李潔瑩 李貴忠 陶月琴 尚偉 宋凱

破傷風(fēng)是外傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其死亡率較高、危害較大[1]。目前，破傷風(fēng)抗毒素(TAT)或者破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)是預(yù)防外傷后破傷風(fēng)的主要策略[2]。有統(tǒng)計顯示由于兒童自我防范的意識和能力較差，在口腔科的急診外傷患者中，近半數(shù)的患者為12 歲以下的兒童[3-4]。我國兒童破傷風(fēng)疫苗計劃免疫于1978 年開始常規(guī)接種，近幾年我國破傷風(fēng)發(fā)病率已大幅度下降，但仍有散在病例報告[5-6]。很大程度上，衛(wèi)生工作者在破傷風(fēng)預(yù)防及實踐中的熟悉程度決定了患者傷后破傷風(fēng)預(yù)防是否合理。但是，我國口腔科醫(yī)生沒有接受過關(guān)于破傷風(fēng)預(yù)防和治療的專業(yè)培訓(xùn)，對于破傷風(fēng)的認(rèn)知還有一定的欠缺，存在過度預(yù)防的現(xiàn)象。不恰當(dāng)?shù)钠苽L(fēng)的預(yù)防，不僅會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且增加患者的致敏性，使患者和醫(yī)生承受了不必要的醫(yī)療風(fēng)險。

結(jié)合既往文獻(xiàn)和臨床實踐發(fā)現(xiàn)，有關(guān)口腔頜面部外傷后尤其是兒童外傷后是否需要加強(qiáng)注射的研究較少；同時何種情況下需要進(jìn)行破傷風(fēng)的進(jìn)一步預(yù)防，目前還沒有統(tǒng)一意見。本次調(diào)查從我國口腔科醫(yī)生對兒童口腔頜面部外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的處理策略角度進(jìn)行分析評估，研究結(jié)果可能為此類破傷風(fēng)的預(yù)防提供參考。

1 材料與方法

1.1 單中心的臨床研究

2019 年5 月～2021 年5 月對150 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行基本信息、外傷后TIG或者TAT注射情況分析，旨在調(diào)查分析本院口腔科醫(yī)師臨床實踐中對破傷風(fēng)預(yù)防的認(rèn)知。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：6 個月～11 周歲；(2)傷口類型：單純的口腔頜面部軟組織清潔/不潔傷口(傷口分類參照外傷后破傷風(fēng)預(yù)防規(guī)范[7])； (3) 外傷原因：跌倒，碰撞，銳器劃傷；(4) 按照國家疫苗接種計劃按時接種疫苗。

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重軟組織挫裂傷或者復(fù)合傷；(2)嚴(yán)重污染傷口或者異物難以完全清理傷口；(3)動物咬傷或者撓傷。

1.2 問卷調(diào)查研究

1.2.1 橫斷面問卷調(diào)查研究 采用隨機(jī)抽樣的方法，面向全國范圍內(nèi)口腔科醫(yī)生開展,于2021 年5 月通過社交平臺招募來自北京、上海、山東等10 個地區(qū)且已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的口腔科醫(yī)生，采用匿名填寫調(diào)查問卷方式，研究口腔科醫(yī)師對破傷風(fēng)預(yù)防的認(rèn)知情況。

1.2.2 調(diào)查問卷設(shè)計

此問卷參考相關(guān)研究設(shè)計[8]，內(nèi)容如下：

第一部分：研究對象的基本信息(1-5)

1.您的年齡范圍？

A:<45 歲 B:≥45 歲

2.您的性別是什么？

A:男性 B:女性

3.您的教育程度是什么？

A:本科 B:碩士及以上

4.您的工作單位的性質(zhì)？

A:二級以下綜合性醫(yī)院

B:二級及以上級別綜合性醫(yī)院

5.您目前的職稱？

A:初級 B:中級 C:主任/副主任

第二部分：對于破傷風(fēng)及其預(yù)防的知識量表(6-10)

6.您是否了解嬰幼兒破傷風(fēng)計劃免疫的時間？

A:是 B:否

7.破傷風(fēng)疫苗接種之后會永久免疫？

A:是 B:否 C:不知道

8.您對2018年《中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識》了解嗎？

A:是 B:否

9.您是否接受過正規(guī)的破傷風(fēng)預(yù)防的培訓(xùn)或者專門研究學(xué)習(xí)過破傷風(fēng)知識？

A:是 B:否

10.您在面對兒童口腔頜面部外傷患者的時候是否會詢問患者破傷風(fēng)疫苗接種史？

A:是 B:否

每個題目回答正確的得1 分、回答錯誤和不知道的記0 分。得分越高，表明對破傷風(fēng)基礎(chǔ)知識的了解越多。

第三部分：臨床中面對兒童口腔頜面部外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的處理措施(11-13)

