李德輝，郭東亮

高血壓腦出血是臨床常見且多發(fā)的腦血管疾病，是因急性顱內(nèi)出血和血腫占位引起顱內(nèi)高壓和神經(jīng)功能損傷的一種疾病，具有較高的致殘率及致死率，占全部腦卒中的20%～30%，年發(fā)病率為2/10萬(wàn)，病死率為43%～51%[1]，嚴(yán)重危害患者身體健康，也給社會(huì)和患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。本病發(fā)病較急、出血量大，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦組織壓迫和神經(jīng)功能損傷，內(nèi)科保守治療效果常不佳，故臨床多采用早期微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，以解除血腫對(duì)局部腦組織壓迫、改善患者預(yù)后[2]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)通過(guò)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針沖洗、液化顱內(nèi)血腫病灶，能有效解除顱內(nèi)血腫壓迫，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)設(shè)備要求低、適應(yīng)證寬、效果可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。但在治療過(guò)程中因腦組織受壓等物理因素及超氧陰離子等化學(xué)因素作用，使得腦神經(jīng)功能損傷仍在繼續(xù)，因而術(shù)后應(yīng)聯(lián)合其他治療措施，以減少持續(xù)性腦神經(jīng)功能損傷[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療有助于降低高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者局部腦組織代謝率、減少有害物質(zhì)生成，進(jìn)而改善腦神經(jīng)功能[5]。還有研究顯示，亞低溫治療在減輕患者腦水腫和自由基產(chǎn)生的同時(shí)，還能減少局部腦組織代謝和耗氧量，減輕腦損傷程度，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)，并通過(guò)減少Ca2+內(nèi)流、超氧陰離子生成，減少腦組織乳酸等代謝廢物堆積，起到明顯腦保護(hù)作用[6]。故本研究將微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、亞低溫治療應(yīng)用于高血壓腦出血的治療中，旨在探討聯(lián)合治療對(duì)高血壓腦出血的效果及對(duì)血管活性因子、日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查確診；②有明確高血壓病史，因突發(fā)意識(shí)障礙急診入院；③年齡45～76歲，性別不限；④出血量≥30 ml且首次發(fā)?。虎蒿B內(nèi)單部位出血；⑥具有微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和亞低溫治療指征；⑦臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①患惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、全身或顱內(nèi)感染、嚴(yán)重心血管疾病者；②顱腦外傷后、應(yīng)用抗凝劑、卒中后、溶栓后、血管畸形所致腦出血者；③有微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)禁忌證者，亞低溫治療禁忌證(全身衰竭、體溫過(guò)低及并發(fā)低血壓或嚴(yán)重心腎功能不全)者；④腦疝形成致腦干功能衰竭者；⑤有卒中史并遺留肢體功能障礙者；⑥臨床資料欠缺者。

1.2患者與分組 選取我院2020年3月—2021年10月收治的高血壓腦出血86例，其中男52例(60.47%)，女34例(39.53%)；年齡45～76(62.17±4.22)歲；體質(zhì)量46～81(62.86±5.41)kg；發(fā)病至就診時(shí)間1～5(2.15±0.43)h；出血量32～61(40.28±4.15)ml；出血部位：基底核區(qū)出血42例(48.84%)，腦葉出血25例(29.07%)，硬腦膜下出血19例(22.09%)；高血壓病史3～17(8.27±2.36)年；入院神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(CSS)23～32(27.93±3.08)分。86例據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組各43例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3治療方法 2組均在脫水降顱壓、調(diào)整血壓和預(yù)防并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)平衡等治療基礎(chǔ)上行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；在此基礎(chǔ)上，觀察組于術(shù)后2 h行亞低溫治療。治療期間囑2組嚴(yán)格戒煙禁酒，清淡飲食，保持生活作息規(guī)律。

1.3.1微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：CT腦內(nèi)血腫定位，同時(shí)確定血腫最大CT層面距離，據(jù)血腫距離顱體表面距離劃出OM平行層面線，同時(shí)測(cè)量額部頭皮與血腫中心間距離，后以顱體表面劃出線與層面線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，利多卡因局部麻醉，常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，采用適宜長(zhǎng)度YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針(北京萬(wàn)特?？萍加邢挢?zé)任公司)穿刺，穿刺針于顱骨垂直進(jìn)針穿過(guò)顱骨硬腦膜，換鈍頭塑料針芯，緩慢推入血腫腔，拔出塑料針芯經(jīng)側(cè)孔引流管抽吸液態(tài)血腫液，吸凈后插入血腫粉碎器粉碎血腫，應(yīng)用混合沖洗液(肝素鈉與生理鹽水)5 ml用適當(dāng)力度沖洗血腫，并全部排凈沖洗液。后注入血腫液化劑(尿激酶2～4萬(wàn)U與生理鹽水)，拔出血腫粉碎器。術(shù)畢，無(wú)菌敷料包扎，接引流管3～4 h后持續(xù)開放引流，每日2次。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，據(jù)結(jié)果每日重復(fù)沖洗引流，血腫清除80%以上即可拔管。

