高司成 胡瑋曄 李雪純 祝峻峰△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝病科(上海， 200083) 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)是乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染人體引起的慢性肝臟疾病，具有傳染性、波動性、慢性進展性等特點，可引起肝硬化、肝癌等疾病，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。目前臨床主要采用口服核苷(酸)類和干擾素類抗病毒治療CHB，通過長期抑制HBV達(dá)到治療目的。核苷類藥物雖耐受性較好，實現(xiàn)了HBV DNA陰轉(zhuǎn)，但需長期治療，HBeAg陰轉(zhuǎn)率及HBsAg下降程度均不理想，臨床很難實現(xiàn)功能性治愈。聚乙二醇干擾素α(PEG-IFNα)可通過抑制HBV復(fù)制及免疫調(diào)節(jié)雙重作用起到抗HBV的作用[2]，臨床上采用IFNα續(xù)貫核苷(酸)類似物抗病毒治療CHB對部分優(yōu)勢患者HBeAg陰轉(zhuǎn)率、HBsAg的清除起到了較好作用。近年來作為停藥及實現(xiàn)功能性治愈的方案之一被臨床醫(yī)生青睞，對核苷類在治患者，尤其是低HBeAg載量的CHB患者的停藥，臨床發(fā)現(xiàn)輔以中藥補腎清解方聯(lián)合干擾素治療往往收效更佳，對于長期抑制HBV有協(xié)同促進作用。本研究觀察補腎清解方聯(lián)合聚乙二醇干擾素α-2b治療ETV在治的低HBeAg載量CHB的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年10月至2019年4月在上海市中醫(yī)醫(yī)院門診及病房收治的ETV在治且HBeAg<200 IU/ml的CHB患者共49例，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和治療組，最終入組46例，對照組23例，治療組23例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有入選患者自愿作為臨床觀察對象，已簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未發(fā)生肝硬化；②無甲型肝炎、丙型肝炎等其他肝炎病毒重疊感染、無自身免疫性肝病；③無嚴(yán)重的心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾??；④治療依從性好。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華中醫(yī)藥學(xué)會2017年制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》的慢性肝炎辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，辨證診斷屬于肝腎陰虛證或脾腎陽虛證者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有干擾素治療禁忌證者；②合并其他肝臟疾病如藥物性肝損傷、酒精性肝炎、自身免疫性疾病、遺傳代謝性肝病等；③合并HCV、HDV、HIV等病毒感染者；④妊娠、備孕或哺乳期婦女；⑤精神障礙，經(jīng)診斷的焦慮或抑郁患者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予PEG-IFNα-2b(廈門特寶生物工程股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20160001)180 μg皮下注射，1次/周；治療組患者聯(lián)合補腎清解方(中藥免煎顆粒劑由江陰制藥生產(chǎn)統(tǒng)一制作提供)，每日一劑，分兩次飯后口服；對照組患者給予中藥顆粒安慰劑，每日一劑，分兩次飯后口服(中藥顆粒劑安慰劑由江陰制藥生產(chǎn)提供，重量、氣味、顏色與補腎清解方一致)；療程均為6個月。

補腎清解方基本方組成：熟地、貓爪草、炒白術(shù)、白花蛇舌草、菟絲子各15 g，山茱萸6 g，山藥12 g，升麻、炒雞內(nèi)金各9 g，瓦楞子30 g。其中屬腎陽虛者加用淫羊藿12 g；屬腎陰虛者加用女貞子15 g，枸杞子12 g。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后肝功能(ALT、AST、γ-GT)、HBV DNA、HBeAg、HBsAg水平，以及中醫(yī)證候積分變化。觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)及治療96周時病毒學(xué)水平。中醫(yī)主要證候(脅痛、腹脹、腰膝酸軟、畏寒喜暖、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù))按照：無(0分)，輕(2分)，中(4分)，重(6分)，進行評分。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況 2017年10月至2019年4月共收治ETV在治(ETV服用時間>2年)且HBeAg<200 IU/ml的CHB患者共49例，剔除1例，脫落2例。對照組剔除1例，剔除原因為突發(fā)工作狀態(tài)改變導(dǎo)致的較嚴(yán)重的抑郁焦慮情緒，表現(xiàn)沉默寡言，情緒低落，無法配合就診檢查；脫落2例失訪。共完成病例收治46例，治療組23例，對照組23例。

2.2 兩組患者基線情況 見表1。

表1 兩組患者基線水平比較

2.3 兩組患者治療前后肝功能與病毒學(xué)變化 治療6個月后，治療組患者肝功能(ALT、AST及γ-GT)、HBV DNA情況無明顯變化(P>0.05，表2)。治療組HBeAg轉(zhuǎn)陰率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有部分患者出現(xiàn)HBeAb轉(zhuǎn)陽，但未在療程期內(nèi)實現(xiàn)HBeAg的完全陰轉(zhuǎn)和HBsAg的徹底清除，治療組與對照組相比，HBeAb的陽性出現(xiàn)率無差異。在HBsAg水平的下降幅度方面，治療組相比對照組有著較大優(yōu)勢(P<0.05)，治療組HBsAg陰轉(zhuǎn)率高于對照組，HBsAg陰轉(zhuǎn)率和血清轉(zhuǎn)換率則無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者肝功能、HBVDNA情況比較 [例(%)]

