姜 浩 黃 蕊 宋 鑫

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院普外一科，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)理論研究部，黑龍江 牡丹江，157011；3.牡丹江市腫瘤醫(yī)院病理科，黑龍江 牡丹江，157011）

胃癌是世界范圍內(nèi)第三大癌癥死亡原因[1]。據(jù)報道，2020年中國胃癌新發(fā)病例數(shù)約為34.6萬，總發(fā)病人數(shù)隨人口老齡化而增加[2]。很多患者在確診時已處于疾病晚期階段，失去了根治機會。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對胃癌提高預(yù)后有著積極的臨床意義。因此尋找能預(yù)測胃癌的簡單而又廉價的生物標(biāo)記物引起關(guān)注。堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）是一種水解酶，在正常細胞向癌細胞的轉(zhuǎn)化以及癌細胞的增殖和發(fā)展過程中，其會被過度合成并釋放到血液中，過度表達的ALP會增強腫瘤的增殖、侵襲、新生血管生成并破壞機體抗腫瘤反應(yīng)，常被作為胰腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌的一個有意義的預(yù)后指標(biāo)，預(yù)測患者的總體生存率[3]。乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）在糖酵解過程中能將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，而乳酸可以刺激腫瘤相關(guān)成纖維細胞合成透明質(zhì)酸，并增強細胞的運動性，從而為癌細胞的轉(zhuǎn)移擴散創(chuàng)造有利條件，因此LDH常作為黑色素瘤、前列腺癌以及腎細胞癌患者的預(yù)后標(biāo)記物用于預(yù)測生存率[4]。而ALP、LDH與胃癌之間是否存在相關(guān)性，其是否可以預(yù)測胃癌患者的預(yù)后未見報道。中性粒細胞-淋巴細胞比率（Ratio of neutrophils to lymphocytes，NLR）作為全身炎癥反應(yīng)的一個常用標(biāo)志物，近年來被認為與多種癌癥的預(yù)后有關(guān)。而胃癌組織中浸潤的中性粒細胞、淋巴細胞與系統(tǒng)炎癥反應(yīng)之間是否存在聯(lián)系，是否可以用NLR來預(yù)估胃癌的預(yù)后以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（Microsatellite instability，MSI）有待進一步明確。本次研究旨在聯(lián)合檢測血清ALP和LDH水平以及NLR，評估其對胃癌患者的預(yù)后價值，并分析胃癌MSI與胃癌臨床病理特征之間的關(guān)系，同時分析ALP、LDH以及NLR與胃癌MSI之間是否存在相關(guān)性，以便尋找評估胃癌患者MSI的廉價、快速的生物標(biāo)記物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月～2021年12月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院住院，術(shù)前采用胃鏡檢查進行病變部位活檢并通過病理學(xué)檢查明確診斷為胃癌的43例患者[5]。ALP、LDH、NLR檢測標(biāo)本取自胃癌患者外周靜脈血，MSI檢測標(biāo)本取自胃癌患者腫瘤組織。本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)明確診斷為胃癌的患者；②均為初治者；③未經(jīng)放、化療者；④無骨折史者；⑤無既往腫瘤病史者；⑥無輸血史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有感染、急性心肌梗死、肺梗死、急性病毒性肝炎、肝硬化、骨骼肌損傷、腎臟疾病、膽道結(jié)石等其他臟器疾病的患者；②臨床數(shù)據(jù)不全的患者。

1.3 檢測方法

①ALP、LDH的檢測：患者術(shù)前行常規(guī)生化檢測，測ALP、LDH指標(biāo)。②NLR的檢測：術(shù)前血常規(guī)檢測，將患者中性粒細胞絕對數(shù)除以淋巴細胞絕對數(shù)得到NLR值。③MSI的檢測：患者術(shù)中標(biāo)本行免疫組化檢測，統(tǒng)計hMLH1、hMSH2、hMSH6和hPMS2 4種MMR蛋白的表達情況，若蛋白表達缺失，則在病理報告單上用“-”表示，若蛋白表達不缺失，則用“+”表示。細胞核中出現(xiàn)黃褐色或棕黃色顆粒為hMLH1、hMSH2、hMSH6和hPMS2陽性細胞，評分由陽性細胞的比例和染色強度決定。染色強度分級：無著色0分；淡黃色1分；棕黃色2分；棕褐色3分。陽性細胞百分比分級：≤25%為1分；25%～50%（不含25%）為2分；50%～75%（不含50%）為3分；75%～100%（不含75%）為4分。染色強度與陽性細胞百分比評分的乘積≥2分為陽性，表示蛋白不缺失；≤1分為陰性，表示蛋白缺失。

