謝澤瑋

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，新疆 五家渠，831300）

肩袖損傷在臨床上比較常見，也是肩關(guān)節(jié)的常見病，多見于中老年群體[1]。肩袖損傷的臨床表現(xiàn)主要為肩關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、活動受限等特征，可為原發(fā)性疾病，也可為繼發(fā)性疾病，在病理上主要為非細(xì)菌性炎性充血和關(guān)節(jié)囊異常增厚改變所致，嚴(yán)重影響患者的身心健康。肩袖損傷可分為部分及全層小撕裂型肩袖損傷，其中部分撕裂更常見，且與全層撕裂相比更隱蔽[2-3]。如果部分小撕裂型肩袖損傷患者不及時進(jìn)行診治，可對關(guān)節(jié)功能造成負(fù)面影響。目前臨床上對于肩袖損傷的診斷主要依靠體格檢查，但是診斷的敏感性有待提高[4]。肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要是肩關(guān)節(jié)鏡檢查，但是對于患者創(chuàng)傷比較大，很難作為常規(guī)檢查應(yīng)用于臨床[5-6]。X線檢查對于骨性結(jié)構(gòu)更有優(yōu)勢，但其具有一定的輻射性。超聲檢查是目前檢查肩袖損傷的重要方法，具有經(jīng)濟(jì)、有效、方便、快捷等特點(diǎn)，還可實(shí)時動態(tài)觀察肩關(guān)節(jié)[7]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了高頻超聲，能提高超聲的分辨率，多方位顯示肩關(guān)節(jié)特征[8-9]。本研究具體探討與分析了高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的價值，以促進(jìn)高頻超聲的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月～2022年1月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院診治的70例部分及全層小撕裂型肩袖損傷患者作為研究對象，根據(jù)小撕裂型肩袖損傷不同，將患者分為部分組和全層組，兩組的損傷部位、損傷到超聲時間、體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本次研究得到新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n]

表1 兩組一般資料對比 [（±s）/n]

組別 例數(shù) 損傷部位（左側(cè)/右側(cè)） 損傷到超聲時間（d） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 性別（男/女） 年齡（歲）部分組 50 26/24 5.44±0.23 22.77±1.13 25/25 45.68±2.18全層組 20 11/9 5.48±0.18 22.98±1.47 11/9 45.87±1.85 t/χ2 0.052 0.696 0.643 0.143 0.343 P 0.820 0.489 0.522 0.705 0.733

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①體格檢查與肩關(guān)節(jié)鏡檢查均判斷為部分及全層小撕裂型肩袖損傷者[2]；②病情穩(wěn)定，生命體征正常者；③能正常溝通交流者；④單側(cè)損傷者；⑤年齡20～75歲者；⑥肩關(guān)節(jié)各方向活動功能受限明顯，伴隨有肩關(guān)節(jié)疼痛者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)發(fā)生脫位者；②合并高危傳染性疾病者；③超聲與關(guān)節(jié)鏡檢查時間間隔超過2周者；④有肩袖損傷修補(bǔ)手術(shù)或者肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)史者；⑤類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的肩部疼痛者。

1.3 方法

高頻超聲方法：采用彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：飛利普公司，型號：iU22）進(jìn)行診斷，高頻探頭頻率為8.0～14.0 MHz。患者取坐位，充分暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié)檢查區(qū)域，涂抹耦合劑，依次檢查肱二頭肌長頭肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱、喙肩韌帶、岡上肌腱、小圓肌腱長軸短軸切面、肩峰三角肌下滑囊等部位。檢查過程中動態(tài)觀察肩袖結(jié)構(gòu)，調(diào)整盂肱關(guān)節(jié)位置，并進(jìn)行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)的對比掃查。

診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查：所有患者均給予診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，鏡頭置于后方，肩關(guān)節(jié)診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查時，從后側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡，探查肩胛下肌肌腱和肩袖肌間隙，評估肩袖損傷情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）肩袖損傷的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：部分撕裂的表現(xiàn)為撕裂部位呈低回聲或無回聲，肌腱局限性變薄，肌腱滑囊面、關(guān)節(jié)面或肌腱內(nèi)局限性回聲中斷。全層撕裂表現(xiàn)為肌腱從滑囊面至關(guān)節(jié)面回聲全層中斷，斷端回縮或無回縮[10]。

（2）記錄與觀察所有患者的肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度，均測定3次，取平均值。

（3）記錄與觀察所有患者腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚等特征發(fā)生情況。所有影像資料均由兩名有經(jīng)驗的超聲診斷醫(yī)師共同閱片（工作年限≥8年，職稱為主治及以上）。

（4）以關(guān)節(jié)鏡診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，判定高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的診斷價值[6]。并使用kappa一致性分析，Kappa值<0，認(rèn)為一致性差，Kappa值在0～0.2，認(rèn)為一致性極弱；Kappa值在0.21～0.40，認(rèn)為一致性弱；Kappa值在0.41～0.60，認(rèn)為兩者具有中度一致性；若Kappa值在0.61～0.80，認(rèn)為具有強(qiáng)一致性；若Kappa值>0.80，認(rèn)為具有極強(qiáng)的一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)輸入Epidata數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，用SPSS 22.00統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布，計量資料采用（±s）表示，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，對比采用χ2分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肩袖損傷情況

