何偉，竺明月，李開良，李鑫，錢英

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 臨床醫(yī)學(xué)工程處，江蘇 南京 210029

引言

隨著醫(yī)療設(shè)備技術(shù)的快速發(fā)展，創(chuàng)新醫(yī)療設(shè)備品種不斷增多，醫(yī)療設(shè)備的療效和安全性需要進(jìn)一步確認(rèn)。現(xiàn)有的設(shè)備是否需要被取代、淘汰或者確定新的用途；醫(yī)療器械的不良反應(yīng)事件時有發(fā)生，臨床使用安全性如何進(jìn)一步確認(rèn)；不同廠家生產(chǎn)的同類品種大量充斥市場，如何合理選擇醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品；臨床用途相近、功能相似、品種價格差異顯著，產(chǎn)品質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)性關(guān)系如何發(fā)掘，在此大環(huán)境下，醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用評價顯得尤為重要。在循證醫(yī)學(xué)的體系中隨機對照試驗（Randomized Clinical Trials，RCT）研究一直處于核心地位[1]。RCT的進(jìn)行需要嚴(yán)格限定研究人群與診療措施，其優(yōu)點在于顯著降低了試驗結(jié)果的偏倚，其試驗結(jié)果在其規(guī)定范圍內(nèi)較為可信；但缺點在于脫離了真實臨床應(yīng)用環(huán)境，對于具體患者的個體化治療僅能提供參考意見。特別是在醫(yī)療設(shè)備領(lǐng)域，由于品牌型號眾多，產(chǎn)品更新?lián)Q代速度快，高質(zhì)量的RCT研究較為缺乏[2]。

將真實世界證據(jù)引入醫(yī)療器械評價評審過程，在國際上已經(jīng)普遍開展，包括美國食品藥品管理局發(fā)布的《采用真實世界證據(jù)來支持醫(yī)療器械的法規(guī)決策的審批指南》[3]，歐洲藥品管理局發(fā)布的《上市后有效性試驗科學(xué)指南》[4]，以及2020年我國國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術(shù)評審中心發(fā)布的《真實世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]，均將真實世界證據(jù)視為RCT的重要延續(xù)和補充。

連續(xù)腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是治療急慢性腎衰竭的重要方法之一，它是通過患者血液在透析器與透析液中的物質(zhì)交換，達(dá)到清除患者體內(nèi)代謝廢物、糾正電解質(zhì)酸堿平衡及排出體內(nèi)多余水分的目的。其工作原理是：透析用濃縮液和透析用水經(jīng)過透析液供給系統(tǒng)配制成合格的透析液，通過血液透析器，與血液監(jiān)護(hù)警報系統(tǒng)引出的患者血液進(jìn)行溶質(zhì)彌散、滲透和超濾作用；作用后的患者血液通過血液監(jiān)護(hù)警報系統(tǒng)返回患者體內(nèi)，同時透析用后的液體作為廢液由透析液供給系統(tǒng)排出；不斷循環(huán)往復(fù)，從而達(dá)到治療的目的，完成整個治療過程[6]。相比于傳統(tǒng)的血液透析技術(shù)，CRRT可延長治療時間，提高單位時間內(nèi)的治療效率，使血液中溶質(zhì)濃度及容量的變化對患者內(nèi)環(huán)境的影響降到最低，保證了患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。

1 研究資料和方法

我院腎科現(xiàn)有CRRT設(shè)備53臺，品牌涵蓋了各類市場主流品牌，覆蓋人群廣泛、樣本量龐大，在此臨床醫(yī)療環(huán)境下開展真實世界研究，綜合利用多方面的數(shù)據(jù)源鏈接，如醫(yī)院的電子病歷、患者健康檔案、CRRT設(shè)備使用存儲數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險數(shù)據(jù)等，可獲取龐大、完整、準(zhǔn)確、可靠的真實世界數(shù)據(jù)，從而獲取長期臨床隨訪研究數(shù)據(jù)和臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，再經(jīng)過數(shù)據(jù)收集、處理、統(tǒng)計分析等，最終產(chǎn)生真實世界證據(jù)，對CRRT設(shè)備臨床應(yīng)用評價工作提供技術(shù)指引[7]。