1.4 研究分組

①ALP、LDH、NLR分組：根據(jù)術(shù)前血清ALP、LDH、NLR的數(shù)據(jù)結(jié)果，分別算得ALP、LDH、NLR的平均數(shù)，小于或等于平均數(shù)者歸為低水平組，大于平均數(shù)者歸為高水平組。②年齡分組：將年齡≤70歲者為一組，年齡>70歲者為一組。③病理分組：根據(jù)腫瘤分化程度，分為低分化、中低分化腫瘤組和中分化、中高分化、高分化腫瘤組；根據(jù)腫瘤浸潤深度，將腫瘤浸潤深度不超過肌層者歸為一組，腫瘤浸潤深度超過肌層者為另一組；根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩組；根據(jù)有無脈管內(nèi)癌栓，將腫瘤分為無脈管內(nèi)癌栓、有脈管內(nèi)癌栓兩組；根據(jù)有無神經(jīng)受侵，將腫瘤分為無神經(jīng)受侵組和有神經(jīng)受侵組；根據(jù)TNM分期分為Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期兩組。④MSI分組：根據(jù)4種MMR蛋白表達是否缺失將胃癌分為MSS組（無MMR蛋白缺失）和MSI組（任一MMR蛋白表達缺失）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗分析ALP、LDH、NLR、MSI在胃癌患者性別、年齡、腫瘤分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)受侵、TNM分期各臨床病理亞組之間的差異，當(dāng)總例數(shù)<40例或有理論頻數(shù)<5時采用Fisher確切概率法。若ALP、LDH、NLR、MSI在上述任一臨床病理亞組間存在差異則采用Spearman秩相關(guān)對其進行相關(guān)性分析，最后再采用Spearman秩相關(guān)分析MSI與ALP、LDH、NLR之間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的病理特征及ALP、LDH、NLR、MSI的基本結(jié)果

本研究共收集胃癌患者43例，其中女性14例，男性29例。年齡≤70歲者26例，>70歲者17例。見表1。

表1 ALP、LDH、NLR、MSS/MSI不同情況的例數(shù)

2.2 胃癌患者血清ALP與其病理特征之間的關(guān)系

≤70歲年齡組ALP的高水平率低于>70歲年齡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組間其他病例參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 胃癌患者不同病理特征之間ALP的比較 [n（%）]

對患者年齡與血清ALP進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)ALP與年齡之間存在相關(guān)性（Spearman相關(guān)系數(shù)rs=0.362，P=0.017）。見表3。

2.3 胃癌患者血清LDH與其病理特征之間的關(guān)系

女性患者LDH的高水平率顯著高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。LDH在低分化、中低分化腫瘤組的高水平率顯著高于中分化、中高分化、高分化腫瘤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意

義（P<0.05）。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組LDH的高水平率低于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。無神經(jīng)受侵組LDH的高水平率低于神經(jīng)受侵組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。LDH與性別、腫瘤分化程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性。見表5。

表4 胃癌患者不同病理參數(shù)之間LDH的比較 [n（%）]

表5 胃癌患者性別、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與LDH之間的相關(guān)性分析

2.4 胃癌患者血清NLR與其病理特征之間的關(guān)系

腫瘤浸潤深度不超過肌層組NLR的高水平率低于超過肌層組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。無脈管內(nèi)癌栓組NLR的高水平率低于有脈管內(nèi)癌栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。NLR與浸潤深度、脈管內(nèi)癌栓有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

表6 胃癌患者不同病理特征之間NLR的比較 [n（%）]

