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        剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦應(yīng)用回收式自體輸血對血流動力學(xué)、凝血功能及安全性的影響

        2022-11-28 07:48:00程星星
        臨床誤診誤治 2022年9期
        關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)新生兒

        張 薇,程星星,盧 麗

        隨著二孩政策在我國的全面放開,使得高齡產(chǎn)婦、兇險性前置胎盤、妊娠并胎盤植入等發(fā)生率逐漸升高,繼而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血發(fā)生率明顯升高,嚴(yán)重威脅母嬰安全[1]。引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血原因包括子宮收縮不良、胎盤前置、胎盤和胎膜殘留、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血較兇猛、量大,短時間內(nèi)可達(dá)休克水平,甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭等,嚴(yán)重危及母嬰安全,是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,全球每年約有10萬孕產(chǎn)婦因術(shù)中大出血死亡,占孕產(chǎn)婦總死亡人數(shù)的27.1%[3],故需及時對產(chǎn)婦輸血以維持生命體征平穩(wěn)和保證胎兒生命安全。輸血方式包括同種異體輸血及自體血輸注。既往臨床多采用異體輸血,但因輸血反應(yīng)等可致同種免疫、相關(guān)疾病傳播等情況[4]。回收式自體輸血(ICS)是指在手術(shù)期間利用血液回收裝置收集術(shù)野或創(chuàng)傷區(qū)無污染血液,經(jīng)低負(fù)壓吸引器吸引并與抗凝血劑混合,再通過過濾器到達(dá)貯血器,離心過濾分離紅細(xì)胞與抗凝全血,紅細(xì)胞再經(jīng)生理鹽水沖洗后注入儲血袋,隨后回輸給患者,以滿足患者自身手術(shù)用血的需要。研究表明,ICS相較于異體輸血不僅簡便快速、經(jīng)濟(jì)合理和安全有效,還無須關(guān)注輸血者血型,輸血免疫排斥反應(yīng)也極少,有效避免取血、配血延誤搶救時機(jī)及血源不足等情況,進(jìn)而提高了剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦的搶救成功率[5-6]?;诖?,本研究進(jìn)一步觀察ICS對剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦血流動力學(xué)、凝血功能及安全性的影響。

        1 資料與方法

        1.1資料與分組 選取2020年2月—2021年4月于本院行ICS的剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦42例作為觀察組,另將同期采用異體輸血的剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦40例作為對照組。82例年齡22~38(27.25±4.12)歲;孕周37~41(36.62±1.69)周;孕次:2次75例(91.46%),3次及以上7例(8.54%);體質(zhì)量57~86(71.63±9.15)kg;病因:胎盤早剝37例(45.12%),兇險性前置胎盤36例(43.90%),胎盤植入9例(10.98%)。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本文經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

        表1 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦基線資料比較

        1.2選取標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡22~38歲,單胎產(chǎn)婦;②無高血壓病、心臟病等合并癥者;③精神正常;④行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦,有2次及以上剖宮產(chǎn)史者;⑤因前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等子宮疾病致剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血者,且具有ICS適應(yīng)證者,治療依從性好;⑥剖宮產(chǎn)術(shù)中失血>1000 ml或失血>全身血容量的20%;⑦產(chǎn)婦及家屬簽署本研究知情同意書。

        1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡>38歲產(chǎn)婦;②雙胎妊娠產(chǎn)婦;③Rh陰性血產(chǎn)婦;④術(shù)前伴高血壓病、心血管疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、膿毒癥、嚴(yán)重感染產(chǎn)婦;⑤合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾病者;⑥術(shù)前血紅蛋白<10 g/dl者;⑦有ICS治療禁忌證者;⑧臨床資料缺失者。

        1.3ICS適應(yīng)證及禁忌證[7]適應(yīng)證:預(yù)計剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量>1000 ml或失血>全身血容量的20%和存在兇險性前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩次數(shù)≥3次等出血風(fēng)險產(chǎn)婦。禁忌證:懷疑自體回收血液被污染,妊娠合并全身感染、鐮狀細(xì)胞貧血產(chǎn)婦。

