王子劍 惠瑞宗 陳銳 張舒 湯雨龍

拔牙會導致軟硬組織塌陷造成種植美學效果不佳[1]，而拔牙同期在拔牙窩內進行即刻種植即刻修復可獲得較理想的美學效果[2-4]。這不僅可以縮短患者缺牙時間，減少手術創(chuàng)傷，而且較易獲得理想的種植體三維位置，亦能維持軟組織的輪廓形態(tài)[5]，目前大量文獻證實即刻種植與早期和延期種植成功率無差異[6-10]。 缺牙區(qū)骨質和骨量不僅會影響即刻種植的初期穩(wěn)定性，而且會影響遠期美學成功率。研究證明CBCT可精準提供缺牙區(qū)骨質骨量和毗鄰解剖結構信息[11-13]，使種植手術更加精準，風險更小。

本研究采用CBCT測量健康成年人上頜中切牙唇側骨板相關數據，并對其進行描述與分型，同時分析其與覆覆蓋的相應關系，明確各解剖數據對即刻種植的影響，為即刻種植術前評估和手術指導提供解剖學理論支持。

1 材料與方法

1.1 研究樣本

本研究共選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院口腔科CBCT數據庫中116 例健康成年人數據(男73 例，女43 例)，受試者均為恒牙列，平均年齡31.4 歲(19～60 歲)，共獲得217 例上頜中切牙數據。納入標準：(1)CBCT前牙區(qū)影像清晰，無明顯偽影；(2)上頜前牙無缺失或義齒修復；(3)無明顯牙周病變，無牙根內吸收和外吸收，無根管治療史；(4)無正頜以及正畸治療史；(5)無嚴重的口腔頜面部外傷史；(6)無明顯的牙列擁擠，扭轉；(7)鼻腭神經管無變異，唇側無骨開窗骨開裂。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 對研究對象進行CBCT(KaVo 公司，德國)掃描。拍攝條件：球管電壓120 kV，球管電流5 mA，曝光時間8.9 s，重建層厚0.3 mm，視野23 cm×17 cm，灰度值14 位，圖像采集單次360°選擇。所有測量由一人完成3 次，取平均值。

1.2.2 測量方法 本研究使用Invivo 5三維設計分析軟件(KaVo 公司，德國)對CBCT原始數據進行影像學測量。

1.2.3 測量指標 (1)唇側骨板厚度和嵴頂高度：測量釉牙骨質界(CEJ)到唇側牙槽嵴頂的距離，以及唇側骨板厚度，測量點分別在：嵴頂水平(CEG下4 mm)、根中部和根尖部，將測得的CEJ到牙槽嵴的距離用D表示，并按照0～1 mm，1～2 mm，2～3 mm，>3 mm進行分組，將上頜中切牙唇側骨板厚度用 D1、D2和 D3表示，求平均值，并將厚度按0～0.5 mm，0.5～1 mm，1～1.5 mm，>1.5 mm進行分組(圖 1A)，將唇側骨厚度變化趨勢分為I型(D1D2>D3)；(2)冠根比：測量上頜中切牙最大矢狀面上牙冠長度和牙根長度，求得冠根比。并將冠根比值按照≤1和>1分為兩組(圖 1B),其中根尖點用A1標記，切端用A2標記，A1-A2的連線即為牙長軸，A1-A2的距離即為牙全長，連接唇腭側CEJ標志點B1和B2， B1-B2與A1-A2交點為C，A1-C即為根長，冠根比=(A1A2-A1C)/A1C;(3)牙槽骨長軸與牙體長軸的成角：連接唇腭側牙槽嵴頂Q2Q1，Q2Q1的中點為 G，R點為頜骨中心點，連接R-G即為牙槽突長軸(L)。A1-A2為牙長軸，兩線相交于T點。∠RTA1即為牙槽骨長軸與牙體長軸的交角,牙長軸確定方法同前，根據Kan分類法[14]確定牙槽骨長軸(圖 1C)，并按0°～10°、10°～20°，>20°進行角度分型；(4)唇側倒凹深度和位置：采用前述方法描記出牙槽骨長軸L，過唇側嵴頂做L的平行線I，I所截出的倒凹為臨床有效倒凹。O點為倒凹最凹點，O到I線的距離OP即為倒凹深度。測量唇側牙槽嵴唇側倒凹深度及倒凹最凹點距離牙槽嵴頂的距離，并將倒凹深度分為3 類：淺凹(0～0.5 mm)，中凹(0.5～1 mm)和深凹(>1 mm)，將最凹點相對于牙根的位置分為：嵴頂、根中到根尖、根尖下(圖 1D)；(5)牙槽嵴寬度：作腭側骨板的切線T，在切線上分別以(0 mm)，嵴頂距離3 mm，6 mm， 9 mm，12 mm為垂足做切線T的垂線，測量垂線所截取的牙槽突寬度Z，Z1，Z2，Z3，Z4,測量自腭側牙槽嵴頂開始，沿腭側切線每隔3 mm垂直于切線所截取的牙槽突寬度，并分別統(tǒng)計牙槽突寬度縮窄的發(fā)生率(圖 1E)；(6)覆覆蓋：H1是下切牙切端最高點，H1-H2垂直于過上前牙切端的水平切線，垂足為H2，H1-H2的距離即為前牙覆距離。K1是上切牙切端的中點，K1-K2垂直于過下切牙切端中點的冠狀面線垂足為K2，K1K2的距離即為前牙覆蓋的距離,測量上頜前牙的覆和覆蓋距離，并分別將覆和覆蓋程度分為4 類：正常覆(0)，輕度覆(I)，中度覆(II)和重度深覆(III)；正常覆蓋(0)、輕度覆蓋(I)、重度覆蓋(II)和重度深覆蓋(III)(圖 1F)。