1.3.2亞低溫治療：微創(chuàng)術(shù)后患者用水循環(huán)式降溫毯(江蘇勵(lì)宏醫(yī)療科技有限公司)降溫，水溫10～15 ℃，使肛溫維持在33～35 ℃。降溫前20～30 min據(jù)患者實(shí)際情況應(yīng)用冬眠肌松合劑(異丙嗪25 mg+氯丙嗪25 mg)。亞低溫治療時(shí)間3～5 d。待患者情況穩(wěn)定后自然復(fù)溫，每4小時(shí)復(fù)溫1 ℃，12 h后使體溫恢復(fù)至37 ℃左右。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo)：比較2組術(shù)后引流量及住院時(shí)間。

1.4.2臨床療效：治療后4周評(píng)定療效?；救篊SS評(píng)分減少91%～100%，患者意識(shí)清楚，患側(cè)肢體肌力接近正常；顯著進(jìn)步：CSS評(píng)分減少46%～90%，患者體征顯著改善，患側(cè)肢體肌力提高Ⅱ級(jí)以上；進(jìn)步：CSS評(píng)分減少18%～45%，患者體征一定程度改善，患側(cè)肢體肌力提高Ⅰ級(jí)；無(wú)變化：CSS評(píng)分無(wú)減少或增加<17%，患者體征、患側(cè)肢體肌力無(wú)明顯變化：惡化:CSS評(píng)分增加18%以上或死亡[8]。以基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步計(jì)算總有效率。

1.4.3CSS評(píng)分：治療前及治療后4周采用CSS評(píng)價(jià)2組神經(jīng)功能缺損程度，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[9]。

1.4.4血管活性因子：治療前及治療后4周采集2組空腹靜脈血4 ml，2000 r/min離心10 min(離心半徑2.5 cm)取血清，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清內(nèi)皮素(ET)、血管升壓素(AVP)水平。試劑盒購(gòu)自北京同立海源生物科技有限公司。

1.4.5日常生活活動(dòng)能力：治療前及治療4周后用Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)評(píng)價(jià)2組日常生活活動(dòng)能力，總分100分，分值越高表示日常生活活動(dòng)能力越好[10]。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較 2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組高血壓腦出血患者基線資料比較

2.2手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組高血壓腦出血患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3臨床療效比較 觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組高血壓腦出血患者臨床療效比較[例(%)]

2.4CSS評(píng)分比較 2組治療前CSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后CSS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組高血壓腦出血患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較分)

2.5血管活性因子比較 2組治療前ET、AVP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后ET、AVP均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組高血壓腦出血患者治療前后血管活性因子水平比較

2.6日常生活活動(dòng)能力比較 2組治療前BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后BI評(píng)分均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)。見表6。

表6 2組高血壓腦出血患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分比較分)

3 討論

高血壓腦出血是因血壓長(zhǎng)期劇烈波動(dòng)，造成腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死形成顱內(nèi)微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟升時(shí)破裂出血，約50%患者病灶位于基底核區(qū)[11]，本組患者基底核區(qū)出血42例，占48.84%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。高血壓腦出血具有很高的發(fā)病率、致殘率及病死率，腦組織受壓、水腫、壞死、顱內(nèi)高壓、腦疝是出血急性期威脅患者生命的根本原因。腦出血早期占位效應(yīng)可致腦組織機(jī)械性壓迫造成血腫周邊腦組織缺血，使腦組織和腦室移位、變形；后血腫凝結(jié)及液化分解過(guò)程中，病灶及周圍組織生成大量Fe、血紅素等細(xì)胞毒性物質(zhì)致繼發(fā)性腦損傷；血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)腦組織不可逆性損傷越嚴(yán)重，嚴(yán)重者可因腦疝死亡[12]。故盡快清除血腫、降低顱壓、減輕腦水腫和毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞損傷及加強(qiáng)保護(hù)血腫周圍腦組織，是挽救患者生命、恢復(fù)神經(jīng)功能的關(guān)鍵。

目前臨床治療高血壓腦出血主要方法包括內(nèi)科保守治療和手術(shù)治療，內(nèi)科保守治療僅對(duì)血腫量較小患者有效，對(duì)血腫量較多者效果多不理想；手術(shù)治療目的在于清除血腫、降低顱壓、改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是將一次性顱內(nèi)穿刺針經(jīng)工作通道，送至顱內(nèi)出血部位并抽吸、沖洗，后置入粉碎器利用生化酶技術(shù)液化顱內(nèi)半固態(tài)和固態(tài)血腫后再抽吸，可起到徹底清除血腫、迅速緩解血腫對(duì)腦組織及神經(jīng)壓迫的作用。有研究指出，高血壓腦出血患者實(shí)施微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，可有效減輕血腫占位效應(yīng)，降低顱壓，恢復(fù)腦組織血供，減輕凝血酶瀑布反應(yīng)和血紅蛋白分解產(chǎn)物的延遲作用，減少血腫分解產(chǎn)物的毒性作用及繼發(fā)性損傷，有效保護(hù)腦神經(jīng)功能；還可避免大面積剝離顱骨和不必要的腦組織損傷，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、適應(yīng)證寬、效果可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且因穿刺針外徑較小，使得術(shù)后感染率降低[13]。