        1.4輸血方法

        1.4.1觀察組:觀察組采用ICS。使用CSE-E-XX型自體血液回收機(jī)(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)回收血液并儲存于一次性儲血袋中,肝素鈉(北京博康健基因科技有限公司,國藥準(zhǔn)字H11022507)2.5萬U與生理鹽水500 ml配成抗凝液備用。ICS時,連接電源,打開負(fù)壓吸引器,負(fù)壓調(diào)控在-150~-200 mmHg,回收過程中據(jù)出血量調(diào)節(jié)抗凝液滴速,抗凝液與出血量比例為1∶5。儲血罐中血量為600~900 ml時開始過濾、離心,血漿與紅細(xì)胞完全分離后用生理鹽水清洗,濾除白細(xì)胞后回輸紅細(xì)胞。輸血過程中需密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和出血情況,如有異常立即處理。若ICS后仍有出血,且回輸血容量不足以維持血紅蛋白>80 g/L或生命體征異常,應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師確定是否需異體輸血,本組均未發(fā)生上述情況,未采用異體輸血。

        1.4.2對照組:對照組采用異體輸血,據(jù)產(chǎn)婦出血量、血型、出血速度,輸異體血1~5 U。

        1.5觀察指標(biāo)

        1.5.1血流動力學(xué)指標(biāo):2組產(chǎn)婦于輸血前及輸血后1 h采用BG-500血?dú)夥治鰞x(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司)檢測2組血氧飽和度(SpO2)及心率(HR)水平。

        1.5.2凝血功能指標(biāo):2組產(chǎn)婦于輸血前及輸血后12 h采用acl-top-300cts型凝血分析儀(美國沃芬醫(yī)療器械有限公司)測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)水平。

        1.5.3肝功能指標(biāo):2組產(chǎn)婦于輸血前及輸血后12 h采集靜脈血3 ml,應(yīng)用BK-200全自動生化分析儀(濟(jì)南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司)檢測天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

        1.5.4輸血反應(yīng):觀察比較2組皮疹、發(fā)熱、低血壓及彌散性血管內(nèi)凝血等輸血反應(yīng)發(fā)生情況。

        1.5.5新生兒情況:觀察2組新生兒窒息率及5 min Apgar評分。新生兒Apgar評分量表包括肌張力、脈搏、皺眉、動作、膚色及呼吸等維度,分值0~10分,得分越高表示新生兒身體狀況越好;其中Apgar評分8~10分為無窒息,4~7分為輕度窒息,0~3分為重度窒息。窒息率=窒息新生兒例數(shù)/分娩新生兒總例數(shù)×100%。

        2 結(jié)果

        2.1血流動力學(xué)指標(biāo)比較 2組輸血前SpO2、HR比較無差異(P>0.05)。輸血后2組SpO2升高、HR降低,且觀察組SpO2及HR均高于對照組(P<0.01)。見表2。

        表2 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

        2.2凝血功能指標(biāo)比較 2組輸血前PT、FIB、APTT及TT比較無差異(P>0.05)。輸血后2組PT、APTT及TT縮短,F(xiàn)IB升高,且觀察組變化幅度均優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表3。

        表3 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血前后凝血功能指標(biāo)比較

        2.3肝功能指標(biāo)比較 2組輸血前、輸血后組間及輸血前后組內(nèi)AST、ALT、ALP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

        表4 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血前后肝功能指標(biāo)比較

        2.4輸血反應(yīng)比較 觀察組輸血反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。2組均未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重輸血反應(yīng)。

        表5 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血反應(yīng)比較[例(%)]

        2.5新生兒情況比較 2組新生兒均順利娩出。觀察組新生兒窒息率低于對照組,新生兒5 min Apgar評分高于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表6。

        表6 2組剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血后新生兒情況比較

        3 討論

        近年,我國剖宮產(chǎn)術(shù)分娩率一直居高不下,有數(shù)據(jù)顯示為15%~54%[8],隨我國2016年二孩政策全面放開,高危產(chǎn)婦數(shù)量逐年增多,因此導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)大出血率也逐年升高[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是指產(chǎn)婦分娩時在短時間內(nèi)大量出血,是剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血多與子宮收縮力不足、胎盤滯留、凝血功能障礙、胎盤前置、胎盤植入、胎盤早剝等因素有關(guān)[10]。產(chǎn)婦一旦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血,會導(dǎo)致失血性休克,直接危及母嬰生命安全,據(jù)報道英國每百萬孕婦中就有8.5例死于剖宮產(chǎn)大出血[11],故及時輸血搶救十分必要。