表7 胃癌患者腫瘤分化程度、脈管管內(nèi)癌栓與NLR之間的相關(guān)性分析

2.5 MSI與胃癌病理特征之間的關(guān)系

MSI與性別、年齡、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)受侵以及TNM分期均無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表8。

表8 胃癌患者不同病理參數(shù)之間MSI的比較 [n（%）]

2.6 MSI與NLR、ALP、LDH之間的相關(guān)性

胃癌患者微衛(wèi)星狀態(tài)與NLR有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與ALP、LDH無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表9。

表9 胃癌患者微衛(wèi)星狀態(tài)與NLR、ALP、LDH之間的相關(guān)性分析

3 討論

正常細胞向癌細胞的轉(zhuǎn)化或癌細胞的增殖和發(fā)展會引起血清某些酶、蛋白質(zhì)和激素的合成異常和代謝變化，甚至?xí)谀[瘤形態(tài)發(fā)生明顯改變之前出現(xiàn)[6]。而ALP作為臨床中經(jīng)常檢測的生化指標(biāo)，其檢測具有廉價、方便的特點，近年來其與癌癥之間的關(guān)系受到越來越多的研究[7]。在食管鱗狀細胞癌中，ALP是其總體生存率的獨立預(yù)后因素，其水平越高，腫瘤患者可能具有越晚的TNM分期以及越可能發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[8]。ALP還能預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)以及評估腫瘤的治療效果。例如Yu MC等[9]的研究表明術(shù)前血清ALP越高，肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險越大。另有研究顯示化療可以使骨肉瘤患者血清中升高的ALP水平降低，但如果治療后ALP再次升高，則預(yù)示著疾病出現(xiàn)進展[10]。

在本次研究中血清ALP高水平率在胃癌年齡分組間存在顯著差異，但在性別、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管內(nèi)癌栓、神經(jīng)受侵、TNM分期分組之間卻無顯著差異。這與Wu YJ等[11]的研究結(jié)果有差異，他們認為血清ALP高水平雖然與性別、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤分化程度不相關(guān)，但與腫瘤浸潤深度以及TNM分期存在相關(guān)性。這種差異可能是由ALP所取的臨界值不同造成的，Wu YJ等[11]的研究中ALP所取的臨界值為150 U/L，而本次研究所取的臨界值為83 U/L。另外筆者認為血清ALP對發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者更具有預(yù)后意義，因為研究表明ALP升高是胃癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素，而且其對發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃癌患者具有良好的預(yù)后敏感性[12]。

在細胞增殖過程中，癌細胞比正常細胞需要更多的物質(zhì)和能量。當(dāng)癌細胞處于缺氧以及能量供應(yīng)不足的狀態(tài)時，癌細胞會重塑其代謝模式，這使得癌細胞即使在氧氣充足的情況下也會優(yōu)先進行糖酵解產(chǎn)生乳酸，在這個過程中，LDH發(fā)揮著關(guān)鍵作用，因此在許多惡性腫瘤中可以觀察到LDH的異常過度表達。胃癌也可能通過以下方式高度表達LDH。首先，胃癌會過度表達一種富含亮氨酸的蛋白多糖，其可誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子-1α的表達，進而促進LDH的表達[13]。其次，幽門螺桿菌感染可通過誘導(dǎo)基因異常甲基化來上調(diào)LDH的表達[14]。由此可見LDH在胃癌的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，本次研究分析了血清LDH高水平率在胃癌患者各臨床病理特征分組之間的差異，也進行相關(guān)性分析，結(jié)果表明血清LDH高水平率在性別、腫瘤分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組之間存在顯著差異，并存在相關(guān)性，因此筆者推測血清LDH高可能是胃癌患者預(yù)后不良的信號。同樣Zhao Z等[15]的研究也表明LDH在淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移分組之間存在顯著差異，但他們認為LDH與腫瘤浸潤深度、TNM分期顯著相關(guān)，這一點與本次研究結(jié)果存在差異，經(jīng)過分析筆者發(fā)現(xiàn)該項研究的患者大部分處于TNM分期的Ⅲ～Ⅳ期，并且有73名患者發(fā)生的遠處轉(zhuǎn)移，而在本次研究中，大部分患者處于TNM分期Ⅰ～Ⅱ期，并且只有1例患者有遠處轉(zhuǎn)移，因此筆者認為各病理分期中患者的構(gòu)成比不同可能會使不同研究之間的結(jié)果出現(xiàn)差異。此外LDH所取臨界值的差異也可能是造成研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因。

