張 薇，程星星，盧 麗

隨著二孩政策在我國的全面放開，使得高齡產(chǎn)婦、兇險性前置胎盤、妊娠并胎盤植入等發(fā)生率逐漸升高，繼而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重威脅母嬰安全[1]。引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血原因包括子宮收縮不良、胎盤前置、胎盤和胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血較兇猛、量大，短時間內(nèi)可達(dá)休克水平，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等，嚴(yán)重危及母嬰安全，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，全球每年約有10萬孕產(chǎn)婦因術(shù)中大出血死亡，占孕產(chǎn)婦總死亡人數(shù)的27.1%[3]，故需及時對產(chǎn)婦輸血以維持生命體征平穩(wěn)和保證胎兒生命安全。輸血方式包括同種異體輸血及自體血輸注。既往臨床多采用異體輸血，但因輸血反應(yīng)等可致同種免疫、相關(guān)疾病傳播等情況[4]。回收式自體輸血(ICS)是指在手術(shù)期間利用血液回收裝置收集術(shù)野或創(chuàng)傷區(qū)無污染血液，經(jīng)低負(fù)壓吸引器吸引并與抗凝血劑混合，再通過過濾器到達(dá)貯血器，離心過濾分離紅細(xì)胞與抗凝全血，紅細(xì)胞再經(jīng)生理鹽水沖洗后注入儲血袋，隨后回輸給患者，以滿足患者自身手術(shù)用血的需要。研究表明，ICS相較于異體輸血不僅簡便快速、經(jīng)濟(jì)合理和安全有效，還無須關(guān)注輸血者血型，輸血免疫排斥反應(yīng)也極少，有效避免取血、配血延誤搶救時機(jī)及血源不足等情況，進(jìn)而提高了剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦的搶救成功率[5-6]?；诖?，本研究進(jìn)一步觀察ICS對剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦血流動力學(xué)、凝血功能及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1資料與分組 選取2020年2月—2021年4月于本院行ICS的剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦42例作為觀察組，另將同期采用異體輸血的剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦40例作為對照組。82例年齡22～38(27.25±4.12)歲；孕周37～41(36.62±1.69)周；孕次：2次75例(91.46%)，3次及以上7例(8.54%)；體質(zhì)量57～86(71.63±9.15)kg；病因：胎盤早剝37例(45.12%)，兇險性前置胎盤36例(43.90%)，胎盤植入9例(10.98%)。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本文經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦基線資料比較

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～38歲，單胎產(chǎn)婦；②無高血壓病、心臟病等合并癥者；③精神正常；④行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦，有2次及以上剖宮產(chǎn)史者；⑤因前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等子宮疾病致剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血者，且具有ICS適應(yīng)證者，治療依從性好；⑥剖宮產(chǎn)術(shù)中失血>1000 ml或失血>全身血容量的20%；⑦產(chǎn)婦及家屬簽署本研究知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>38歲產(chǎn)婦；②雙胎妊娠產(chǎn)婦；③Rh陰性血產(chǎn)婦；④術(shù)前伴高血壓病、心血管疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、膿毒癥、嚴(yán)重感染產(chǎn)婦；⑤合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥術(shù)前血紅蛋白<10 g/dl者；⑦有ICS治療禁忌證者；⑧臨床資料缺失者。

1.3ICS適應(yīng)證及禁忌證[7]適應(yīng)證：預(yù)計剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量>1000 ml或失血>全身血容量的20%和存在兇險性前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩次數(shù)≥3次等出血風(fēng)險產(chǎn)婦。禁忌證：懷疑自體回收血液被污染，妊娠合并全身感染、鐮狀細(xì)胞貧血產(chǎn)婦。

