劉曉娟

（內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

腦卒中（Acute stroke）屬于突發(fā)的腦血管循環(huán)障礙性疾病，指患者由于各種誘因?qū)е碌哪X動脈狹窄、閉塞或者破裂，導致血液流入大腦環(huán)節(jié)循環(huán)受阻，從而引起腦組織損傷的一組疾病，突發(fā)眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、視物成雙、偏盲、行走不穩(wěn)、言語不利、口角歪斜、流涎、肢體麻木等為其常見癥狀。相關(guān)醫(yī)學文獻結(jié)果表明，伴一定程度功能障礙的腦卒中患者占總數(shù)的60%～80%，無法自理日常生活的腦卒中患者占總數(shù)的15%左右[1]。早期康復護理可通過有效的康復護理方法，在輔助治療患者中起到突出的效果，進而為患者恢復提供有利條件，從而促進患者預后的有效提升。本研究為探討早期康復護理在急性腦卒中吞咽障礙患者護理中的效果，特選取內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院急性腦卒中吞咽障礙患者100例進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月～2022年5月赤峰市醫(yī)院收治的100例急性腦卒中吞咽障礙患者，依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組、試驗組兩組，每組50例。試驗組中，男35例，女15例；年齡61～85歲，平均年齡（72.42±1.35）歲；病程3～11 h，平均病程（6.83±1.51）h；吞咽障礙程度：輕度18例，中度17例，重度15例。對照組中，男34例，女16例；年齡62～84歲，平 均 年 齡（72.45±1.32）歲；病 程3～10 h，平 均 病 程（6.65±1.28）h；吞咽障礙程度：輕度18例，中度16例，重度16例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。患者及家屬知情同意研究內(nèi)容。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關(guān)于急性腦卒中的診斷標準，符合《老年吞咽障礙患者家庭營養(yǎng)管理中國專家共識（2018）精簡版》關(guān)于吞咽障礙的診斷標準[2-3]；②年齡60～85歲；③神志清楚，無意識障礙。

排除標準：①無坐位能力者；②無法執(zhí)行指令者；③腦干及延髓病引發(fā)的真性球麻痹者；④其他原因引起的本病者。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護理，包括遵醫(yī)囑治療、健康宣教、環(huán)境干預等，僅進行被動健康教育，即執(zhí)行護理操作前宣教，其他時間不進行主動宣教。對患者進行口腔護理與飲食護理，調(diào)整用餐姿勢：保持坐姿進餐，上身盡量豎直，頭略向前傾，進餐后積極保持15～20 min，以防食物誤入氣管。