但在治療過(guò)程中因腦組織受壓等物理因素及超氧陰離子等化學(xué)因素作用，使得腦神經(jīng)功能損傷仍在繼續(xù)，因而術(shù)后應(yīng)聯(lián)合其他治療措施，以減少持續(xù)性腦神經(jīng)功能損傷。大腦局部血供豐富、代謝旺盛，使得腦組織局部溫度略高于體溫。亞低溫治療是一種經(jīng)降低體溫來(lái)減少機(jī)體代謝的物理療法，可抑制急性腦血管病引發(fā)的細(xì)胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫，意義在于減少腦缺血區(qū)組織代謝和耗氧量，利于腦細(xì)胞功能恢復(fù)及減輕局部水腫[14]；其還可減少Ca2+內(nèi)流、超氧陰離子和自由基生成，阻斷Ca2+毒性作用，進(jìn)而控制腦神經(jīng)細(xì)胞損傷。亞低溫治療可明顯減輕高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少腦組織耗氧量及腦組織乳酸等代謝廢物堆積，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)生成和釋放，調(diào)節(jié)鈣調(diào)蛋白激酶Ⅱ和蛋白激酶活性，預(yù)防神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)腦組織[15]。故本研究旨在觀察微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療用于高血壓腦出血的效果及對(duì)血管活性因子、日常生活活動(dòng)能力的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組；觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組；2組治療后CSS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組；2組治療后BI評(píng)分均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組。CSS為評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度的有效工具，BI常用于臨床評(píng)估患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫療法用于高血壓腦出血的治療，可減少術(shù)后引流量及縮短患者住院時(shí)間，提高療效，改善神經(jīng)功能缺損程度及生活質(zhì)量，作用機(jī)制與上述文獻(xiàn)報(bào)道相吻合。

腦細(xì)胞損傷與血腫壓迫及占位效應(yīng)密切相關(guān)，而腦血管功能失調(diào)可影響局部微循環(huán)，出血急性期多伴有血管活性物質(zhì)紊亂，腦組織受損后可促進(jìn)血管活性物質(zhì)釋放，進(jìn)一步引起腦水腫[16]。ET、AVP是影響腦血管正常舒縮功能的重要物質(zhì)，正常生理?xiàng)l件下，其處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持血管的正常舒縮功能。ET主要由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，AVP主要由下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞分泌，當(dāng)高血壓腦出血發(fā)生后，上述細(xì)胞大量生成ET、AVP，造成血管舒縮功能紊亂、加重腦組織缺血[17]。而高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后予亞低溫治療可降低缺血區(qū)腦組織代謝率和減少耗氧量，減輕局部水腫，使得血管活性物質(zhì)含量降低[18]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后ET、AVP均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

但在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療時(shí)需注意如下幾個(gè)問(wèn)題：①微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6～72 h內(nèi)進(jìn)行，且抽吸速度宜緩慢，并注意首次血腫抽吸量不能>血腫量的40%，否則會(huì)因血腫體積突然縮小引發(fā)出血血管再出血；②亞低溫治療應(yīng)在術(shù)后及早進(jìn)行，過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者凝血、循環(huán)、呼吸功能和電解質(zhì)及顱壓，還應(yīng)重視呼吸道管理；③亞低溫治療一般需持續(xù)3～5 d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至術(shù)后7 d，以順利度過(guò)腦水腫高峰期，預(yù)防繼發(fā)性腦損傷；④亞低溫治療的最佳肛溫維持范圍為33～35 ℃，本研究亞低溫治療肛溫維持溫度即在此范圍，此溫度范圍既可達(dá)到較好的腦保護(hù)作用，又可很好避免體溫過(guò)低帶來(lái)的心律失常和傷口愈合緩慢等情況發(fā)生[19]；⑤亞低溫治療后復(fù)溫以自然復(fù)溫為主，以4 h體溫上升1 ℃為宜，不可過(guò)快，以降低肌顫引起顱壓波動(dòng)所致再出血的發(fā)生。

綜上，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫療法用于治療高血壓腦出血，可提高臨床療效，改善神經(jīng)功能缺損程度及生活質(zhì)量，減少術(shù)后引流量及縮短住院時(shí)間，并可降低血管活性因子含量，使患者獲益。