研究表明腫瘤微環(huán)境中兩類細胞因子的失衡將導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。這些炎癥相關(guān)細胞因子主要由腫瘤細胞和免疫細胞分泌。而作為免疫細胞的中性粒細胞和淋巴細胞，則引起了許多研究者的興趣。因為中性粒細胞能通過多種機制促進腫瘤細胞的增殖、侵襲和遷移，而淋巴細胞則具有抑制腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的作用。因此將血清中性粒細胞絕對數(shù)除以淋巴細胞絕對數(shù)得到的NLR就能反映腫瘤的進展情況[16]。

多項隨機臨床試驗表明NLR在多種癌癥中具有預(yù)后價值，其升高預(yù)示著患者有更低的生存率。為了探討血清NLR對胃癌的預(yù)后價值，本次研究分析比較了NLR在胃癌不同臨床病理特征分組之間的差異，并進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示NLR高水平率在腫瘤浸潤深度、脈管內(nèi)癌栓分組之間存在顯著差異，并存在正相關(guān)，因此NLR可以作為胃癌的一個預(yù)后因素，其值越高可能預(yù)示著腫瘤浸潤胃壁越深，越有可能出現(xiàn)脈管內(nèi)癌栓。這一點在Pang W等[17]的研究中得到了證實。然而Yamakoshi Y等[18]卻認為NLR在腫瘤浸潤深度、脈管受侵分組之間無顯著差異。造成這種差異的原因可能在于NLR的臨界值不同，在查閱相關(guān)文獻后筆者發(fā)現(xiàn)目前對于NLR在胃癌中的臨界值沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的研究通過受試者操作特征曲線分析得出NLR的臨界值，而有的研究則將中位數(shù)以及之前的研究結(jié)果作為NLR的臨界值[19]，因此今后有必要統(tǒng)一NLR臨界值的確定方法，以便進一步找到NLR作為胃癌預(yù)后因素的最佳臨界值。

研究表明MSI是評估腫瘤惡性程度、療效和預(yù)后的關(guān)鍵預(yù)測因子。而胃癌的一個重要子集便是MSI胃癌，與MSS胃癌相比，其在可切除階段具有良好的生存結(jié)果。并且由于超突變表型的存在，MSI胃癌比MSS胃癌更能從免疫治療中獲益，具有更高的生存率。從本次研究結(jié)果中看出中、中高、高分化組患者的MSI比率明顯高于低、中低分化組，4例MSI胃癌患者全部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無神經(jīng)受侵以及全部處于TNM分期的Ⅰ～Ⅱ期，這似乎預(yù)示著MSI胃癌患者比MSS胃癌患者具有更加良好的病理特征。這與Li X等[20]的研究結(jié)果相似。因此研究胃癌的MSI將為臨床醫(yī)師提供許多有價值的信息。為了尋找能夠預(yù)測胃癌患者MSI的簡單、廉價的方法，本次研究對MSI、血清ALP、LDH、NLR進行了相關(guān)性分析，結(jié)果表明MSI與NLR存在較強的相關(guān)關(guān)系，與ALP、LDH不存在相關(guān)關(guān)系。這與Giampieri R等[21]的研究結(jié)果相似。因此筆者認為NLR可以作為預(yù)測胃癌MSI的生物標(biāo)記物。

血清ALP高水平率在胃癌各病理分組之間無顯著差異，ALP不能作為胃癌的預(yù)后因素。血清LDH與胃癌的分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，LDH是胃癌的不良預(yù)后因素。NLR與腫瘤浸潤深度、脈管內(nèi)癌栓之間存在相關(guān)關(guān)系，NLR可以作為胃癌患者的良好預(yù)后因素。MSI的比率在胃癌各臨床病理亞組間的無顯著差異，但MSI患者的病理特征優(yōu)于MSS組。此外MSI與NLR之間存在較強的相關(guān)性，NLR可用于預(yù)測胃癌的MSI。