11.6 個月～1.5 歲的兒童單純口腔頜面部外傷是否需要注射相關(guān)藥物預(yù)防破傷風(fēng)？

A:按照計劃接種TT

B:即刻注射TAT/TIG

C:同時注射TT及TAT/TIG

D:清創(chuàng)縫合后無需進(jìn)一步處理

12.1.5～6 歲的兒童單純口腔頜面部外傷是否需要注射相關(guān)藥物預(yù)防破傷風(fēng)？

A:按照計劃接種TT。

B:即刻注射TAT/TIG

C:同時注射TT及TAT/TIG

D:清創(chuàng)縫合后無需進(jìn)一步處理

13.6～11 歲的兒童單純口腔頜面部外傷是否需要注射相關(guān)藥物預(yù)防破傷風(fēng)？

A:按照計劃接種TT。

B:即刻注射TAT/TIG

C:同時注射TT及TAT/TIG

D:清創(chuàng)縫合后無需進(jìn)一步處理

注： TIG：破傷風(fēng)免疫球蛋白；TAT：破傷風(fēng)抗毒素；TT：破傷風(fēng)疫苗；DTaP：百白破疫苗，按照中國免疫委員會建議接種時間為出生后3、4、5 個月以及18 個月，用以預(yù)防白喉、破傷風(fēng)、百日咳的發(fā)生；DT：白破疫苗，在6 歲時使用。

計分標(biāo)準(zhǔn)：若得到中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識及外傷后破傷風(fēng)預(yù)防指南的支持，則定義為回答正確，對于未回答的問題定義為回答不正確?；卮稹罢_”的獲得1 分，回答 “不正確”獲得0 分。得分越高，說明對兒童口腔頜面部外傷的處理方法更正確。

第四部分：臨床實踐與理論的差異(14-16)

14.兒童單純口腔頜面部污染傷口是否需要注射TAT/TIG？

A:是(回答是的繼續(xù)回答第15題)

B:否(回答否的繼續(xù)回答第16題)

15.您為什么認(rèn)為需要打？

A:個人認(rèn)知及經(jīng)驗

B:處于患者及家屬的選擇，為了避免不必要的糾紛

16.您為什么認(rèn)為不需要打？

A:了解共識及免疫接種計劃(即考慮患兒百白破免疫接種史來綜合分析)

B:依據(jù)經(jīng)驗

第五部分：獲取破傷風(fēng)相關(guān)知識的意向及希望獲取知識的途徑(17-18)

17.您是否愿意接受破傷風(fēng)知識的正規(guī)培訓(xùn)或者學(xué)習(xí)？

A:是 B:否

18.如果愿意，你最希望通過什么方式獲取相關(guān)知識呢？

A:繼續(xù)教育項目；

B:自己查閱文獻(xiàn)；

C:社交媒體；

D:印刷成冊的書籍；

E:其他。

1.3 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié) 果

2.1 單中心回顧性研究

單中心研究中，回顧性分析150 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的兒童口腔頜面部外傷患者，患者平均年齡5.5 歲，男女比例1.6∶1。注射TIG或者TAT的比例高達(dá)70%(105/150)。

2.2 調(diào)查問卷研究

2.2.1 兒童口腔頜面部外傷破傷風(fēng)預(yù)防實踐 本次調(diào)查共回收問卷300 份，其中有效問卷296 份。關(guān)于兒童頜面部外傷患者破傷風(fēng)預(yù)防實踐的調(diào)查，大多數(shù)受訪者所遵循的做法與外傷后破傷風(fēng)預(yù)防指南及中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識的建議有顯著差異，此部分的平均得分為1.17。本次調(diào)查結(jié)果顯示口腔科醫(yī)師對于兒童頜面部外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的實踐與性別、年齡、學(xué)歷、職稱及單位性質(zhì)沒有明顯的相關(guān)性(表 1)。

表 1 本次調(diào)查中口腔科醫(yī)師破傷風(fēng)知識得分的社會學(xué)人口差異

2.2.2 參與者理論與實踐的差異 根據(jù)調(diào)查顯示在面對兒童口腔頜面部外傷時，214 例(72.3%)參與者選擇直接注射TAT或者TIG，其中10.81%的醫(yī)生是讓患者及家屬自己選擇；27.7%的參與者表示不直接使用TAT或者TIG，其中14.86%的醫(yī)生會考慮患兒百白破免疫接種史進(jìn)行綜合分析處理。

2.2.3 獲取知識的意向及希望獲取知識的途徑 在296 名參與者中共有284 名口腔科醫(yī)師(95.95%)愿意了解破傷風(fēng)及其預(yù)防的相關(guān)知識。其中通過繼續(xù)教育課程(52.11%)，社交媒體(26.06%)、印刷成冊的書籍(10.21%)、自己查閱文獻(xiàn)(6.34%)及其他(5.28%)(圖 1)。

