馬曉敏

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

老年慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）主要是指臨床中老年群體由于多種因素導致的心臟結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生的異常變化，使得心室收縮及舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征[1]。近年來，由于我國生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)改變、人口老齡化進程推進，CHF的發(fā)病率顯著增高。老年CHF主要是由于心肌損害、心臟負荷過重、射血功能發(fā)生障礙等導致的，患者的臨床表現(xiàn)主要包括食欲不振、胸悶、腹脹、呼吸困難、乏力、疲倦、心慌、少尿、咳嗽及腎功能異常等，影響患者身體健康，危害患者的生命安全，不利于患者預(yù)后[2-3]。臨床治療中一般給予老年CHF患者藥物治療干預(yù)，能獲得較為顯著的臨床效果，促進患者預(yù)后。CHF病理生理過程中存在一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌因子改變，這些改變促進了CHF的進展，尤其以交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）的激活為重要，因此對于CHF患者而言，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）有助于改善心功能，阻斷心肌重塑過程，防止心室擴大，延緩病情進展、加重。為了分析貝那普利聯(lián)合美托洛爾用于老年CHF治療中的有效性，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院針對收治的86例老年CHF患者展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2020年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院住院的86例老年CHF患者，采用電腦隨機抽簽分成參照組和治療組，每組43例。分析兩組老年CHF患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。本研究在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批下通過；所有老年CHF患者及其家屬均詳細了解本次研究的所有內(nèi)容（研究目的、研究形式、研究內(nèi)容及研究結(jié)果等）并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料 [（±s）/n]

表1 兩組患者一般資料 [（±s）/n]

組別例數(shù)男/女 平均年齡（歲）平均病程（年）NYHA分級（II級/III級）平均體質(zhì)量指數(shù)病因（高血壓/糖尿病/其他）平均心率（次/min）參照組43 25/18 70.36±3.46 2.03±0.56 16/27 28.12±1.01 21/12/10 87.57±3.47治療組43 27/16 70.34±3.43 2.01±0.52 18/25 28.39±1.11 20/14/9 88.06±3.55 χ2/t 0.195 0.027 0.172 0.195 1.180 0.231 0.647 P 0.659 0.979 0.864 0.659 0.241 0.891 0.519

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者經(jīng)影像學診斷、臨床體征、病史詢問、心電圖檢查及超聲心動圖檢查后，均符合“CHF”的診斷標準[4]；②年齡均在60歲以上；③對答切題、意識清醒；④影像學及實驗室資料齊全。

排除標準：①合并較為嚴重的先天性心臟疾病、肥厚型心肌病、瓣膜性心臟病、自身免疫性疾病、嚴重藥物過敏史、肝腎功能損傷的患者；②病態(tài)竇房結(jié)綜合征者；③臨床資料不完整的患者；④入組前1月接受過利尿、強心等對癥治療者；⑤中途退出、死亡、轉(zhuǎn)院者；⑥既往存在心臟手術(shù)史者；⑦合并抑郁癥、癡呆等疾病者；⑧合并惡性腫瘤者；⑨合并急慢性感染性疾病者。

1.3 方法

針對參照組老年患者實施常規(guī)對癥治療干預(yù)，結(jié)合老年患者的實際情況、臨床癥狀及病程時間等給予對癥的利尿劑、強心劑及硝酸脂類等血管擴張藥物進行對癥治療。還應(yīng)要求患者入院后臥床休養(yǎng)，糾正其酸堿失衡及水電解質(zhì)失衡現(xiàn)象，為患者實施常規(guī)抗生素抗感染的治療，同時限制鹽分、脂肪和糖分的攝入，做好保暖及防寒的工作。

治療組老年患者在參照組老年患者基礎(chǔ)性治療方案基礎(chǔ)上，加用貝那普利聯(lián)合美托洛爾治療干預(yù)。采用貝那普利（生產(chǎn)企業(yè)：北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20000292，規(guī)格：10 mg×7片/盒）口服治療，初始劑量為2.5 mg，1次/d，如果為非高血壓患者，持續(xù)口服2.5 mg貝那普利治療，1次/d；對于高血壓患者連續(xù)治療2周后，結(jié)合患者病情的發(fā)展將藥物劑量增加至10 mg/次，2次/d。治療目標：80歲以下患者血壓控制在140/90 mm Hg，80歲以上患者血壓控制在150/90 mm Hg即可。同時給予6.25 mg美托洛爾（生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390，規(guī)格：50 mg）口服治療，2次/d，連續(xù)用藥2周后，將藥物劑量增加至12.5 mg/次，藥物口服治療的次數(shù)不變，連續(xù)治療半年。若靜息心率<55次/min，需根據(jù)患者具體情況減少劑量或停藥。