本研究根據(jù)《真實世界數(shù)據(jù)用于醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]，通過開展真實世界數(shù)據(jù)研究對CRRT設(shè)備進(jìn)行臨床應(yīng)用評價，對當(dāng)前技術(shù)發(fā)展下產(chǎn)生的多品牌型號的CRRT設(shè)備進(jìn)行評價，合理分析各品牌CRRT設(shè)備的應(yīng)用情況，最大程度反映CRRT設(shè)備在臨床的真實使用情況，以此在真實世界數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上構(gòu)建一套有效的CRRT評價方法[8]?？傮w研究步驟如圖1所示。

圖1 總體研究步驟

1.1 確定評價方向

本研究旨在利用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對比臨床中不同治療方案所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果相對比值，即CRRT設(shè)備的成本-效果比分析，從而指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案，有助于合理分配和使用醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)費，提高其效果費用比。評價方向如圖2所示。其包括：① 成本數(shù)據(jù)：CRRT設(shè)備的單機購置成本、單次治療費用等；② 效果數(shù)據(jù)：將CRRT治療前后患者的重點生理指標(biāo)變化情況量化。對各效果指標(biāo)根據(jù)數(shù)值變化給以一定的分值，并根據(jù)效果指標(biāo)的重要程度給以一定的權(quán)重，經(jīng)過計算使效果指標(biāo)換算成一個綜合指標(biāo)，作為總效果的代表[9]。

圖2 評價方向

1.2 確定關(guān)鍵指標(biāo)、收集數(shù)據(jù)

選擇的研究對象為2020年度于我院接受CRRT治療的患者。通過查閱文獻(xiàn)并咨詢本院臨床醫(yī)生，確定了慢性腎臟病、急性腎臟病、腎功能不全等相關(guān)疾病患者的臨床關(guān)鍵治療指標(biāo)。同時制作關(guān)鍵指標(biāo)評分表，表格內(nèi)容為：在對慢性腎臟病等患者使用CRRT治療的過程中，請為下列指標(biāo)變化對治療效果的體現(xiàn)程度評分（重要性最低的指標(biāo)給1分，最高的給10分，其余參考給分）。獲得10位副高職稱以上腎科醫(yī)生評分后，對各指標(biāo)的數(shù)據(jù)求取平均值，其結(jié)果為：尿素氮10分、血糖2.5分、血鉀10分、收縮壓2.25分、舒張壓2.25分、心率4分、跨膜壓3分。

評分結(jié)果顯示，尿素氮和血鉀指標(biāo)變化對于CRRT治療效果的體現(xiàn)最明顯，權(quán)重最高，血糖指標(biāo)變化對于CRRT治療效果的體現(xiàn)最不明顯，權(quán)重最低。故選取尿素氮、血鉀作為治療效果核心指標(biāo)。

1.3 數(shù)據(jù)來源及統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)來源為醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、信息處、財務(wù)處、腎科CRRT治療系統(tǒng)等信息系統(tǒng)內(nèi)的患者數(shù)據(jù)報告，分為以下4類：① 患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括姓名、住院號、就診卡號、性別、年齡、治療病種、治療時間、治療方式、治療機型、治療時長等；② 治療指標(biāo)類數(shù)據(jù)，為通過本院腎科CRRT信息系統(tǒng)導(dǎo)出的治療前后血鉀、跨膜壓、每次治療時間等數(shù)據(jù)；③ 檢驗類數(shù)據(jù)，主要為檢驗報告系統(tǒng)中調(diào)取的治療前后尿素氮、肌酐、采樣時間、組套名稱等數(shù)據(jù)；④ 費用類數(shù)據(jù)，主要為醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)內(nèi)CRRT治療耗材（項目編號前綴為0205）的價格信息、結(jié)算時間、項目名稱等數(shù)據(jù)。

采用IBM SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料描述采用±s表示，技術(shù)資料比較采用方差分析、秩和檢驗及χ2檢驗等檢驗方法[10]。

通過收集整理的CRRT設(shè)備單機購置成本、住院治療費用、CRRT治療前后患者的治療指標(biāo)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將代表治療效果的重點治療指標(biāo)量化，用單次治療費用除以治療指標(biāo)評價分值，得到患者治療成本-效果比，見式（1）。通過比較2組機型的成本-效果比，討論2組機型的設(shè)備治療效率。

