蔡懷陽(yáng) 蒙毅軍 葉 亮 李運(yùn)澤△

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 (廣西 柳州， 545000) 2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

肝腎綜合征(HRS)是一組在肝病基礎(chǔ)上繼發(fā)的有效血容量下降、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)失衡、腎血流量不足，以腎功能不全為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。部分肝硬化患者在血肌酐、尿素氮升高之前，就已經(jīng)存在腎小球?yàn)V過率(GFR)和腎血流量的下降，這就是早期肝腎綜合征，此時(shí)常規(guī)腎功能檢查無(wú)法識(shí)別[2]。由于肝腎綜合征病情進(jìn)展較快且預(yù)后差，因此，研究肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制、尋找關(guān)鍵標(biāo)志物，對(duì)臨床肝腎綜合征患者的早期診斷、預(yù)后的判斷及治療都有十分重要的意義。本文探討胱抑素C(Cys-C)、α1微球蛋白(α1-MG)、β2微球蛋白(β2-MG)三者聯(lián)合應(yīng)用在早期肝腎綜合征診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年3月至2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科及感染性疾病科臨床診斷為肝硬化患者(35例)、肝腎綜合征患者(35例)的病歷資料，以35例健康者作為對(duì)照。疾病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》、《丙型肝炎防治指南(2019年版)》，自身免疫性肝病診斷符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)：2015年更新》[3-5]。HRS診斷符合2015年國(guó)際腹水俱樂部(ICA-International Club of Ascites)指導(dǎo)意見[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)腎功能損害、繼發(fā)性腎功能損害(如心力衰竭、各種類型的糖尿病、高血壓病等)及其他導(dǎo)致腎功能受損的器質(zhì)性疾病者；②合并有上消化道出血，近期有服用利尿劑、β受體阻滯及其他影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)的藥物者。此研究方案由廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院論理委員會(huì)審批通過，入選病例均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器及材料 羅氏DDP全自動(dòng)生化分析儀、奧林巴斯AU2700全自動(dòng)生化分析儀、胱氨酸蛋白酶抑制劑C檢測(cè)試劑盒(寧波瑞源生物科技有限公司)；肌酐、尿素氮檢測(cè)試劑盒(上海申能德賽科技有限公司)；α1-MG、β2-MG采用美國(guó)Beckman公司Array360全自動(dòng)特定蛋白分析儀，所用試劑為該公司配套試劑。

1.2.2 檢測(cè)方法 所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)研究者入院次日凌晨采用普通促凝管抽取空腹靜脈血5 ml，運(yùn)用羅氏DDP全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定Cys-C、肌酐、尿素氮，Array360全自動(dòng)特定蛋白分析儀測(cè)定α1-MG、β2-MG并記錄數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0和MedCalc v19.6.4統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用S-W檢驗(yàn)樣本分布情況，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間的比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)。危險(xiǎn)因素研究選擇Logistic回歸分析。使用MedCalc v19.6.4統(tǒng)計(jì)軟件評(píng)價(jià)各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)對(duì)肝腎綜合征的早期診斷價(jià)值，計(jì)算ROC曲線下面積(AUROC)、敏感性、特異度、約登指數(shù)(YI)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、陽(yáng)性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者Cys-C、α1-MG、β2-MG、Cre及BUN比較 見表1。