首次測量1 個月后,由同一名醫(yī)生進行重新測量,并采用組內相關系數法將兩次測量結果進行一致性分析,結果為0.927,大于0.75,表明結果的可信度高，取3 次結果的均值為最終結果。

圖 1 測量指標

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究所得測量數據采用SPSS 18.0軟件進行分析整理，對兩組及以上計數資料構成比比較采用卡方檢驗進行分析，數據結果采用頻數加百分百進行表示，假設檢驗統(tǒng)計量設定為0.05，即當P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 唇側骨板厚度和嵴頂高度

上頜中切牙唇側釉牙骨質界到牙槽嵴頂的距離為(1.93±0.93) mm，其中距離在1～2 mm之間的占比最多為53%。唇側骨板厚度為(1.07±0.3) mm，其中嵴頂(唇側釉牙骨質界下4 mm)、根中部和根尖部的唇側骨板厚度分別為(1.01±0.37)、(0.87±0.29) mm和(1.34±0.59) mm。唇側骨板變化分型：II型(68%)>I型(19%)>III型(13%)。

2.2 冠根比

上頜中切牙的冠根比為0.93±0.19，其中冠長≤根長的占74.65%。經配對t檢驗發(fā)現(xiàn)，冠根比分型與覆分型有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2.3 牙槽骨長軸與牙體長軸的成角

牙槽骨長軸與牙體長軸的成角為15.28°±5.19°，其中67.28%的交角在10°～20°之間。根據Kan分型[14]，其中205 例屬于1型，3 例屬于2型，2 例屬于3型與7 例屬于4型。將牙槽骨長軸與牙體長軸的成角與釉牙骨質界牙槽嵴頂的距離，唇側骨板厚度，唇側骨板厚度變化和冠根比分別進行配對t檢驗和卡方檢驗，其中牙槽骨長軸與牙體長軸的成角的分組與CEJ到牙槽嵴頂的距離，唇側骨板厚度變化，和冠根比均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表 1)。

表 1 牙槽骨長軸與牙體長軸的交角分型頻數及百分比和Kan分類頻數分布

2.4 唇側倒凹深度和位置

唇側倒凹的發(fā)生率為36.87%，其中倒凹深度發(fā)生率：中凹>淺凹>深凹。統(tǒng)計顯示76.25%的最凹點在根中部到根尖之間，其中唇側倒凹的發(fā)生與否以及倒凹最凹點的位置分布均和冠根比有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2.5 牙槽嵴寬度

嵴頂下0、3、6、9、12 mm水平的牙槽嵴寬度分別為8.48±0.73、8.95±0.93、9.43±1.43、10.08±1.75，(11.28±2.18) mm，其中牙槽嵴寬度較嵴頂處縮窄的分別占為10.6%、15.21%、10.14%、5.53%。4 個位點任意一點縮窄即表明牙槽突有縮窄，牙槽嵴寬度縮窄的發(fā)生率為18.89%。

2.6 覆牙合覆蓋

表 2 覆蓋與上頜前牙區(qū)解剖數據的卡方檢驗結果

表 3 覆與上頜前牙區(qū)唇側解剖數據的卡方檢驗結果

Tab 3 Chi square test results of the anatomical data of the overbite and of upper anterior teeth

表 3 覆與上頜前牙區(qū)唇側解剖數據的卡方檢驗結果

覆0IIIIIIχ2值P值冠根比≤175(46.58)71(44.1)12(7.45)1(0.62)11.5960.006>116(28.57)28(50)12(21.43)0(0)牙槽骨長0～1014(42.42)17(51.52)1(3.03)1(3.03)22.9430.002軸和牙體10～2069(47.26)65(44.52)12(8.22)0(0)長軸交角20～308(21.05)17(44.74)11(28.95)0(0)

