付占威 綜述 馬君俊，鄭民華 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海 200025）

根據(jù)2018年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告，結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第3位，死亡率則居第2位[1]。我國(guó)結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率及死亡率在所有惡性腫瘤中居第5位，且呈逐年增加的趨勢(shì)[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡直腸前切除術(shù)(laparoscopic anterior resection,LAR)在直腸癌手術(shù)治療中的安全性及有效性已得到廣泛證實(shí)[3-5]。直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則在手術(shù)中的應(yīng)用，使直腸癌病人術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及死亡率均明顯下降[6]。

直腸位于人體盆腔下部，部分病例如男性、骨盆狹小、系膜肥厚、腫瘤巨大等因素造成手術(shù)空間狹小，限制術(shù)者的操作空間和視野，增加腹腔鏡下分離解剖間隙、使用直線形切割吻合器等操作的難度。直腸癌手術(shù)治療效果除受外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)及病人臨床因素的影響，也與病人的盆腔解剖特點(diǎn)密切相關(guān)[7-8]。首先，TME的完整性和切除標(biāo)本的環(huán)周切緣(circumferential resection margin,CRM)陰性是保證直腸癌根治效果的重要因素，不完全的TME會(huì)增加切除標(biāo)本CRM陽(yáng)性率，并與直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率升高明顯相關(guān)[9-10]。狹小的骨盆條件可能給腹腔鏡下系膜間隙游離、遠(yuǎn)端腸管切緣和系膜切緣的安全距離帶來(lái)困難。另外，手術(shù)操作難度的升高會(huì)增加吻合口漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11-12]。吻合口漏是直腸癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率3%～21%[12-14]。吻合口漏的發(fā)生不僅增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，降低術(shù)后生活質(zhì)量，而且可能導(dǎo)致直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率增加及長(zhǎng)期生存率降低[15-16]。既往對(duì)于直腸癌手術(shù)效果及并發(fā)癥的分析多強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作等主觀因素的影響，對(duì)于盆腔解剖等客觀因素認(rèn)識(shí)不足。為此，本文擬從盆腔解剖學(xué)角度對(duì)直腸癌手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素加以分析、總結(jié)，為臨床上進(jìn)一步提高直腸癌手術(shù)治療效果提供思路。

骨盆解剖參數(shù)的影響

一、骨盆解剖參數(shù)對(duì)直腸癌手術(shù)的影響

骨盆是由骶骨、尾骨和左右兩側(cè)髖骨包圍下形成的骨性結(jié)構(gòu)。一般認(rèn)為女性由于孕育胎兒和分娩的需要，骨盆結(jié)構(gòu)較男性更寬更淺，男性骨盆結(jié)構(gòu)相對(duì)深且窄的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)會(huì)增加直腸手術(shù)過(guò)程中的手術(shù)難度[17]。男性直腸周圍的前列腺、精囊腺等結(jié)構(gòu)也會(huì)限制直腸術(shù)中的操作空間。Veenhof等[18]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)師在直腸手術(shù)過(guò)程中對(duì)男性病人的主觀手術(shù)難度評(píng)分明顯高于女性，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，男性病人的平均手術(shù)時(shí)間(257 min)與女性病人(245 min)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Baik等[19]的研究發(fā)現(xiàn)性別是影響TME標(biāo)本質(zhì)量的相關(guān)因素，但多因素分析結(jié)果表明產(chǎn)科結(jié)合徑和棘突間徑才是影響TME標(biāo)本質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhou等[20]通過(guò)測(cè)量男性及女性病人術(shù)前CT檢查結(jié)果的骨盆參數(shù)發(fā)現(xiàn)，隨著代表骨盆寬度的參數(shù)如骨盆入口前后徑、骨盆出口前后徑、骶尾-恥骨角的減小，或代表骨盆深度的參數(shù)如恥骨聯(lián)合高度、骶尾距離、恥骨上緣到尾骨距離的增加，LAR手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。其對(duì)骨盆測(cè)量參數(shù)的分析發(fā)現(xiàn)女性骨盆結(jié)構(gòu)在骨盆入口前后徑、中骨盆前后徑、骨盆出口前后徑、棘突間徑、結(jié)節(jié)間徑、骶尾-恥骨角等反映骨盆寬度的參數(shù)上明顯大于男性，但在恥骨聯(lián)合高度、骶尾距離等反映骨盆深度的參數(shù)方面兩性之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Killeen等[21]通過(guò)術(shù)前磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)得出類似的結(jié)論:兩性之間除棘突間徑和結(jié)節(jié)間徑這兩項(xiàng)骨盆橫向指標(biāo)外，其余骨盆測(cè)量參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)更應(yīng)關(guān)注病人骨盆參數(shù)的差異而不是性別差異對(duì)直腸手術(shù)及并發(fā)癥的影響[22]。盡管不同研究發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)時(shí)間及TME完成情況的骨盆測(cè)量參數(shù)不盡相同，但其結(jié)果普遍表明骨盆的橫向參數(shù)“窄”，縱向參數(shù)“深”，會(huì)增加直腸癌手術(shù)困難程度并降低TME質(zhì)量[7,18-21]。