圖 1 不同途徑獲取破傷風(fēng)相關(guān)知識所占比例

3 討 論

在單中心的口腔臨床回顧性研究中發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)情況下，無論創(chuàng)面清潔或者污染、患者的年齡、初次破傷風(fēng)疫苗接種情況以及最近一次接種后的時間是否大于5 年等，醫(yī)師都會給患者常規(guī)注射TIG或者TAT，其在兒童頜面部外傷中應(yīng)用注射比例達(dá)70%。此調(diào)查發(fā)現(xiàn)與武巧月等[2]和楊貴博等[9]的研究一致，大多數(shù)臨床醫(yī)師對于破傷風(fēng)尤其是兒童口腔頜面部外傷后的預(yù)防策略了解較少，外傷后會常規(guī)進(jìn)行破傷風(fēng)免疫，進(jìn)而導(dǎo)致破傷風(fēng)過度預(yù)防。破傷風(fēng)的過度預(yù)防可能導(dǎo)致有限的醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。因此，當(dāng)務(wù)之急是提高我國口腔科醫(yī)生正確預(yù)防破傷風(fēng)的認(rèn)知。

在問卷調(diào)查中所顯示的口腔科醫(yī)生對于破傷風(fēng)的知識匱乏、臨床實踐不足的原因是多方面的。如表 1發(fā)現(xiàn)性別、年齡、教育程度、職稱、單位性質(zhì)對此次調(diào)查結(jié)果沒有意義(P>0.05)，進(jìn)一步說明發(fā)現(xiàn)的問題是普遍存在的。本研究考慮影響口腔科醫(yī)生對破傷風(fēng)預(yù)防誤解的因素主要在于口腔科進(jìn)行專科培訓(xùn)，對于基礎(chǔ)預(yù)防及破傷風(fēng)免疫共識了解較少。目前國內(nèi)的疫苗接種計劃都是去疾病控制中心，然而外傷后的處理及預(yù)防都是在醫(yī)院進(jìn)行的，這也可能導(dǎo)致口腔科對于破傷風(fēng)知識認(rèn)知的匱乏，并且口腔科醫(yī)生接受到破傷風(fēng)相關(guān)知識的培訓(xùn)較少，在臨床上面對兒童口腔頜面部外傷時破傷風(fēng)的預(yù)防策略主要來源于個人經(jīng)驗或者是“傳幫帶”傳承。

通過問卷發(fā)現(xiàn)72.3%口腔科醫(yī)生在兒童頜面部外傷術(shù)后常規(guī)推薦患者注射TIG或者TAT，此部分參與者在“臨床中面對兒童口腔頜面部外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的處理措施”的平均得分為1.17，說明臨床實際應(yīng)用中與外傷后破傷風(fēng)預(yù)防指南及專家共識的建議存在不一致性[5-6]。事實上，外傷后破傷風(fēng)指南、中國破傷風(fēng)免疫預(yù)防專家共識以及WHO破傷風(fēng)立場文件都明確建議根據(jù)傷口類型、患者的免疫狀況、患者的年齡等來推薦注射TIG或疫苗，而不是常規(guī)注射TIG[6,10]。本次調(diào)查顯示僅有14.53%的口腔科醫(yī)生對外傷后破傷風(fēng)指南及中國免疫專家共識有了解，說明只有很少一部分口腔科醫(yī)生知道外傷后破傷風(fēng)指南及專家共識。然而，參與者具有明顯的想學(xué)習(xí)了解破傷風(fēng)相關(guān)知識的意向。本次調(diào)查顯示有95.95%的參與者愿意主動學(xué)習(xí)破傷風(fēng)的相關(guān)知識，其中繼續(xù)教育課程是最受歡迎的獲取知識的方式，因此相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展口腔頜面部外傷后破傷風(fēng)知識的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)勢在必行。

有報道稱連續(xù)3 針破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫即可產(chǎn)生足夠高的抗體保護(hù)，且可維持5～10 年[5]。兒童口腔頜面部外傷后是否需要進(jìn)一步的破傷風(fēng)預(yù)防，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)缺乏針對性報道。作者對破傷風(fēng)免疫預(yù)防的專家共識進(jìn)行回顧并結(jié)合兒童口腔頜面部外傷的?？铺厥庑裕岢觯?1)年齡區(qū)間為6 個月～11 歲的兒童，已完成全程計劃免疫且不超5 年，體內(nèi)有足夠的破傷風(fēng)抗體，單純的口腔頜面部外傷后不需要再注射任何破傷風(fēng)相關(guān)制劑;(2)新生兒及6 月齡內(nèi)兒童，由于未完成全程計劃免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體不足，意外受傷時需要注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白，劑量同成人。

通過本文旨在給廣大口腔科同仁提供便捷、概括的學(xué)習(xí)資源，可能有助于提升口腔科醫(yī)師對兒童口腔頜面部外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的認(rèn)知。另外，未來兒童口腔頜面部外傷后破傷風(fēng)預(yù)防的相關(guān)指南的制定，將為口腔臨床工作者提供指導(dǎo)，進(jìn)而減少臨床資源的浪費(fèi)。