1.4輸血方法

1.4.1觀察組：觀察組采用ICS。使用CSE-E-XX型自體血液回收機(jī)(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)回收血液并儲存于一次性儲血袋中，肝素鈉(北京博康健基因科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022507)2.5萬U與生理鹽水500 ml配成抗凝液備用。ICS時，連接電源，打開負(fù)壓吸引器，負(fù)壓調(diào)控在-150～-200 mmHg，回收過程中據(jù)出血量調(diào)節(jié)抗凝液滴速，抗凝液與出血量比例為1∶5。儲血罐中血量為600～900 ml時開始過濾、離心，血漿與紅細(xì)胞完全分離后用生理鹽水清洗，濾除白細(xì)胞后回輸紅細(xì)胞。輸血過程中需密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和出血情況，如有異常立即處理。若ICS后仍有出血，且回輸血容量不足以維持血紅蛋白>80 g/L或生命體征異常，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師確定是否需異體輸血，本組均未發(fā)生上述情況，未采用異體輸血。

1.4.2對照組：對照組采用異體輸血，據(jù)產(chǎn)婦出血量、血型、出血速度，輸異體血1～5 U。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1血流動力學(xué)指標(biāo)：2組產(chǎn)婦于輸血前及輸血后1 h采用BG-500血?dú)夥治鰞x(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)檢測2組血氧飽和度(SpO2)及心率(HR)水平。

1.5.2凝血功能指標(biāo)：2組產(chǎn)婦于輸血前及輸血后12 h采用acl-top-300cts型凝血分析儀(美國沃芬醫(yī)療器械有限公司)測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)水平。

1.5.3肝功能指標(biāo)：2組產(chǎn)婦于輸血前及輸血后12 h采集靜脈血3 ml，應(yīng)用BK-200全自動生化分析儀(濟(jì)南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司)檢測天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.5.4輸血反應(yīng)：觀察比較2組皮疹、發(fā)熱、低血壓及彌散性血管內(nèi)凝血等輸血反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5.5新生兒情況：觀察2組新生兒窒息率及5 min Apgar評分。新生兒Apgar評分量表包括肌張力、脈搏、皺眉、動作、膚色及呼吸等維度，分值0～10分，得分越高表示新生兒身體狀況越好；其中Apgar評分8～10分為無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。窒息率=窒息新生兒例數(shù)/分娩新生兒總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1血流動力學(xué)指標(biāo)比較 2組輸血前SpO2、HR比較無差異(P>0.05)。輸血后2組SpO2升高、HR降低，且觀察組SpO2及HR均高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2凝血功能指標(biāo)比較 2組輸血前PT、FIB、APTT及TT比較無差異(P>0.05)。輸血后2組PT、APTT及TT縮短，F(xiàn)IB升高，且觀察組變化幅度均優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血前后凝血功能指標(biāo)比較

2.3肝功能指標(biāo)比較 2組輸血前、輸血后組間及輸血前后組內(nèi)AST、ALT、ALP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血前后肝功能指標(biāo)比較

2.4輸血反應(yīng)比較 觀察組輸血反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。2組均未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重輸血反應(yīng)。

表5 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血反應(yīng)比較[例(%)]

2.5新生兒情況比較 2組新生兒均順利娩出。觀察組新生兒窒息率低于對照組，新生兒5 min Apgar評分高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血后新生兒情況比較

3 討論

近年，我國剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率一直居高不下，有數(shù)據(jù)顯示為15%～54%[8]，隨我國2016年二孩政策全面放開，高危產(chǎn)婦數(shù)量逐年增多，因此導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)大出血率也逐年升高[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是指產(chǎn)婦分娩時在短時間內(nèi)大量出血，是剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血多與子宮收縮力不足、胎盤滯留、凝血功能障礙、胎盤前置、胎盤植入、胎盤早剝等因素有關(guān)[10]。產(chǎn)婦一旦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，會導(dǎo)致失血性休克，直接危及母嬰生命安全，據(jù)報道英國每百萬孕婦中就有8.5例死于剖宮產(chǎn)大出血[11]，故及時輸血搶救十分必要。