1.4 觀察指標

（1）6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWD）：讓患者在平直的走廊中以自身最快的速度行走，測量6 min的步行距離，期間患者一旦發(fā)現(xiàn)胸痛、難以忍受的呼吸困難、下肢痙攣、步履蹣跚、出汗、面色蒼白等癥狀，應(yīng)及時停止休息并接受對癥治療，可終止試驗或者暫時休息。

（2）血漿氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）、血清D-二聚體（D-dimer，D-D）：以ELISA法檢測NT-proBNP的含量，以免疫比濁法檢測D-D的含量。

（3）左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）：以彩色多普勒超聲測量LVEF水平，將測量3次的平均值作為最終結(jié)果。

（4）日常生活功能水平量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評分：包括上下樓梯、穿衣等，總分為100分，日常生活能力越強，最終計分越高。

（5）治療優(yōu)良率：將治療效果分為三級，優(yōu)：患者臨床癥狀均顯著消失，NYHA分級改善2級或以上，無并發(fā)癥；良：患者臨床癥狀有所緩解，NYHA分級改善1級，無嚴重并發(fā)癥；無效：患者臨床癥狀未顯著緩解或加重，心功能無變化[5]。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（6）不良反應(yīng)總發(fā)生率：統(tǒng)計胸痛、干嘔、頭痛、心動過緩發(fā)生例數(shù)，不良反應(yīng)總發(fā)生率=（胸痛+干嘔+頭痛+心動過緩）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

以SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件檢驗對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料借助（±s）表示，符合正態(tài)分布，同組組內(nèi)數(shù)據(jù)配對樣本t檢驗，不同組間數(shù)據(jù)獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

續(xù)表1 兩組患者一般資料 [（±s）/n]

續(xù)表1 兩組患者一般資料 [（±s）/n]

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別 例數(shù) 平均舒張壓（mm Hg）平均高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）參照組 43 85.37±5.47 121.78±10.04 6.78±1.07 3.24±0.37 4.93±0.87 2.04±0.37 1.18±0.21治療組 43 86.47±4.04 122.67±10.47 7.01±1.23 3.33±0.34 4.82±0.77 1.99±0.41 1.09±0.33 t 1.061 0.402 0.925 1.174 0.621 0.594 1.509 P 0.292 0.688 0.358 0.244 0.536 0.554 0.135平均收縮壓（mm Hg）平均空腹血糖（mmol/L）平均低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）平均總膽固醇（mmol/L）平均三酰甘油（mmol/L）

2 結(jié)果

2.1 兩組治療優(yōu)良率比較

治療組老年CHF患者治療后的治療優(yōu)良率相對于參照組老年CHF患者明顯更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 參照組與治療組老年CHF患者干預(yù)后的治療優(yōu)良率對比 [n（%）]

2.2 兩組6MWD、血漿NT-proBNP、血清D-D、LVEF、ADL評分對比

干預(yù)前，兩組6MWD、血漿NT-proBNP、血清D-D、LVEF、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，治療組老年患者的6MWD高于參照組，血漿NT-proBNP、血清D-D均低于參照組，LVEF、ADL評分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組6MWD、血漿NT-proBNP、血清D-D、LVEF、ADL評分對比 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

6MWD（m） 血漿NT-proBNP（ng/L） 血清D-D（ug/L） LVEF（%） ADL評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組43 311.47±25.16 415.52±22.63a 610.23±65.33 427.74±50.13a 425.62±31.25 298.26±12.62a 36.59±6.35 45.78±6.69a 51.26±3.05 65.25±4.52a治療組43 313.50±23.69 545.33±25.64a 612.05±59.96 215.69±45.63a 429.11±29.62 182.26±6.52a 37.01±6.26 55.21±6.79a 51.32±3.01 73.62±5.96a t 0.385 24.891 0.135 20.513 0.532 53.550 0.309 6.487 0.091 7.338 P 0.701 <0.001 0.893 <0.001 0.597 <0.001 0.758 <0.001 0.927 <0.001組別例數(shù)