        既往挽救剖宮產(chǎn)大出血產(chǎn)婦的首要方法為異體輸血,但其具有輸血相關(guān)傳染疾病、排斥反應(yīng)、費(fèi)用昂貴、血源緊張、輸血反應(yīng)多等諸多不利因素,后來逐漸被ICS所取代[12]。但I(xiàn)CS應(yīng)用之初,因血液回收處理措施不嚴(yán)謹(jǐn),羊水及胎兒血常被混合輸入產(chǎn)婦體內(nèi),極易引起羊水栓塞和各種排斥反應(yīng),嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全,但上述問題現(xiàn)已完全攻克,可放心應(yīng)用。ICS是將患者自身出血經(jīng)特殊回收裝置收集起來,再行抗凝、多層過濾、分離、洗滌等處理,最終將純凈濃縮紅細(xì)胞懸液回輸患者體內(nèi)的一種輸血治療方式,具有操作簡單、快速、輸血反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[13]。ICS對輸血者無特殊要求,無異體輸血血型匹配、血液相容性等問題,并可避免浪費(fèi)血資源,防止輸血相關(guān)傳染疾病和免疫性輸血反應(yīng)發(fā)生,同時還能緩解免疫功能抑制,促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[14]。故此本研究對剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦采用ICS,觀察其對血流動力學(xué)、凝血功能及安全性的影響。

        本研究結(jié)果顯示,輸血后2組SpO2升高、HR降低,且觀察組SpO2及HR均高于對照組。提示ICS能有效穩(wěn)定剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦術(shù)中血流動力學(xué),原因可能在于術(shù)中ICS可通過及時回收產(chǎn)婦失血,并快速將紅細(xì)胞回輸至產(chǎn)婦體內(nèi),從而維持血循環(huán)穩(wěn)定[15]。干預(yù)機(jī)體凝血功能障礙對控制剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦出血十分重要。APTT可反映機(jī)體內(nèi)源性凝血有無異常及凝血因子Ⅳ、Ⅷ、Ⅵ、Ⅻ水平。PT時間延長常見于先天性或獲得性凝血因子缺乏,可反映凝血因子Ⅹ、Ⅻ、Ⅴ、Ⅱ水平,可用于剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦輸血治療的預(yù)后評估。FIB是一種由肝臟合成的糖蛋白化合物,在凝血過程中起重要作用。當(dāng)患者凝血功能下降時,其凝血指標(biāo)TT、APTT、PT均明顯延長,F(xiàn)IB明顯降低,進(jìn)而加重出血。本研究顯示,輸血后2組PT、APTT及TT縮短,F(xiàn)IB升高,且觀察組變化幅度均優(yōu)于對照組,提示ICS更有利于剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定。

        有文獻(xiàn)報道異體輸血后患者因血液病毒本身對肝細(xì)胞的殺傷作用、宿主免疫因素、超敏反應(yīng)及病毒誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等因素對肝細(xì)胞造成損傷;而ICS血液來源于自身,可有效避免外來病毒感染和自身免疫反應(yīng),對肝臟有一定保護(hù)作用[16]。本研究結(jié)果顯示,2組輸血前后組內(nèi)AST、ALT、ALP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,分析原因與本研究選取病例數(shù)較少、觀察時間短及對照組處置得當(dāng)無異體輸血感染發(fā)生有關(guān)。采用ICS可減少甚至避免由于異體輸血而造成輸血反應(yīng)的發(fā)生,有效防止血源性疾病的傳播,且可減少血液污染[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組輸血反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,且未發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重輸血反應(yīng),筆者認(rèn)為得出此結(jié)果的原因與ICS可避免血源性疾病的傳染有極大關(guān)系。本研究還觀察了新生兒狀況,2組新生兒均順利娩出,觀察組新生兒窒息率低于對照組,新生兒5 min Apgar評分高于對照組,提示ICS能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率,分析原因可能與ICS血液來源更加安全有關(guān)。

        筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)總結(jié)ICS注意事項(xiàng)如下:①所需用品均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作原則;②負(fù)壓吸引時,為避免過大負(fù)壓損傷血紅細(xì)胞,-150~-200 mmHg為適宜的負(fù)壓調(diào)整范圍(本文即是如此),并保持吸引頭在血液-空氣界面以下;③在吸引術(shù)中失血時應(yīng)注意充分抗凝,尤其應(yīng)注意抗凝劑滴速,應(yīng)寧快勿慢,同時采用大容量洗滌液洗滌回收血液;④應(yīng)據(jù)輸血個體情況選擇回輸血液時機(jī),為避免破壞血紅細(xì)胞,回輸時應(yīng)僅靠血液重力回輸,禁止加壓回輸[18]。

        綜上,與異體輸血相比,ICS能更好維持剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定,促使機(jī)體凝血功能恢復(fù),對肝功能無損傷,安全性高,且能降低產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

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