既往挽救剖宮產(chǎn)大出血產(chǎn)婦的首要方法為異體輸血，但其具有輸血相關(guān)傳染疾病、排斥反應(yīng)、費(fèi)用昂貴、血源緊張、輸血反應(yīng)多等諸多不利因素，后來逐漸被ICS所取代[12]。但I(xiàn)CS應(yīng)用之初，因血液回收處理措施不嚴(yán)謹(jǐn)，羊水及胎兒血常被混合輸入產(chǎn)婦體內(nèi)，極易引起羊水栓塞和各種排斥反應(yīng)，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全，但上述問題現(xiàn)已完全攻克，可放心應(yīng)用。ICS是將患者自身出血經(jīng)特殊回收裝置收集起來，再行抗凝、多層過濾、分離、洗滌等處理，最終將純凈濃縮紅細(xì)胞懸液回輸患者體內(nèi)的一種輸血治療方式，具有操作簡單、快速、輸血反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[13]。ICS對輸血者無特殊要求，無異體輸血血型匹配、血液相容性等問題，并可避免浪費(fèi)血資源，防止輸血相關(guān)傳染疾病和免疫性輸血反應(yīng)發(fā)生，同時還能緩解免疫功能抑制，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[14]。故此本研究對剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦采用ICS，觀察其對血流動力學(xué)、凝血功能及安全性的影響。

本研究結(jié)果顯示，輸血后2組SpO2升高、HR降低，且觀察組SpO2及HR均高于對照組。提示ICS能有效穩(wěn)定剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué)，原因可能在于術(shù)中ICS可通過及時回收產(chǎn)婦失血，并快速將紅細(xì)胞回輸至產(chǎn)婦體內(nèi)，從而維持血循環(huán)穩(wěn)定[15]。干預(yù)機(jī)體凝血功能障礙對控制剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦出血十分重要。APTT可反映機(jī)體內(nèi)源性凝血有無異常及凝血因子Ⅳ、Ⅷ、Ⅵ、Ⅻ水平。PT時間延長常見于先天性或獲得性凝血因子缺乏，可反映凝血因子Ⅹ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅱ水平，可用于剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血治療的預(yù)后評估。FIB是一種由肝臟合成的糖蛋白化合物，在凝血過程中起重要作用。當(dāng)患者凝血功能下降時，其凝血指標(biāo)TT、APTT、PT均明顯延長，F(xiàn)IB明顯降低，進(jìn)而加重出血。本研究顯示，輸血后2組PT、APTT及TT縮短，F(xiàn)IB升高，且觀察組變化幅度均優(yōu)于對照組，提示ICS更有利于剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定。

有文獻(xiàn)報道異體輸血后患者因血液病毒本身對肝細(xì)胞的殺傷作用、宿主免疫因素、超敏反應(yīng)及病毒誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等因素對肝細(xì)胞造成損傷；而ICS血液來源于自身，可有效避免外來病毒感染和自身免疫反應(yīng)，對肝臟有一定保護(hù)作用[16]。本研究結(jié)果顯示，2組輸血前后組內(nèi)AST、ALT、ALP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因與本研究選取病例數(shù)較少、觀察時間短及對照組處置得當(dāng)無異體輸血感染發(fā)生有關(guān)。采用ICS可減少甚至避免由于異體輸血而造成輸血反應(yīng)的發(fā)生，有效防止血源性疾病的傳播，且可減少血液污染[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸血反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，且未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重輸血反應(yīng)，筆者認(rèn)為得出此結(jié)果的原因與ICS可避免血源性疾病的傳染有極大關(guān)系。本研究還觀察了新生兒狀況，2組新生兒均順利娩出，觀察組新生兒窒息率低于對照組，新生兒5 min Apgar評分高于對照組，提示ICS能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，分析原因可能與ICS血液來源更加安全有關(guān)。

筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)ICS注意事項(xiàng)如下：①所需用品均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作原則；②負(fù)壓吸引時，為避免過大負(fù)壓損傷血紅細(xì)胞，-150～-200 mmHg為適宜的負(fù)壓調(diào)整范圍(本文即是如此)，并保持吸引頭在血液-空氣界面以下；③在吸引術(shù)中失血時應(yīng)注意充分抗凝，尤其應(yīng)注意抗凝劑滴速，應(yīng)寧快勿慢，同時采用大容量洗滌液洗滌回收血液；④應(yīng)據(jù)輸血個體情況選擇回輸血液時機(jī)，為避免破壞血紅細(xì)胞，回輸時應(yīng)僅靠血液重力回輸，禁止加壓回輸[18]。

綜上，與異體輸血相比，ICS能更好維持剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，促使機(jī)體凝血功能恢復(fù)，對肝功能無損傷，安全性高，且能降低產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。