張萍霞

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科，江蘇 南京，210000）

骨質(zhì)疏松（OP）是以骨強(qiáng)度降低、骨量降低、骨質(zhì)量損壞為臨床特征，進(jìn)而增加骨脆性、易發(fā)生骨折的一種全身性骨病[1]。OP是與增齡相關(guān)的骨骼疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前，我國50歲以上人群中，女性O(shè)P患病率約為20.7%，男性患病率約為14.4%；60歲以上人群患病率顯著增高[2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是中老年的常見骨科疾病，女性絕經(jīng)后會(huì)增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。45歲以上的骨折患者中70%左右為骨質(zhì)疏松癥，其中OVCF是較為常見的一類，50%椎體骨折主要致病原因?yàn)镺P[4]。OVCF病死率較骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折高23%～34%，且骨折椎體數(shù)目與后凸畸形程度的增加會(huì)導(dǎo)致病死率的增加[5]。臨床上主要采用手術(shù)治療OVCF，但患者住院時(shí)間短，出院后二次骨折發(fā)生率較高[6]。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系將逐步完善長期護(hù)理體系，針對(duì)慢性病及其他疾病人群，由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭支持，開展健康教育，提高長期護(hù)理、康復(fù)的能力[7]。本研究探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案對(duì)老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2022年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院就診的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折手術(shù)患者80例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案）和對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理），每組40例。其中觀察組男18例，女22例；年齡60～78歲，平均年齡（72.12±7.51）歲；BMI 25～28 kg/m2，平均BMI（26.61±0.51）kg/m2。對(duì)照組男19例，女21例；年齡61～79歲，平均年齡（73.24±7.78）歲；BMI 25～29 kg/m2，平均BMI（26.75±0.55）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均根據(jù)常規(guī)生化檢測(cè)及相關(guān)病史、影像學(xué)雙能X線檢測(cè)骨密度及X線明確診斷為OVCF；年齡≥60歲；神志清晰，主觀意識(shí)正常，溝通能力無礙，發(fā)病前生活完全自理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性椎體骨折；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；病理性骨折；無法正常溝通者；合并肺心病、心力衰竭及肝腎功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；既往精神病史者；無法接受規(guī)律隨訪者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理?；颊叱鲈寒?dāng)天發(fā)放健康教育手冊(cè)，進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，包含OVCF注意事項(xiàng)：服藥、飲食及活動(dòng)等，告知患者復(fù)查時(shí)間和主治醫(yī)生就診時(shí)間。出院后當(dāng)月，護(hù)士電話隨訪患者，及時(shí)通知懷疑再次骨折或疼痛嚴(yán)重者來院就診，電話隨訪1次/月，隨訪3個(gè)月。