表3 兩組患者病毒學(xué)變化比較 [例(%)]

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分 證候改善是指治療前后中醫(yī)證候評分之差。補腎清解方聯(lián)合干擾素臨床治療3個月、6個月后，治療組中醫(yī)證候評分改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)]

2.6 兩組患者遠(yuǎn)期病毒學(xué)隨訪 兩組患者在治療第96周時(應(yīng)用干擾素治療2年)的HBeAg和HBsAg水平較治療前均有下降，治療組HBsAg較初始值比較與對照組相比差異明顯(P<0.05，見表6)。

表6 兩組患者治療96周時HBeAg和HBsAg水平比較

3 討論

隨著慢性乙型肝炎臨床研究的深入，CHB患者的功能性治愈已是可以實現(xiàn)的目標(biāo)，而且對于HBV的持久抑制通過患者機體免疫功能的調(diào)動得以實現(xiàn)[5]。2019年《慢性乙型肝炎防治指南》將慢性乙型肝炎的臨床治愈(或功能性治愈)定義為：停止治療后仍保持HBsAg陰性(伴或不伴抗HBs出現(xiàn))、HBV DNA檢測不到、肝臟生化指標(biāo)正常、肝臟組織病變改善[6]。且指南中明確了由于患者肝細(xì)胞核內(nèi)cccDNA未被清除，故存在HBV再激活和發(fā)生HCC的風(fēng)險。對于有停藥需求的患者而言，根據(jù)臨床研究的結(jié)果，降低HBsAg水平、實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是停藥及停藥后持續(xù)應(yīng)答的前提[7]。

干擾素可通過提高宿主細(xì)胞介導(dǎo)免疫功能，清除HBV DNA，有助于HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，同時降低肝癌的發(fā)生率，作為規(guī)避HBV耐藥發(fā)生和為HBV耐藥患者提供治療方案的優(yōu)選藥物[8，9]。而既往中醫(yī)藥對于調(diào)動CHB患者免疫功能協(xié)助抗病毒以及防治乙型肝炎相關(guān)性肝纖維化、乙型肝炎相關(guān)性肝癌療效明確[10，11]。在既往研究中[12]，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對干擾素抗病毒治療具有“增效減毒”的作用，隨著研究的深入，我們也在更多中藥單體和復(fù)合物中發(fā)現(xiàn)了可以有助持久抑制HBV并提高機體免疫功能的物質(zhì)和途徑[13]。

本研究中的補腎清解方是在王靈臺教授提出的“補腎為主，清化為輔”的學(xué)術(shù)觀點基礎(chǔ)上，在王教授治療慢性乙型肝炎40余年的臨床應(yīng)用中不斷修正固化的基礎(chǔ)驗方。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，機體免疫系統(tǒng)龐大而復(fù)雜，而腎為諸臟之根，陰陽之本，是決定“正”與“邪”的關(guān)鍵因素。腎主水，主收藏，藏一身之本，元陽、真陰盡皆匯聚于此。中焦脾之運化、肝之疏泄，上焦心肺的生理功能和病理變化，多由腎之精液氣血化生而來。且“乙癸同源”，腎水本為肝木之母，生理病理上，肝病之由皆與腎的狀態(tài)密不可分。腎之精虧虛則氣血生化無緣，猶澤之謂漁，一味健脾是為無源之水；腎之陰陽虧虛則肝失“體陰用陽”之本，而諸病皆至。以此觀點作為理論基石，王靈臺教授在治療慢性乙型肝炎臨證中高屋建瓴，緊抓腎虛陰陽“變化”之機要，力求治療要做到“法理明晰，簡明扼要，每用效驗”，使其補腎清解基礎(chǔ)方及陰陽化裁之用在中西醫(yī)結(jié)合治療慢性乙型肝炎的臨床應(yīng)用中具有較強的順應(yīng)性和掌握性。