1.4 數(shù)據(jù)篩選

獲取所有數(shù)據(jù)后，篩除非腎臟相關(guān)疾病及部分關(guān)鍵信息不全（如無法確定機器型號、無法匹配就診卡號或住院號、關(guān)鍵治療指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失）患者，符合條件的研究對象共計1582人次。該樣本患者患有慢性腎臟病、急性腎臟病、腎功能不全等相關(guān)疾病。樣本對照組基本信息如表1所示，組間各項數(shù)據(jù)均無顯著差異，在兩組機型設(shè)備上接受治療的患者在統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異，兩組機型設(shè)備有可比性。

表1 研究對象的基本信息[n=143，n（%），±s]

表1 研究對象的基本信息[n=143，n（%），±s]

注：其中機型A組的數(shù)據(jù)由總體樣本[患者322例，其中男性179例、女性143例，年齡（70.33±9.98）歲]采用SPSS隨機抽樣而來，樣本抽取后再對樣本進(jìn)行t檢驗，得到P=0.994，樣本能夠代表總體。

指標(biāo)機型A組 機型B組 t/F/χ2值 P值性別 男 78（54.55） 82（57.34） 0.266 0.635女65（45.45） 61（42.66）年齡/歲 69.69±9.92 70.31±10.26 -0.514 0.607未分期 17（11.89） 16（11.19）4期 2（1.40） 0 5期 79（55.24） 78（54.55）急性腎臟病 6（4.20） 8（5.59）腎功能不全 30（20.98） 27（18.88）腎功能衰竭 9（6.29） 14（9.79）慢性腎臟病病種4.251 0.514

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

對于CRRT設(shè)備，臨床治療評價分為治療效果分析（客觀）和生活質(zhì)量效用值調(diào)查（主觀）。因為本研究采用的是回顧性數(shù)據(jù)分析，故患者的生活質(zhì)量效用值調(diào)查未能獲得。臨床治療評價只做治療效果分析。因檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)與治療例次數(shù)據(jù)格式不一、來源不一，而相同的內(nèi)容僅為就診卡號，通過就診卡號將同一患者對應(yīng)的檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，附在各自治療數(shù)據(jù)的下面，即將2個表格匹配后合并成1個表格，相同就診卡號的數(shù)據(jù)合并在同一區(qū)域內(nèi)，便于后續(xù)的數(shù)據(jù)處理。

通過數(shù)據(jù)匹配將2個表格數(shù)據(jù)匹配到一起結(jié)果見表2，做如下處理：將檢驗數(shù)據(jù)中的采樣時間與患者的治療日期對應(yīng)，觀察采樣時間，可知該次采樣是在治療前或是治療后，將每次檢驗的結(jié)果數(shù)據(jù)分為某次治療的治療前、后數(shù)據(jù)，即分析采樣時間及治療日期，選擇正確對應(yīng)的數(shù)據(jù)填入治療例次數(shù)據(jù)中的治療前尿素氮和治療后尿素氮。處理后得到的結(jié)果如表3所示。

表2 部分檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)

表3 處理后治療數(shù)據(jù)

以此類推，可將所有符合條件的檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)填入治療例次數(shù)據(jù)后空缺的尿素氮、肌酐的治療前后值，治療數(shù)據(jù)得以逐步完善。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)評分

提取出所有完善后的治療數(shù)據(jù)，即含有所有患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以及2項關(guān)鍵治療指標(biāo)前后值的數(shù)據(jù)表。而后對此表進(jìn)行分析。評分方法根據(jù)（治療后指標(biāo)值-治療前指標(biāo)值）/治療前指標(biāo)值，最大差值與0之間的區(qū)域平均劃分為10個區(qū)間，差值在同一區(qū)間里的指標(biāo)賦相同的分，差值最小的區(qū)間的指標(biāo)賦10分，差值最大的區(qū)間的指標(biāo)賦1分。治療指標(biāo)得分采用取相對差值后擬合公式得分，即用（治療后指標(biāo)值-治療前指標(biāo)值）/治療前指標(biāo)值得到相對差值，采用10等分法，最低分為0，最高分為1分。

