漏以及拔除T管后導致腹膜炎、膽管狹窄等[18]。

LCBDE，膽道鏡可以直視下觀察膽道炎癥、有無狹窄，取盡結(jié)石。腹腔鏡有放大效果，使膽道縫合清楚可靠，為PDC創(chuàng)造有利條件。適應證如下:不存在需膽道引流減壓的重型膽管炎，膽總管直徑＞8 mm，術(shù)中取凈結(jié)石，膽總管通暢[19]。

四、LC+EST

包括LC先于 EST、LC后于EST及 LC+術(shù)中EST 3種情況。由于EST破壞了Oddi括約肌并有EST本身的風險，大多數(shù)病人需腹腔鏡切除膽囊。適應證如下:無法通過膽囊管及膽總管途徑探查膽總管，高齡不能耐受較長時間氣腹。LC先于EST避免了LC術(shù)中膽囊結(jié)石脫落至膽總管的可能，但存在EST失敗的風險。LC后于EST避免了EST失敗的風險，但存在LC術(shù)中膽囊結(jié)石脫落至膽總管導致再次手術(shù)的風險。LC+術(shù)中EST可一次性同時處理膽囊及CBDS，但需相關(guān)科室協(xié)調(diào)配合[20]。

五、三鏡聯(lián)合膽總管探查術(shù)

膽漏是膽總管探查一期縫合的主要并發(fā)癥。行LC+LCBDE+PDC時，發(fā)現(xiàn)膽道水腫明顯、膽道下端開口不暢，可在腹腔鏡膽總管探查取石后，通過膽道鏡工作孔將導絲通過膽總管置入十二指腸，然后十二指腸鏡通過圈套器拉出體外，再順導絲通過十二指腸鏡工作孔置入鼻膽引流管[21]。該術(shù)式保留了Oddi括約肌的完整性，消除了留置T管并發(fā)癥發(fā)生的隱患，也防止了PDC導致的膽漏。

膽囊切除術(shù)后CBDS的微創(chuàng)治療

一、經(jīng)皮竇道CBDS的微創(chuàng)治療

膽道鏡是治療術(shù)后膽道殘余結(jié)石的首選治療方式。張寶善等[22]報道1979年8月至1981年7月經(jīng)皮竇道應用纖維膽道鏡治療術(shù)后殘余結(jié)石60例，收到滿意療效。膽道鏡經(jīng)T管竇道進入膽道，其優(yōu)點是直視。其能在直視下了解膽道黏膜狀況、結(jié)石情況等，并行取石、碎石、活檢、狹窄擴張及支撐。另外膽道鏡操作方便、快捷，安全易行，無嚴重并發(fā)癥和死亡發(fā)生，可在門診或日間病房實施[17]。ERCP和(或)EST膽管取石操作相對復雜、有一定并發(fā)癥發(fā)生，費用遠比膽道鏡取石高。所以，對于膽總管殘余結(jié)石，有T管時，應首選膽道鏡治療，而不推薦ERCP。

二、膽囊切除術(shù)后原發(fā)CBDS的微創(chuàng)治療

目前尚無隨機對照研究及薈萃分析比較手術(shù)(包括開腹及腹腔鏡)與內(nèi)鏡治療在膽囊切除術(shù)后膽管取石的差異。腹腔鏡手術(shù)一度被認為是既往有上腹部手術(shù)史病人的相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)和器械的進步，既往僅行單純膽囊切除術(shù)的病人，選擇LCBDE安全可靠。如既往膽囊切除術(shù)困難，考慮到腹腔粘連嚴重，手術(shù)時間較長且易出現(xiàn)副損傷，選擇ERCP和(或)EST膽管取石[11]。

SpyGlass系統(tǒng)在CBDS中的治療

膽道鏡可進入膽道并在直視下觀察和治療，而十二指腸鏡無法進入膽道，在X線監(jiān)視下操作存在一定的局限性。經(jīng)口膽道鏡能直接觀察膽道內(nèi)病變，并在直視下完成相應的診療操作。目前有膽道子母鏡系統(tǒng)、SpyGlass直視膽道鏡系統(tǒng)和上消化道超細內(nèi)鏡系統(tǒng)。其中應用最廣泛的是SpyGlass系統(tǒng)，亦稱SpyGlass子鏡光纖直視系統(tǒng)，能在胰膽管內(nèi)引導治療器械并提供腔內(nèi)視圖。2007年，Chen等[23]首先報道SpyGlass的臨床前實驗研究，后應用于臨床并證實其可行性[24]。近年來，SpyGlass系統(tǒng)已發(fā)展到二代。其圖像更清晰，單人操作且操控性更好。對于膽總管內(nèi)巨大的結(jié)石，液電或激光碎石導絲可通過工作管道進入膽道，直視下碎石。此外，SpyGlass系統(tǒng)可部分在無輻射的方式下完成，減少對病人和工作人員的輻射。但SpyGlass系統(tǒng)也有不足之處。其進入膽道，須行EST，增加出血的風險。操作時間相對較長，沖洗膽道壓力較高，增加了膽管炎的發(fā)生。有報道ERCP聯(lián)合SpyGlass術(shù)后不良事件發(fā)生率較單獨行ERCP術(shù)明顯增高 (7%比2.9%)[25]。另外，SpyGlass因一次性設(shè)備的使用，費用明顯增多。