二、骨盆解剖參數(shù)對(duì)直腸術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響

男性是LAR術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率男性病人為4.7%，高于女性病人的3.2%[23]。Bertani等[24]計(jì)算骨盆入口前后徑、骨盆出口前后徑及骨盆出口橫徑之和，定義為骨盆指數(shù)(pelvic index，PI)。其研究發(fā)現(xiàn)PI與LAR術(shù)后吻合口漏發(fā)生率存在相關(guān)性，吻合口漏的發(fā)生率PI在290 mm以上的病人為2.63%，而PI小于278 mm的病人為5.07%，兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為骨盆結(jié)構(gòu)“深”和“窄”的特點(diǎn)會(huì)提高直腸手術(shù)的難度，降低TME手術(shù)完成質(zhì)量，并增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。但各項(xiàng)研究的骨盆參數(shù)測(cè)量方法不一，數(shù)據(jù)繁瑣，如何更好利用骨盆參數(shù)對(duì)手術(shù)困難程度進(jìn)行預(yù)測(cè)仍需進(jìn)一步研究。

直腸及周圍組織條件的影響

一、直腸及周圍組織條件對(duì)直腸癌手術(shù)的影響

隨著直腸癌綜合治療理念的普及，術(shù)前放射治療(放療)及化學(xué)治療(化療)成為進(jìn)展期直腸癌病人治療的重要內(nèi)容[25]。術(shù)前新輔助放、化療對(duì)直腸影響包括如下:①破壞腫瘤及周圍組織，引起組織水腫、滲出；②引起消化道黏膜細(xì)胞分裂能力降低，導(dǎo)致組織纖維化；③使血管內(nèi)膜纖維化，泡沫細(xì)胞堆積，平滑肌細(xì)胞減少，最終導(dǎo)致直腸周圍血供減少[26-27]。

有國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)新輔助化療的胃癌病人術(shù)中大體組織水腫、組織液滲出以及纖維化程度建立新輔助治療大體組織反應(yīng)評(píng)級(jí)(tissue response grading，TRG)體系，將新輔助治療后的組織水腫、組織液滲出和組織纖維化程度分別分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。結(jié)果提示不同的水腫、滲出及纖維化程度病人手術(shù)時(shí)間有差異，其中水腫Ⅲ級(jí)及纖維化Ⅲ級(jí)病人的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)[28]。對(duì)直腸癌的研究中，Akiyoshi等[29]也發(fā)現(xiàn)行新輔助放、化療的病人手術(shù)時(shí)間與未行新輔助治療的病人有明顯差異。但有研究表明未經(jīng)新輔助放、化療降期的T3、T4期病人，其TME質(zhì)量明顯低于經(jīng)新輔助治療后成功降期的病人。新輔助治療與手術(shù)間隔時(shí)間的目的是使直腸及周圍組織條件因更多的恢復(fù)時(shí)間而改善。目前臨床上常將新輔助放、化療與手術(shù)間隔時(shí)間定為6～8周[25]。近10年來(lái)臨床研究顯示，適當(dāng)延長(zhǎng)新輔助放、化療和手術(shù)間隔時(shí)間，盡管不會(huì)改善總生存 (overall survival，OS)和無(wú)病生存(disease-free survival，DFS)，但可提高腫瘤病理完全緩解率(pathologic complete response，pCR)，且不會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生[30]。 目前尚缺乏新輔助放、化療后手術(shù)間隔時(shí)間對(duì)手術(shù)困難程度的臨床研究，但適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)間隔時(shí)間并通過(guò)影像學(xué)檢查術(shù)前評(píng)估直腸解剖情況對(duì)于提高腫瘤pCR和手術(shù)的TME質(zhì)量有積極意義[31-32]。