由于本院患者在使用不同CRRT設(shè)備治療時基礎(chǔ)治療費相同，而設(shè)備配套的耗材費（靜脈導(dǎo)管套件、管路套件、濾過器/透析器、配套附件等）不同，根據(jù)所有患者的就診卡號，從信息及財務(wù)部門調(diào)取患者在門診或住院期間所有投入在耗材套件上的費用數(shù)據(jù)，包括姓名、就診卡號、項目編碼、項目名稱、結(jié)算日期、耗材費用、流水號等。將治療時產(chǎn)生的所有費用匯總、篩選，得到使用某特定機型1次治療時患者支出的平均費用數(shù)據(jù)，并對不同設(shè)備型號費用數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。將治療效果、耗材費用、設(shè)備原值、單次治療費用進(jìn)行圖表分析，得出綜合評價，見表4。

表4 治療指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分值

2.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

結(jié)合治療指標(biāo)，總結(jié)設(shè)備年收入-原值比、治療指標(biāo)評價-原值比、設(shè)備原值-耗材費用、患者住院平均費用-住院次數(shù)比的圖表分別從醫(yī)院收入、臨床治療、設(shè)備耗材采購及患者治療效率層面作對比。

2.2.1 年收入-原值比

統(tǒng)計機型A、B在2020年全年單臺設(shè)備的平均收入（機型A為116.8萬元/臺、機型B為226.8萬元/臺），將單臺平均收入除以單機原值（機型A為26.47萬元、機型B為29.63萬元），得到的比值代表單位金額下產(chǎn)生的收入效果，比值越大，收入效果越好。如圖3所示，機型B的年收入-原值比（0.77）高于機型A（0.44），故機型B的單機經(jīng)濟(jì)效益高。

圖3 年收入-原值比

2.2.2 治療指標(biāo)-設(shè)備原值比

統(tǒng)計機型A、B的原值（機型A為26.5萬元/臺、機型B為29.6萬元/臺）、治療指標(biāo)評分（機型A為9.13分、機型B為11.74分），將治療指標(biāo)除以單機原值，得到的比值代表單位原值金額下產(chǎn)生的治療效果，比值越大，單位金額下的治療效果越好。如圖4所示，機型B的治療指標(biāo)-設(shè)備原值比（3.96）高于機型A（3.45），故機型B的單位購置成本的治療效果高。

圖4 治療指標(biāo)-原值比

2.2.3 原值-耗材費用

統(tǒng)計機型A、B的原值（機型A為26.5萬元/臺、機型B為29.6萬元/臺）、單次治療使用耗材費用（機型A為1.84千元/臺、機型B為1.85千元/臺）。如圖5所示，機型A的原值略低于機型B，機型A的耗材略低于機型B，故機型A、B在單臺設(shè)備購置成本及治療期間使用耗材成本大致相同。

圖5 原值-耗材費用

2.2.4 住院平均費用-平均單次住院治療次數(shù)

統(tǒng)計機型A、B的住院平均費用（機型A為8.24萬元/臺次、機型B為7.09萬元/臺次）、平均單次住院上機治療次數(shù)（機型A為3.89次/臺、機型B為3.56次/臺）。將住院平均費用除以平均單次住院治療次數(shù)，得到平均單次治療費用。如圖6所示，機型A的單次治療費用（2.12萬元）高于機型B（1.99萬元），故機型A的患者治療成本高于機型B。

圖6 住院平均費用-平均單次住院上機治療次數(shù)

2.2.5 成本-效果比

統(tǒng)計機型A、B的單次治療費用（機型A為2.117萬元/臺、機型B為1.989萬元/臺）、治療指標(biāo)（機型A為9.13、機型B為11.74）。將單次治療費用除以治療指標(biāo)評價分值，得到患者治療成本-效果比，成本-效果比越小，設(shè)備治療效率越高。如圖7所示，機型A的成本-效果比（2.32）高于機型B（1.69），機型B的成本-效果比更好，單位成本下的治療效果高于機型A。

圖7 成本-效果比

3 討論

本研究的結(jié)果為機型B的成本-效果比更好，單位成本下的治療效果高于機型A，該結(jié)論與實際使用中的臨床使用人員經(jīng)驗評價的機型B“好用”相仿，符合預(yù)期，該真實世界評價模型可以應(yīng)用于CRRT及同類型醫(yī)療設(shè)備中。但本研究在臨床關(guān)鍵指標(biāo)遴選方面尚存在不足，尿素氮和血鉀2個關(guān)鍵指標(biāo)不足以代表全部的治療效果，后期會進(jìn)一步細(xì)化體現(xiàn)治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)遴選方案，讓遴選出的關(guān)鍵指標(biāo)更能體現(xiàn)真實效果。