補腎清解方中，HBV病毒感染狀態(tài)下，疫毒客居體內(nèi)，或見于肝郁化火，或見于脾失健運，單純補益較難奏效，且邪無所出。補益之方無清解之力，則化生之氣無所源；無解毒之功，則無正堅邪祛后腎之得補。故而補腎清解方補腎與清化解毒并重。方選熟地黃滋陰益精，配以山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗和山藥補脾益陰，滋腎固精，對腎精虧虛及固攝失司者尤見成效。腎陰虛損者加用女貞子、枸杞子補腎益精養(yǎng)肝；腎陽虧虛者加菟絲子補腎、護肝、溫陽，腎陽虧虛之用淫羊藿，性溫，可溫補腎陽去除寒濕，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿具有增強免疫功能、抗腫瘤及抑菌抗炎、抗病毒的作用，對大鼠線粒體DNA氧化損傷具有保護作用[14-17]。清化解毒方面，方中選取貓爪草、蛇舌草與升麻共伍。貓爪草歸肝經(jīng)、膀胱經(jīng)，擅散結(jié)、解毒、消腫，效可溫化寒痰；升麻可透疹、有清熱解毒、殺菌抗炎之功，調(diào)理氣機以助邪外出?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明白花蛇舌草具有抗病原微生物作用，可以增強免疫，促進機體對病毒的清除，以及具有抗腫瘤的功效[18]；貓爪草中含有的粗多糖可抑制HepG2.2.15肝細(xì)胞分泌HBsAg和HBeAg，而植物甾醇可調(diào)節(jié)免疫抗肝損傷[19]；升麻在藥理學(xué)上被證實可以降低乙型肝炎病毒的復(fù)制能力[20]，在全方中有氣機調(diào)節(jié)作用，使清解之力得運者倍。另外，腎虛者客邪久居體內(nèi)，虛實夾雜，痰瘀并存，方中炒白術(shù)健脾化濕，雞內(nèi)金可健脾、化濕、固精，與瓦楞子配伍具有軟堅散結(jié)之用，化堅之力倍增。全方陰陽平和，溫陽而不助火，補腎而不滋膩，清化解毒而不過于苦寒。在基礎(chǔ)方上分腎陰虛與腎陽虛分而辨之，辨后論治之，猶畫龍點睛，補腎基礎(chǔ)上陰陽得分而使陽得陰助、生化無窮，陰得陽助而泉源不竭；且補腎清化之基本方經(jīng)絡(luò)兼顧，有固有攻，對脾腎陽虛及肝腎陰虛的慢乙肝患者在各自辨證分治后收效尤佳。

本研究結(jié)果顯示：補腎清解方聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療24周，治療組HBeAg的轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異；HBsAg的血清轉(zhuǎn)換率相較對照組雖較高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。在中醫(yī)癥狀積分方面，補腎清解方可明顯改善患者肝腎陰虛或脾腎陽虛的癥狀，治療組患者的癥候改善情況明顯較對照組好，故而臨床依從性也更強，這可能也直接導(dǎo)致了不良反應(yīng)出現(xiàn)情況中，治療組較對照組出現(xiàn)明顯情緒反應(yīng)的概率更低的結(jié)果。但就不良反應(yīng)發(fā)生情況來看，治療組僅在白細(xì)胞減少的發(fā)生率方面較對照組降低(P<0.05)。有趣的是，就開始用藥后第96周跟蹤隨訪的HBeAg和HBsAg水平來看，兩組患者均較研究開始前口服ETV時的基線水平有所下降，而治療組的HBsAg水平則較開始中藥聯(lián)合干擾素α-2b的治療時，與對照組相比出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，說明補腎清解方聯(lián)合PEG-IFNα-2b療法為期24周的抗病毒治療，用以續(xù)貫ETV在治的低HBeAg載量CHB患者，可對HBV有較長時間的有效抑制作用。

既往有研究報道稱HBeAg陽性的慢性乙型肝炎初治患者在聯(lián)合GM-CSF治療后肝組織HBV共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)載量下降平均值顯著高于單用PEG-IFNα-2b[21]。而實驗研究顯示，IFNα可通過改變與cccDNA微染色體相關(guān)的組蛋白的翻譯后修飾來誘導(dǎo)對cccDNA轉(zhuǎn)錄的長期抑制[22]。我們通過本研究及既往臨床對CHB患者應(yīng)用中藥聯(lián)合干擾素的治療情況，猜測中藥補腎清解方聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療HBeAg陽性且較低載量的慢性乙型肝炎患者的較好病毒學(xué)應(yīng)答情況，可能與其對cccDNA的長期抑制有關(guān)，這很可能是由中醫(yī)藥與PEG-IFNα-2b的免疫聯(lián)合作用使機體在應(yīng)用PEG-IFNα-2b后新水平和新途徑下對cccDNA的免疫進攻有關(guān)，然而就目前仍缺少大樣本、多中心、更為權(quán)威的臨床和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持，這種猜測仍有待進一步的證實。

綜上所述，補腎清解方可協(xié)助干擾素共力清除慢性乙型肝炎患者低載量HBeAg狀態(tài)的“余邪”，對HBsAg的下降有一定的促進作用，可較好改善慢性乙型肝炎患者應(yīng)用干擾素期間的臨床癥狀，減少干擾素的不良反應(yīng)，并促進機體免疫調(diào)節(jié)的新態(tài)平衡，輔助干擾素長期抑制HBV，為慢性乙型肝炎患者提供更低成本的停藥方案和慢性乙型肝炎全程治療的新思路。