直腸周圍系膜條件是影響直腸癌手術(shù)困難程度的另一重要指標(biāo)。有研究表明，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)與直腸手術(shù)時(shí)間和TME質(zhì)量密切相關(guān)[9,33]。直腸手術(shù)的操作空間除了取決于骨盆大小，也與直腸系膜肥厚程度相關(guān)。BMI高的直腸癌病人因直腸系膜肥厚，導(dǎo)致直腸與骨盆相對(duì)空間狹小，限制術(shù)者操作。Seki等[34]通過(guò)術(shù)前MRI檢查計(jì)算內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)與體表面積(body surface area，BSA)的比值(VFA/BSA)，發(fā)現(xiàn)該比值≥85 cm2/m2的人群手術(shù)時(shí)間為(209±42)min，明顯高于＜85 cm2/m2的人群(179±37)min。與BMI相比，其可更好地預(yù)測(cè)脂肪分布對(duì)直腸手術(shù)困難程度的影響。

二、直腸及周圍組織條件對(duì)直腸術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響

目前學(xué)術(shù)界對(duì)于直腸癌術(shù)前放療或化療是否會(huì)增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生存在爭(zhēng)議。但術(shù)前放、化療引起的腸壁水腫及腫瘤病灶的纖維化可能對(duì)直腸的腸壁厚度及腸腔直徑產(chǎn)生影響。臨床上應(yīng)重視這類病人的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，以選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及吻合器類型，避免放、化療對(duì)吻合口漏發(fā)生的可能影響[12,35-37]。

直腸雙吻合技術(shù)(double-stapling technique,DST)是目前LAR術(shù)中普遍使用的消化道吻合方式，其安全性和有效性已得到臨床研究的證實(shí)[38]。在使用直線切割吻合器離斷直腸時(shí)，腸壁厚度及腸腔直徑會(huì)影響吻合質(zhì)量及吻合器使用數(shù)量。直腸腸壁過(guò)厚,使吻合口的張力升高，降低吻合的可靠性。直腸腸壁厚度及腸腔直徑的增加還會(huì)增加吻合器的使用數(shù)量。肥厚的系膜與腸管及狹小的骨盆往往造成直線切割吻合困難而較難以較好的角度進(jìn)行吻合器激發(fā)，也影響吻合質(zhì)量和吻合器使用數(shù)量。Ito等[39]一項(xiàng)關(guān)于直線切割吻合器使用數(shù)量對(duì)直腸癌術(shù)后吻合口漏影響的臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中需使用3次或更多次直線切割吻合器的病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為15%，而在術(shù)中只使用1或2次直線切割吻合器的病人則為3%。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述也得到術(shù)中3次以上吻合器使用與術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)的結(jié)論[40]。

腫瘤大小、位置的影響

一、腫瘤大小、位置對(duì)直腸癌手術(shù)的影響

直腸癌腫瘤本身的解剖學(xué)特點(diǎn)也是影響直腸癌手術(shù)難度的重要因素。①腫瘤的大小與手術(shù)時(shí)間及出血量存在相關(guān)性[33]。腫瘤的體積過(guò)大限制手術(shù)操作空間，進(jìn)而增加手術(shù)時(shí)間及出血量。②腫瘤的浸潤(rùn)深度一方面對(duì)手術(shù)TME質(zhì)量產(chǎn)生影響，T3～T4期腫瘤浸潤(rùn)深度降低TME完整性，提高CRM陽(yáng)性率[9]。另一方面如前所述，因有更多可能接受新輔助放、化療而對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響[29]。③由于骨盆上寬下窄的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，腫瘤距肛門位置越低，對(duì)手術(shù)時(shí)間和出血量的影響越大。Veenhof等[18]的研究表明，高位、中位、低位直腸癌病人的平均手術(shù)時(shí)間分別為215、250和305 min，平均出血量分別為105、300和600 mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、腫瘤大小、位置對(duì)直腸術(shù)后吻合口漏發(fā)生的影響

腫瘤直徑＞5 cm是腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。腫瘤體積過(guò)大限制手術(shù)操作空間，使腹腔鏡下建立吻合的難度增加；增加周圍組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)時(shí)間及出血量增加。另外，腫瘤距肛門距離近是吻合口漏的危險(xiǎn)因素[41]。直腸低位吻合由于空間限制，使用直線切割吻合器的難度較高，常因直線切割吻合器角度受限，在橫斷直腸時(shí)不得不使用更多數(shù)量的吻合器，造成切割緣呈不規(guī)則鋸齒狀，從而增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。此外，遠(yuǎn)端直腸腸管血供較差，低位離斷直腸易使遠(yuǎn)端腸管的血供受到影響，吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。研究表明，當(dāng)吻合口距肛緣≤7 cm時(shí)吻合口漏發(fā)生率約為距肛緣7～10 cm者的3倍[42]。另有系統(tǒng)綜述指出，吻合口距離肛門邊緣≤5 cm的吻合口漏發(fā)生率為19.1%，而＞5 cm時(shí)為2.3%[43]。