表1 3組患者Cys-C、α1-MG、β2-MG、Cre及BUN比較

2.2 影響肝腎綜合征的Logistic分析 見表2。

表2 影響肝腎綜合征的Logistic分析結(jié)果

2.3 Cys-C、α1-MG、β2-MG診斷肝腎綜合征的ROC比較 見表3、圖1。

表3 Cys-C、α1-MG、β2-MG診斷肝腎綜合征的ROC比較

圖1 Cys-C、α1-MG和β2-MG診斷肝腎綜合征的AUROC

2.4 Cys-C、α1-MG、β2-MG聯(lián)合應(yīng)用診斷肝腎綜合征的閾值及精度比較 見表4。

表4 Cys-C、α1-MG、β2-MG聯(lián)合應(yīng)用診斷肝腎綜合征的閾值及精度比較

2.5 Cys-C、α1-MG、β2-MG聯(lián)合應(yīng)用診斷肝腎綜合征的ROC比較 見表5、圖2。

表5 Cys-C、α1-MG、β2-MG聯(lián)合應(yīng)用診斷肝腎綜合征的ROC比較

圖2 Cys-C、α1-MG和β2-MG聯(lián)合應(yīng)用診斷肝腎綜合征的AUROC

3 討論

肝腎綜合征是肝硬化腹水、肝衰竭等嚴(yán)重肝臟疾病危及生命的并發(fā)癥[7]，根據(jù)疾病進(jìn)展速度可分為1型肝腎綜合征(1-HRS)和2型肝腎綜合征(2-HRS)。1-HRS的誘因有感染、上消化道出血、過多過快放腹水等，臨床主要表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速進(jìn)展的急性腎功能損傷，預(yù)后非常差，平均生存期約1個(gè)月。2-HRS多為慢性進(jìn)行性腎功能損傷，表現(xiàn)為難治性腹水，可在數(shù)月內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在各種誘因下轉(zhuǎn)變?yōu)?-HRS而死亡，平均生存期約6.7個(gè)月[8]。目前肝腎綜合征的病理生理學(xué)尚不完全清楚[9]，隨著對(duì)其深入地研究，藥物治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS) 及血液凈化等治療手段，在一定程度上緩解了HRS的進(jìn)展，改善患者預(yù)后，但總體治療效果有限，當(dāng)前唯一能徹底治愈HRS的方法是肝移植，但因?yàn)橐浦操M(fèi)用昂貴，肝源不足，且移植遠(yuǎn)期效果不佳，并不能作為臨床上常規(guī)的治療手段[10]。因此，臨床上早期及時(shí)準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者腎功能異常具有十分重要的臨床意義。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果提示，Cys-C、α1-MG、β2-MG是HRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Cys-C作為溶酶體蛋白酶和半胱氨酸蛋白酶的有效抑制劑，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)降解和吞噬功能[11]。血清Cys-C的濃度主要由腎小球?yàn)V過決定，使得Cys-C成為腎小球?yàn)V過率的內(nèi)源性標(biāo)志物之一，因?yàn)镃ys-C的產(chǎn)生相對(duì)穩(wěn)定，不受性別、年齡、活動(dòng)量、飲食、炎癥、腫瘤等病理生理因素的影響，所以被當(dāng)作腎功能受損的早期敏感性指標(biāo)[12]。α1-MG是由167個(gè)氨基酸組成的小分子球蛋白，主要由淋巴細(xì)胞和肝臟產(chǎn)生，并由近曲腎小管幾乎完全(99.9%)重吸收和降解，不再返回血液循環(huán)，同時(shí)尿中含量極微[13]。文獻(xiàn)證實(shí)α1-MG含量的升高可反映腎小球?yàn)V過功能損害，被認(rèn)為是判斷腎小管功能障礙的敏感指標(biāo)[14]。β2-MG是由100個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽，主要由淋巴細(xì)胞和有核細(xì)胞分泌，經(jīng)腎小球?yàn)V過后被腎近曲小管重吸收，最后被腎小管內(nèi)皮細(xì)胞降解為氨基酸，血清中β2-MG水平可反映腎小球?yàn)V過功能[15]。

本研究表明Cys-C、α1-MG、β2-MG 對(duì)肝腎綜合征均具有一定的診斷價(jià)值，Cys-C的AUC值最高，由此血清Cys-C對(duì)肝腎綜合征的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于α1-MG、β2-MG。但是Cys-C單獨(dú)應(yīng)用存在診斷效能相對(duì)不足的情況，其敏感性未達(dá)到90.00%。為提高對(duì)肝腎綜合征診斷的準(zhǔn)確性，將Cys-C、α1-MG、β2-MG納入Logistics回歸模型，建立聯(lián)合檢測(cè)的診斷模型并計(jì)算出不同聯(lián)合指標(biāo)的AUC，可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)合預(yù)測(cè)指標(biāo)模型較單項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值更優(yōu)。其中，以Cys-C、α1-MG、β2-MG三者聯(lián)合診斷模型的AUC最高，診斷效能最好。不僅如此，聯(lián)合診斷模型的陰性預(yù)測(cè)值、陰性擬然比(-LR)達(dá)到90.50%及0.1，同時(shí)具有較好的排除診斷作用。所以，聯(lián)合預(yù)測(cè)模型可提高診斷肝腎綜合征的準(zhǔn)確率。

本研究也存在一定的局限性，仍需要大樣本、多中心、跨地區(qū)的大型臨床研究來證實(shí)這一結(jié)果的可靠性，這也是下一步努力的方向。