在70例患者中，關(guān)節(jié)鏡診斷為部分小撕裂型肩袖損傷50例（部分組），全層小撕裂型肩袖損傷20例（全層組）。

2.2 兩組超聲特征對比

全層組的腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚等超聲特征占明顯高于部分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組超聲特征對比 [n（%）]

2.3 兩組肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度對比

全層組的肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度均顯著高于全層組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度對比 （±s，mm）

表3 兩組肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度對比 （±s，mm）

組別 例數(shù) 肌筋膜厚度 岡下肌腱厚度 岡上肌腱厚度部分組 50 0.88±0.13 5.41±0.45 5.57±0.32全層組 20 0.64±0.08 4.67±0.22 4.91±0.38 t 7.676 7.005 7.384 P<0.001 <0.001 <0.001

2.4 診斷價值

在70例患者中，高頻超聲診斷為全層小撕裂型肩袖損傷19例，部分小撕裂型肩袖損傷51例，高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的敏感性與特異性分別為90.00%（18/20）和98.00%（49/50），Kappa值為0.893。見表4。ROC曲線顯示高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的曲線下面積為0.914。見圖1。

表4 高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的敏感性與特異性

圖1 高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的ROC曲線

3 討論

肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，主要由肩胛骨關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成，周圍組織包括韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱等，其功能主要是維持肩關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定，具有支點(diǎn)小、活動范圍大等特點(diǎn)[11]。肩袖損傷可能會導(dǎo)致肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能異常、對各種外力的承受能力減弱。研究發(fā)現(xiàn)肩袖損傷的發(fā)生率隨著年齡的不斷增加而逐漸升高，除了創(chuàng)傷性原因，姿勢不良、長期過度活動等所產(chǎn)生的慢性致傷力是肩袖損傷產(chǎn)生的主要內(nèi)在因素[12]。本研究顯示在70例患者中，關(guān)節(jié)鏡診斷為部分小撕裂型肩袖損傷50例（部分組），全層小撕裂型肩袖損傷20例（全層組）；兩組的損傷部位、損傷到超聲時間、體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。肩袖損傷可繼發(fā)于外傷、微創(chuàng)傷以及過度使用，其與活動或年齡有關(guān)[13]。

在臨床中，及早診斷、治療肩袖損傷，對加快肩袖損傷患者肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)和提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要[14]。高頻超聲探頭能清晰顯示肌肉、韌帶、肌腱等軟組織，越來越多的學(xué)者將超聲影像檢測肩痛病變部位作為診斷肩袖損傷的新方法[15]。特別是高頻超聲可進(jìn)行多角度、多切面、雙側(cè)動態(tài)掃查，能有效發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍腱鞘積液或者肩袖鈣化情況[16]。本研究顯示，全層組的腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚等超聲特征占比明顯高于部分組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；部分組的肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度均顯著高于全層組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明全層小撕裂型肩袖損傷在超聲上主要表現(xiàn)為腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚，尤其是可導(dǎo)致肌筋膜厚度、岡下肌腱厚度、岡上肌腱厚度增加。分析其原因，高頻超聲能清晰顯示肩關(guān)節(jié)的各個肌腱的位置，有無創(chuàng)、簡便迅速、實(shí)時動態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，也可詳細(xì)了解個軟組織病變的變性、粘連情況[17]。

肩袖損傷主要病變部位為肩關(guān)節(jié)周圍，會顯著降低患者的生活質(zhì)量。40歲以下肩袖損傷患者一般以活動受限或肩部疼痛癥狀為主，40歲以上的患者則往往以撞擊征、退行性疾病、炎癥癥狀為主[18]。肩袖損傷在發(fā)病早期的撕裂程度輕，岡上肌腱部分撕裂，逐漸加重，繼而累及多個全層小撕裂型肩袖損傷[19-20]。本研究顯示，在70例患者中，高頻超聲診斷為全層小撕裂型肩袖損傷19例，部分小撕裂型肩袖損傷51例，高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的敏感性與特異性分別為90.00%（18/20）和98.00%（49/50），Kappa值為0.893。ROC曲線顯示高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷的曲線下面積為0.914，表明高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷具有很高的敏感性與特異性，可用于肩袖損的診斷。本研究由于經(jīng)費(fèi)與人力資源的限制，沒有納入其他影像學(xué)方法進(jìn)行對比分析，調(diào)查病例數(shù)也存在不足，結(jié)果可能存在一定的偏倚，將在后續(xù)研究中分析探討。

綜上所述，全層小撕裂型肩袖損傷在超聲上主要表現(xiàn)為腱鞘積液、肩袖鈣化、肌腱變性、肌腱增厚，高頻超聲鑒別診斷部分及全層小撕裂型肩袖損傷具有較高的敏感性與特異性，與關(guān)節(jié)鏡檢查診斷具有高度一致性。