根據(jù)盆腔解剖學(xué)特點(diǎn)合理選擇手術(shù)策略

不同于外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)及病人臨床因素對(duì)直腸癌手術(shù)產(chǎn)生的影響，本文分析的盆腔解剖相關(guān)因素較難通過(guò)外科醫(yī)師的技術(shù)及圍術(shù)期管理降低對(duì)手術(shù)的影響。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，MRI和CT已廣泛應(yīng)用于直腸癌術(shù)前檢查[44-45]。以上所述的各項(xiàng)盆腔解剖學(xué)指標(biāo)通過(guò)術(shù)前MRI、CT檢查不難得到，以這些指標(biāo)預(yù)測(cè)手術(shù)困難的高危人群，采取相應(yīng)措施控制術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。且可在術(shù)前預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)后，在術(shù)前和病人及家屬就針對(duì)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)充分溝通，使手術(shù)結(jié)果更大程度上獲得病人及家屬的理解。

一、TaTME術(shù)式

《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南(2017版)》提出，低位直腸癌及狹窄骨盆可作為經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME)的適應(yīng)證，可能降低這類病人術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率[46]。對(duì)于困難骨盆病人，TaTME手術(shù)方式可經(jīng)肛門處理病灶遠(yuǎn)端直腸，使外科醫(yī)師有更大的空間完成遠(yuǎn)端直腸的游離和切除，降低手術(shù)空間及視野對(duì)術(shù)者的限制，同時(shí)避免多次使用直線切割閉合器對(duì)吻合口漏發(fā)生的影響。目前一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的TaTME臨床研究發(fā)現(xiàn)，TaTME較傳統(tǒng)TME術(shù)式在中低位直腸癌治療中的近期和遠(yuǎn)期手術(shù)效果上具有可比性，而TaTME在TME完整性、CRM陽(yáng)性率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)中出血量方面具有一定優(yōu)勢(shì)[47]。但另一項(xiàng)TaTME大樣本回顧性研究顯示吻合口漏發(fā)生率為15.7%，較傳統(tǒng)術(shù)式吻合口漏發(fā)生率并未顯著降低[48]。TaTME術(shù)式理論上可降低低位及狹窄骨盆直腸癌的手術(shù)操作難度，但該術(shù)式是否降低直腸術(shù)后吻合口漏發(fā)生率這一問(wèn)題仍需多中心、大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以證明。

二、保護(hù)性腸造口

保護(hù)性腸造口是目前臨床上預(yù)防直腸術(shù)后吻合口漏的常用方法，包括末端回腸造口、結(jié)腸造口等。研究顯示，保護(hù)性造口可降低低位直腸癌吻合口漏的發(fā)生率[49]。也有學(xué)者認(rèn)為保護(hù)性腸造口并不降低吻合口漏發(fā)生率，但能降低吻合口漏并發(fā)癥分級(jí)，避免吻合口漏引起的其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[50]。但保護(hù)性腸造口存在可能發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥、病人接受程度低、需再次手術(shù)等缺點(diǎn)[51]。臨床需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

三、放置肛管

Cho等[52]研究發(fā)現(xiàn)，放置肛管顯著降低吻合口漏發(fā)生率。理論上，放置肛管減少直腸內(nèi)容物，有效降低吻合口附近腸腔壓力，從而防止吻合口漏發(fā)生。但目前放置肛管對(duì)吻合口漏的預(yù)防效果仍缺乏大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究的證實(shí)。

結(jié) 語(yǔ)

直腸癌手術(shù)因直腸解剖位置的特殊性，其手術(shù)操作受到盆腔解剖條件的限制。盡管隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，MRI、CT已可在術(shù)前詳細(xì)評(píng)估病人盆腔解剖條件，但盆腔解剖條件的評(píng)價(jià)方式不一，參數(shù)眾多，且結(jié)論仍存在爭(zhēng)議。通過(guò)人工智能、圖像識(shí)別等新技術(shù)整合各項(xiàng)參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)骨盆條件對(duì)手術(shù)難度的影響可能成為未來(lái)臨床實(shí)踐應(yīng)用的新方向。

外科醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)充分考慮到病人盆腔解剖條件可能帶來(lái)的手術(shù)難度及術(shù)后吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群合理選擇手術(shù)方式及預(yù)防措施，如采取TaTME手術(shù)方式、保護(hù)性腸造口及術(shù)后留置肛管等。外科醫(yī)師應(yīng)重視盆腔解剖結(jié)構(gòu)對(duì)直腸癌手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響，以提高直腸癌手術(shù)安全性及療效。