試驗組實施早期康復護理，試驗組患者在明確診斷后即開始進行護理干預，主要內(nèi)容包括：①心理護理。如果患者有意識，安慰、鼓勵患者，對存在焦慮、煩躁等負性情緒的患者加以安撫，讓其理性面對疾??；通過對患者進行心理疏導，幫助患者消除各種不良情緒，促進患者心理健康。②健康教育。將各類檢查的目的及相關(guān)注意事項告知患者，將呼叫器的應用方法教授給患者，督促患者下床時充分重視個人安全。關(guān)愛、尊重患者，促進患者信賴主治醫(yī)師、責任護士，建立良好的醫(yī)護患關(guān)系，使患者能夠積極配合護理工作。對患者強化健康知識宣教，耐心講解住院期間的注意事項，告知患者疾病的可治愈性。③吞咽訓練。針對氣管切開的患者未封管前可進行吞咽訓練，選擇鼻飼或胃造瘺術(shù)等對短期內(nèi)無法康復的患者進行針對性護理。對患者進行吞咽訓練指導，使其外伸舌頭，重復多次，并旋轉(zhuǎn)向不同方向，如果患者無法獨立完成動作，則讓其在消毒紗布輔助下將舌頭包裹起來，輔助完成動作。同時，督促患者多做屏氣、深呼吸動作，鼓腮以較慢的速度排出口腔中的空氣，1～2次/d，以達到鍛煉患者臉部肌肉的目的。此外，在患者軟腭、舌根部放置有少量冷水的冷凍過的棉簽，以對患者神經(jīng)進行刺激，促進其進食過程中吞咽動作的提升。盡可能進食不易附著的食物，督促患者反復咀嚼并吞咽；對患者軟腭、咽后壁等行5～10次/組的冷棉棒刺激，或以直接喂食的方式開展吞咽訓練；針對出現(xiàn)嗆咳的患者，通過拍打后背方式咳出食物；嗆咳嚴重者，以雙手交叉方式向上用力按壓患者胸腔劍突部位，刺激其快速咳出食物。治療環(huán)節(jié)的護理，即通過調(diào)整食物的性狀和進食的體位與姿勢進行直接攝食訓練，從容易吞咽的半流質(zhì)食物逐漸過渡到普食，并同步進行低頻脈沖電刺激、感應電療法；增加口面部肌群、舌和下頜骨的感覺與運動訓練；空吞咽運動訓練，氣道保護手法吞咽訓練。④呼吸訓練。讓患者用吸管吹氣，頻率保持在20次/組。發(fā)聲練習時，先由爆破音詞匯入手，發(fā)聲中嘴部需維持正常的生理外形狀態(tài)。⑤口腔護理。早晚各需要1次口腔護理，以0.9%氯化鈉溶液清洗，待患者飲食后護理人員需及時將食物殘渣清理干凈，發(fā)現(xiàn)口腔問題或炎性反應時予以呋喃西林。飲食干預環(huán)節(jié)，營造適合進食的病房環(huán)境，讓其在進食環(huán)節(jié)保持合適的體位，進食時間控制在30 min內(nèi)。⑥飲食干預。針對可經(jīng)口喂食者，予以經(jīng)健側(cè)喂食訓練，遵醫(yī)囑少食多餐，喂食中一旦患者出現(xiàn)吞咽困難、氣促、咳嗽等癥狀時，馬上停止喂食，積極采取對癥處理措施；吞咽功能訓練中，先對舌肌、咀嚼肌進行鍛煉，再行抗阻力鍛煉，或在醫(yī)護人員輔助下，進行咀嚼、舔嘴唇等動作。⑦特殊手法。存在環(huán)咽肌問題的患者可進行導尿管球囊擴張訓練和超聲引導下肉毒素注射早期干預。

1.4 觀察指標

隨訪1個月。①護理總有效率。顯效：護理后患者完全無吞咽困難。有效：護理后患者吞咽障礙顯著改善。無效：護理后患者吞咽功能進一步加重，不得不鼻飼喂養(yǎng)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]；②疾病知識知曉情況、護理依從性、護理滿意度。赤峰市醫(yī)院自制疾病知識知曉情況、護理依從性、護理滿意度3個調(diào)查問卷，每個調(diào)查問卷總分均0～100分，0～59分表示不知曉、不依從、不滿意，60～100分表示知曉、依從、滿意；③吞咽障礙程度。采用《藤島一郎吞咽療效評分標準》，共分為10個等級，分別計1～10分，0分表示無法進行基礎吞咽訓練及經(jīng)口進食，10分表示吞咽癥狀能夠經(jīng)口進食[4]。④生活質(zhì)量。采用美國醫(yī)學結(jié)局研究組（Medical Outcomes Study，MOS）開發(fā)的一個普適性測定量表，即簡明健康狀況調(diào)查量表（SF-36），由36個條目組成，從生理功能（PF，10～30分）、生理職能（RP，4～8分）、軀體疼痛（BP，2～11分）、總體健康（GH，5～25分）、活力（VT，4～24分）、社會功能（SF，2～10分）、情感職能（EF，3～6分）、精神健康（MH，5～30分）8個方面進行評價，總分值35～144分，分數(shù)越高，患者生活質(zhì)量越高[5]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SAS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的護理總有效率比較

試驗組患者的護理總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的護理總有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者的疾病知識知曉情況、護理依從性、護理滿意度比較

試驗組患者的疾病知識知曉率、護理依從性、護理滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的疾病知識知曉情況、護理依從性、護理滿意度比較 [n（%）]