3 討 論

CEJ到牙槽嵴頂的距離和唇側骨板的厚度會影響即刻種植遠期美學效果。本文選擇測量CEJ到牙槽嵴頂的距離和測量CEJ下4 mm，根中部，根尖部3 個點骨板厚度，以此來大體描述整個牙根唇側的唇側骨板厚度的變化趨勢，與學者Vera等[15]的測量方法一致。本文采用學者Wang等[16]的畫線方法，即通過頜骨中心與唇腭側牙槽嵴頂連線中點的直線來描述牙槽骨長軸，以此來測量骨板與牙長軸的成角和唇側倒凹深度。結果顯示CEJ到牙槽嵴頂的距離為(1.93±0.93) mm，這與學者Hani等[17]研究結果(2.10±0.85) mm基本一致，均提示上頜中切牙CEJ到牙槽嵴的距離約2 mm，但考慮到嵴頂唇側骨板菲薄，種植體植入后生理性的改建導致嵴頂高度下降，為降低美學風險建議植入深度為CEJ下3 mm。此外，唇側骨板的厚度為(1.07±0.3) mm，其中嵴頂和根中部骨板<1 mm的比例分別為51.61%和75%，因此植體應與唇側骨板間預留出足夠的跳躍間隙并植骨，防止因骨板改建吸收導致的植體暴露。而根據唇側骨板厚度分型發(fā)現(xiàn)大部分唇側骨板在根中段最薄，其中根中部較嵴頂處變薄的比例為82.49%，這可能與嵴頂處唇側骨板生理性增厚有關，這一特點利于即刻種植遠期美學效果。

牙根在頜骨內的相對位置可能會影響即刻種植時的備洞方向，且目前并沒有研究明確指出牙根位置與咬合的相關性。本研究測量牙長軸方向結果顯示牙矢狀角平均為15.28°±5.19°。其中76.48%的矢狀角< 20°，這與Wang等[16]的研究結果中切牙矢狀角接近80%< 20°基本一致。國外學者Kan等[14]回顧性研究600 例樣本，將矢狀面上中切牙牙根相對于牙槽骨的位置關系分為4型(1型牙根偏向唇側，2型牙根位置居中，根尖1/3不接觸唇側腭側皮質骨，3型根尖1/3偏腭側，4型超過2/3牙根同時接觸唇腭側皮質骨)，并指出1-4型占比分別是81.1%，6.5%，0.7%和11.7%，本文按照Kan分類統(tǒng)計結果表明1型占94.47%，2型占1.38%，3型占0.9%，4型占3.25%，提示亞裔人種頜骨發(fā)育的差異性，可見絕大多數上頜前牙牙根靠近唇側骨板。本文統(tǒng)計學顯示牙矢狀角度分型與覆和覆蓋分型有統(tǒng)計學差異，提示上頜前牙為正常覆覆蓋和輕度深覆深覆蓋占據大多數，此時成角10°～20°，為Kan分類1型。

上頜前牙區(qū)唇側骨板的倒凹可能會造成手術穿孔，植體暴露，因此了解唇側骨板倒凹的發(fā)生規(guī)律可大大降低手術風險。本文唇側倒凹發(fā)生率為36.87%，倒凹的平均深度為0.7 mm，有學者Wang等[16]指出上前牙的倒凹發(fā)生率為上頜中切牙>上頜側切牙>上頜尖牙，這可能與中切牙在前伸頜時受力有關。因此在前牙區(qū)植入術前應考慮倒凹對種植風險影響，利用CBCT測量倒凹的深度，分析受植區(qū)骨量，必要時行GBR。本文統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)95%的唇凹的最凹點位于根中下，故即刻植入時定點最好在牙槽窩中部或者稍偏上的位置，偏腭側植入，可有效的避免唇側倒凹發(fā)生帶來的手術穿孔風險。此外，牙槽突寬度大體成逐漸增寬的趨勢，但在不同位點仍有明顯的牙槽突縮窄，發(fā)生率為18.89%，考慮到唇側倒凹36.87%發(fā)生率，這說明當平行腭側骨板方向，可有效消除唇側倒凹的影響。在即刻種植手術時，沿腭側骨板種植，可降低由于唇側倒凹導致植入體唇側骨量不足引起術后骨開窗風險。

4 結 論

本研究可得出以下結論：(1)即刻種植植入深度應為CEJ下3 mm；(2)即刻種植時，植體與唇側骨板之間應預留出跳躍間隙防止唇側塌陷，必要時行軟硬組織增量來滿足美學區(qū)的要求；(3)即刻種植應略偏腭側植入；(4)即刻種植植入應在牙槽窩腭側根中部以上定點偏腭側植入種植體，可明顯降低穿孔風險；(5)即刻種植軸向應平行腭側骨板，可保證唇側剩余骨板厚度更均勻，降低術后骨改建導致的骨開窗風險；(6)根據3A2B原則[18]，唇側骨板1 mm+跳躍間隙2 mm+腭側骨壁1.5 mm=4.5 mm，提示植體直徑小于直徑4 mm才安全；(7)正常覆蓋和輕度深覆蓋的上頜中切牙即刻種植美學風險較低。