消化道重建術(shù)后CBDS的微創(chuàng)治療

消化道重建的術(shù)式包括畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)、全胃切除 Roux-en-Y吻合術(shù)、胃旁路減重手術(shù)(Roux-en-Y胃旁路術(shù))、胰十二指腸切除術(shù)和膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。消化道重建術(shù)后膽管結(jié)石形成的原因與腹腔迷走神經(jīng)損傷、胃空腸吻合術(shù)后導致膽汁分泌抑制、腹腔粘連導致膽汁排泄不暢及膽腸吻合口狹窄等因素有關(guān)[26-27]。再次開腹或腹腔鏡處理CBDS，由于腹腔粘連及消化道重建后解剖的改變使手術(shù)受到很大限制，因此應選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)和ERCP。不管通過哪種方式，均應仔細閱讀既往手術(shù)記錄。必要時與上次手術(shù)的醫(yī)師溝通，充分了解既往消化道重建的原因、方式、輸入襻的長度、吻合的方式等。

對于消化道重建術(shù)后CBDS病人，選擇合適的病例和恰當?shù)氖中g(shù)時機，再次行LCBDE是安全可行的。適應證如下:既往手術(shù)不超過3次，距本次手術(shù)不少于3年，既往非惡性腫瘤切除術(shù)，既往手術(shù)后無腹腔感染，無凝血障礙，耐受氣腹[28]。

消化道重建術(shù)后的ERCP在ERCP難度分級中屬于難度最高的4級，風險也較普通ERCP高，需在大的醫(yī)療中心由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后的ERCP，因側(cè)視鏡的抬鉗器可提供更好的治療效果，推薦首選側(cè)視鏡。使用標準ERCP導管或反式括約肌切開刀等可提高操作的安全性[11]。2005年，雙氣囊小腸鏡輔助ERCP首次成功應用于肝移植術(shù)后膽腸吻合口狹窄的治療[29]，隨后雙、單氣囊小腸鏡輔助ERCP越來越多地應用于Roux-en-Y吻合術(shù)后的治療。但對于Roux-en-Y吻合術(shù)后的病人，由于輸入襻較長且有Y形腸-腸吻合口，ERCP成功率不高[30]。

對于肝內(nèi)膽管擴張(直徑＞3 mm)、合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的CBDS、ERCP失敗的病人，可選擇PTCS。禁忌證為肝內(nèi)膽管無擴張、嚴重肝臟萎縮、大量腹水、凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全、嚴重肝硬化、膽管嚴重狹窄[31]。PTCS需先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)，然后經(jīng)PTCD瘺道擴張，待擴張至16 Fr及以上，通常需經(jīng)過數(shù)周后進行膽道鏡診治[17]。對于CBDS合并急性膽管炎，為行膽道引流，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)引導下膽道穿刺引流 (EUS-guided biliary drainage，EUS-BD)成為ERCP膽道引流失敗的一種選擇。EUS-BD是使用EUS先行膽管定位，選擇上消化道作為穿刺點，穿刺膽道成功后在膽道和胃腸道之間放置支架管，從而達到引流膽汁的目的[32]。

筆者認為，CBDS的微創(chuàng)治療，目前尚無金標準。選擇腹腔鏡途徑行LTCBDE和LCBDE+PDC盡可能保持、保護Oddi括約肌完整更符合微創(chuàng)的理念[20]。ERCP技術(shù)對于無法耐受腹腔鏡手術(shù)的病人仍是重要的手段。目前國內(nèi)各地區(qū)、各醫(yī)療單位之間技術(shù)水平發(fā)展不一致，應依據(jù)各醫(yī)院的政策、醫(yī)療條件、社會經(jīng)濟的情況選擇治療方案，貫徹“以人為本”的微創(chuàng)人文理念[33]。