相對于RCT研究，真實世界研究基于真實的使用環(huán)境，使用患者真實數(shù)據(jù)，對于患者同一性的要求并不十分嚴(yán)格，在實際使用場景中更容易實現(xiàn)；RCT研究則需要嚴(yán)格控制的對照組與實驗組[11-13]。在醫(yī)療設(shè)備的使用過程中，不同患者病情并不完全一致，同一患者的病情會持續(xù)變化，醫(yī)療設(shè)備本身也存在著磨損、折舊、重復(fù)使用，無法保證被研究對象始終處于同一基準(zhǔn)。

本研究旨在提升醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理能力，為CRRT設(shè)備臨床應(yīng)用評價提供高質(zhì)量的證據(jù)，項目用途主要體現(xiàn)在以下方面。

3.1 醫(yī)療器械療效評價

當(dāng)前臨床應(yīng)用的許多醫(yī)療器械產(chǎn)品，其療效多數(shù)來源于醫(yī)療器械說明書、專家意見或不規(guī)范的臨床試驗，并沒有充分的證據(jù)支持。因而，可根據(jù)臨床實踐中出現(xiàn)的問題，如醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件、患者對治療效果不滿意或生活質(zhì)量惡化的反饋等情況，開展臨床應(yīng)用評價工作，為醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的安全性、有效性等提供可靠的證據(jù)[14]。

3.2 醫(yī)療器械衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性評價

醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性是當(dāng)前較為突出的臨床問題。在同種疾病治療中，采用或不采用相應(yīng)的醫(yī)療器械產(chǎn)品、釆用不同醫(yī)療器械產(chǎn)品時往往會產(chǎn)生較大的衛(wèi)生費用差異，從而導(dǎo)致同種疾病的治療費用偏差較大，是患者產(chǎn)生質(zhì)疑和監(jiān)管部門關(guān)注的主要問題。通過開展醫(yī)療器械臨床應(yīng)用評價工作，可比較不同醫(yī)療器械選擇下的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性，尋找在達(dá)到某一治療效果的前提下最佳的醫(yī)療器械品種選擇方案或建立不同層級的臨床用械方案，以改善臨床用械的合理性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性[15-16]。

3.3 醫(yī)療器械準(zhǔn)入與淘汰

醫(yī)療器械產(chǎn)品的引進(jìn)與淘汰是時常發(fā)生的一項工作，也是一項棘手的工作。傳統(tǒng)的品種準(zhǔn)入與淘汰多基于專家主觀意見，但因品種準(zhǔn)入與淘汰涉及面廣、人為因素多，難免出現(xiàn)意見相左的情況，容易耽誤品種的引進(jìn)或淘汰，進(jìn)而影響臨床正常診療秩序。通過開展臨床應(yīng)用評價工作，建立在各品種臨床應(yīng)用的基線情況之上，為醫(yī)療器械管理委員會的決策提供依據(jù)，從而使得品種準(zhǔn)入與淘汰的決策更為科學(xué)與合理[17-19]。

3.4 集中采購與價格談判

同類品種功能特點各異、價格差異巨大是醫(yī)療器械市場的一大特點，如何在堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的采購原則的前提下，有效降低醫(yī)療器械產(chǎn)品的價格，一直是采購工作中的難點之一[20-22]。通過對在用品種的臨床應(yīng)用評價，獲得品種臨床用途、治療效果與相關(guān)衛(wèi)生費用指標(biāo)，從而讓釆購單位在集中采購與價格談判工作中占據(jù)主動地位，避免釆購工作落入“降價不利”或“唯價是取”的局面。

綜上所述，基于真實世界數(shù)據(jù)的醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用評價是國內(nèi)外主流的評價方法，該方法亟待推廣和運用到實際的醫(yī)療設(shè)備臨床使用評價中。使用正確的基于真實世界數(shù)據(jù)的醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用評價方法，不僅能夠?qū)︶t(yī)療設(shè)備進(jìn)行設(shè)備治療效率層次區(qū)分，為醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)療設(shè)備的使用行為進(jìn)行規(guī)范；還能夠為臨床的設(shè)備機型選擇提供參考，為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備采購價格談判提供數(shù)據(jù)支撐。