2.3 兩組患者吞咽障礙、生活質(zhì)量評分比較

護理前，兩組吞咽障礙評分、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后，兩組吞咽障礙評分、SF-36評分均顯著升高，且試驗組患者吞咽障礙評分、SF-36評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者吞咽障礙、生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者吞咽障礙、生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 吞咽障礙評分 SF-36評分護理前 護理后 護理前 護理后試驗組 50 4.60±1.10 8.71±1.12*60.82±6.40 80.04±7.51*對照組 50 4.53±1.02 6.26±1.72*60.53±6.32 71.17±6.88*t 0.925 6.193 0.157 14.362 P 0.735 0.016 0.914 <0.001

3 討論

近年來，在不斷進步的醫(yī)療技術(shù)的作用下急性腦卒中的搶救成功率日益提升，但是大部分患者會有一定程度的后遺癥，其中最為常見的為吞咽障礙。相關(guān)醫(yī)學統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，急性腦卒中患者均存在程度不同的吞咽障礙，且占總數(shù)的20%～65%，吸入性肺炎引發(fā)的吞咽不暢、進食困難等癥狀的進一步進展，極大程度地降低了患者的生活質(zhì)量[6]。流行病學的研究結(jié)果表明，吞咽障礙原因復雜，嚴重影響患者身心健康，大部分患者通過細致的診斷評估與積極的治療可以恢復或改善，目前通過規(guī)范積極的康復訓練后拔除鼻飼管率在80%左右[7]。因此，盡早指導急性腦卒中患者進行康復訓練是十分必要的。

早期康復護理是建立在快速康復醫(yī)學理論基礎上的現(xiàn)代護理模式，相關(guān)醫(yī)學研究表明，早期康復護理能夠為急性腦卒中吞咽障礙患者早日康復提供有利條件，促進患者生活質(zhì)量的提升[8]。與常規(guī)護理方案相比，早期康復護理會根據(jù)患者的需求制訂合理的康復訓練計劃，幫助患者盡快開始康復訓練，從而起到預防、治療卒中后遺癥的目的。雖然心理護理和健康宣教在常規(guī)護理中也有相關(guān)內(nèi)容，但護士更多是被動執(zhí)行，宣教內(nèi)容也圍繞醫(yī)囑開展。早期康復護理的核心是圍繞康復訓練展開的，無論是心理護理還是健康宣教都是重要的輔助性干預措施，對心理護理和健康宣教的重視程度都更高，多種干預方案共同構(gòu)建了良好的康復環(huán)境，從而提高了護理干預效果。從本研究數(shù)據(jù)來看，試驗組患者的護理總有效率顯著高于對照組（P<0.05），這說明早期康復護理方案的總體效果要優(yōu)于常規(guī)護理，可顯著改善患者的吞咽困難。試驗組患者的疾病知識知曉率、護理依從性、護理滿意度均顯著高于對照組（P<0.05）。相關(guān)研究表明，急性腦卒中患者的認知水平和自我管理能力是影響術(shù)后康復的重要因素，因此早期康復護理中十分重視患者的認知和心理干預，且內(nèi)容更加全面，促進了護士與患者的溝通交流，提高了患者協(xié)同性，為提高護理干預效果打下了基礎[9]。與常規(guī)護理方案相比，早期康復護理的效果更好，試驗組患者護理后吞咽障礙評分、SF-36評分均顯著高于對照組（P<0.05），這個研究結(jié)果與許邵萍等[10]的報道一致，吞咽障礙評分的改善進一步說明早期康復護理在吞咽障礙干預上有著良好的效果，而SF-36評分的提升則說明早期康復護理還能夠進一步為患者功能恢復提供有利條件，有效改善患者生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)了早期康復護理的應用價值[11]。需要指出的是，在本研究中著重觀察了患者的吞咽功能和生活質(zhì)量的改善，而早期康復護理對其他急性腦卒中后遺癥也有一定的防治作用，這在本研究中并未體現(xiàn)，還需要進一步深入研究[12-13]。

綜上所述，早期康復護理能夠有效改善急性腦卒中患者吞咽功能和生活質(zhì)量，同時也提高了患者的疾病知識知曉率、護理依從性、護理滿意度，提升了護理有效率，值得臨床應用。