表3 兩組6MWD、血漿NT-proBNP、血清D-D、LVEF、ADL評分對比 （±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

6MWD（m） 血漿NT-proBNP（ng/L） 血清D-D（ug/L） LVEF（%） ADL評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組43 311.47±25.16 415.52±22.63a 610.23±65.33 427.74±50.13a 425.62±31.25 298.26±12.62a 36.59±6.35 45.78±6.69a 51.26±3.05 65.25±4.52a治療組43 313.50±23.69 545.33±25.64a 612.05±59.96 215.69±45.63a 429.11±29.62 182.26±6.52a 37.01±6.26 55.21±6.79a 51.32±3.01 73.62±5.96a t 0.385 24.891 0.135 20.513 0.532 53.550 0.309 6.487 0.091 7.338 P 0.701 <0.001 0.893 <0.001 0.597 <0.001 0.758 <0.001 0.927 <0.001組別例數(shù)

2.3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比

治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率與參照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比 [n（%）]

3 討論

研究顯示，35～74歲成人心力衰竭患病率在0.9%左右，且隨著年齡的增長，CHF的發(fā)生率也在不斷上升，70歲以上人群的患病率在10%以上，心力衰竭患者4年死亡率在50%以上，這一疾病好發(fā)于老年人、冠心病、心肌缺血、心肌梗死、風濕性心臟病、肺源性心臟病、基礎(chǔ)性疾病等患者群體中，危害患者的生命安全[6-7]。臨床中對老年CHF患者一般給予藥物干預(yù)治療，對患者實施常規(guī)的對癥處理，雖然能一定程度上緩解患者的臨床癥狀和表現(xiàn)，但無法很好的改善患者的心功能[8-9]。

近年來，ACEI類藥物已被廣泛應(yīng)用于CHF治療中，可以抑制RAS系統(tǒng)，擴張小動脈、小靜脈，減少醛固酮生成，促進水鈉排出，改善心肌重塑。CHF患者長期服用ACEI類藥物，可有效提高LVEF，降低心血管不良事件發(fā)生率以及病死率。貝那普利屬于臨床中較為常用的血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物，可阻礙血管緊張素Ⅱ介導通道，抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子的活性，改善心肌缺血癥狀，改善患者機體內(nèi)的血流動力學指標，延緩心肌重塑，預(yù)防心室擴大的發(fā)生，改善心肌功能[10-11]。美托洛爾則是臨床中的β-受體阻滯劑藥物，機體吸收率在90%以上，能減輕機體內(nèi)兒茶酚胺為心臟帶來的不良反應(yīng)，減少和預(yù)防心肌細胞壞死現(xiàn)象的出現(xiàn)，對患者心肌纖維化的發(fā)展進程進行阻滯，還能更好的減少周圍血管的阻力，對機體血流動力學產(chǎn)生優(yōu)化作用，達到提升左心室功能的效果[12-14]。對老年CHF患者實施貝那普利聯(lián)合美托洛爾的治療能達到協(xié)同治療作用，緩解患者的臨床癥狀，改善患者的心功能指標，促進患者預(yù)后[15-16]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，治療組老年患者的6MWD高于參照組，血漿NTproBNP、血清D-D均低于參照組，LVEF、ADL評分均高于參照組，治療優(yōu)良率高于參照組，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率與參照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明貝那普利聯(lián)合美托洛爾在老年CHF治療中療效顯著、不良反應(yīng)少。吳多宏[17]研究中表明，接受貝那普利聯(lián)合美托洛爾治療的觀察組總有效率（92.7%）高于常規(guī)治療的對照組（73.2%），與本研究結(jié)果接近，證實了貝那普利聯(lián)合美托洛爾在CHF治療中療效顯著。

由此可見，貝那普利聯(lián)合美托洛爾對老年CHF的治療效果較為顯著，可有效改善患者臨床癥狀，促進受損心功能恢復(fù)，降低血漿NT-proBNP、血清D-D水平，提高患者自理能力，且聯(lián)合給藥并未增加不良反應(yīng)，建議在日后的臨床治療應(yīng)用。