觀察組給予醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案。（1）醫(yī)護(hù)患聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)組建：1名副主任醫(yī)師（三級(jí)醫(yī)院），6名主管護(hù)師（聯(lián)動(dòng)護(hù)士，骨科專科護(hù)士），2名主治醫(yī)師，營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師、康復(fù)技師、內(nèi)分泌科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、家庭照顧者各1人。為便于溝通與咨詢，建立OVCF患者微信群，成立病友會(huì)，社區(qū)組織專家定期坐診；完善患者的健康檔案，構(gòu)建居家服務(wù)信息平臺(tái)，網(wǎng)上預(yù)約及雙向轉(zhuǎn)診，有利于健康信息不間斷追蹤患者。（2）落實(shí)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員：制訂培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括生活方式、日常保健、藥物、心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、專業(yè)理論等知識(shí)，培訓(xùn)形式采取理論授課、案例展示和情景演示，1～2 h/次，每半月培訓(xùn)1次。前2個(gè)月由骨科副主任醫(yī)師、?？谱o(hù)士主持，第3個(gè)月由藥劑師、心理咨詢師、康復(fù)技師和內(nèi)分泌科醫(yī)生主持。3個(gè)月為1個(gè)培訓(xùn)周期，理論和實(shí)踐考核在每月培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行，3次考核合格者為團(tuán)隊(duì)成員。（3）聯(lián)動(dòng)管理實(shí)施：①個(gè)體化出院方案制訂：患者出院前1 d，與主治醫(yī)生、心理咨詢師、患者及其照顧者、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)技師溝通，?？谱o(hù)士全面評(píng)估，制訂個(gè)體化出院方案，根據(jù)評(píng)估結(jié)果在患者出院當(dāng)天給予詳細(xì)出院指導(dǎo)，包括服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、飲食、生活習(xí)慣等，發(fā)放出院手冊(cè)。②暢通醫(yī)院-社區(qū)-患者信息共享：患者出院當(dāng)天，慢性病管理信息系統(tǒng)中聯(lián)動(dòng)護(hù)士核對(duì)患者住院信息，電話通知社區(qū)進(jìn)行對(duì)接；邀請(qǐng)患者及其照顧者加入OVCF聯(lián)動(dòng)管理信息平臺(tái)和微信群。由社區(qū)護(hù)士對(duì)患者健康檔案進(jìn)行完善并核實(shí)，在平臺(tái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并更正，安排發(fā)放社區(qū)義診時(shí)間表、健康教育講座計(jì)劃表，邀請(qǐng)患者加入OVCF病友會(huì)，預(yù)約家庭訪視時(shí)間。③?？蒲永m(xù)護(hù)理落實(shí)：為提高社區(qū)醫(yī)療力量，每兩周醫(yī)院委派1名主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師到社區(qū)門診坐診，周日上午為坐診時(shí)間，每2周進(jìn)行1次，周日下午在社區(qū)由坐診醫(yī)生及康復(fù)技師、藥劑師、營養(yǎng)師舉辦健康講座，2 h/次，1次/月。定期舉辦OVCF病友會(huì)，為增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，分享成功康復(fù)病友經(jīng)驗(yàn)。④家庭照護(hù)小組構(gòu)建：告知家庭照顧者正確護(hù)理方法，改善其不良生活習(xí)慣，及時(shí)評(píng)估干預(yù)高危因素。微信群患者打卡督促其按時(shí)完成任務(wù)，如有問題及時(shí)溝通。⑤健康信息持續(xù)跟蹤：在患者出院后護(hù)士進(jìn)行持續(xù)隨訪，包括家庭訪視和電話隨訪。聯(lián)動(dòng)護(hù)士電話隨訪1次/月，15 min/次，無不適癥狀改為電話隨訪1次/月，30 min/次；社區(qū)護(hù)士家庭訪視1次/月，1 h/次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，無法解決者由聯(lián)動(dòng)護(hù)士再次家庭訪視。社區(qū)中心復(fù)查，1次/月，復(fù)查結(jié)果及時(shí)告知醫(yī)生。⑥網(wǎng)上預(yù)約及雙向轉(zhuǎn)診完善：社區(qū)人員聯(lián)系醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約，將有異常情況患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，直至病情好轉(zhuǎn)，再將患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)繼續(xù)治療，由社區(qū)接收電子信息檔案。⑦心理干預(yù)：針對(duì)性心理干預(yù)并復(fù)評(píng)，1次/月。⑧飲食管理：采用NRS2002量表評(píng)估所有入院患者營養(yǎng)狀況，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師對(duì)缺鈣、血糖控制不佳、篩查結(jié)果差的患者制訂高鈣高蛋白個(gè)性化食譜。（4）加強(qiáng)質(zhì)量控制：為便于溝通協(xié)作及資源共享，建立聯(lián)動(dòng)團(tuán)隊(duì)微信群，發(fā)布人員安排、工作計(jì)劃等，定期開例會(huì)討論問題，如患者對(duì)社區(qū)人員不信任、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足、患者不配合隨訪等，護(hù)士長和主任醫(yī)師適時(shí)參與隨訪、溝通工作，制訂整改措施，加強(qiáng)考核社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備。隨訪3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

骨密度值及骨折愈合率：采用雙能X線骨密度儀（生產(chǎn)企業(yè)：美國GE）檢測(cè)骨密度值。骨折愈合率=術(shù)后6周骨折愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

焦慮情緒：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估焦慮情緒，應(yīng)用4級(jí)評(píng)分法，包括20個(gè)條目，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。

抑郁情緒：采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估抑郁情緒，按照1～4級(jí)評(píng)分，抑郁度指數(shù)與抑郁程度成正比，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估睡眠質(zhì)量，總分共計(jì)19分，該量表內(nèi)容包含是否使用催眠藥物、睡眠質(zhì)量、是否存在日間功能障礙等6個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量越好。

生活質(zhì)量：干預(yù)3個(gè)月后采用中國人骨質(zhì)疏松癥簡明生存質(zhì)量量表（COQOL）[8]評(píng)估患者生活質(zhì)量，內(nèi)含16個(gè)條目，1～5分。全量表有4個(gè)維度，包括心理精神功能（疾病恐懼心理、治療依從性及滿意度）、社會(huì)活動(dòng)（社會(huì)角色活動(dòng)情況、行為調(diào)整能力）、身體機(jī)能（日常生活、家務(wù)工作能力）、疼痛癥狀。得分越低，生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（L1～4骨密度值、SAS、SDS和PSQI評(píng)分、生活質(zhì)量）采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（骨折愈合率）采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨密度及骨折愈合率比較

護(hù)理前，兩組患者L1～4骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組患者L1～4骨密度均升高，且觀察組L1～4骨密度顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組骨折愈合率高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組骨密度及骨折愈合率比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組骨密度及骨折愈合率比較 [（±s）/n（%）]

注：與同組護(hù)理前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) L1～4骨密度（g/cm2） 骨折愈合率[n（%）]護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 0.82±0.03 0.88±0.04* 36（90.00）對(duì)照組 40 0.81±0.04 0.84±0.03* 28（70.00）χ2/t 0.810 3.239 5.000 P 0.420 0.002 0.025

2.2 兩組SAS、SDS和PSQI評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組SAS和SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組SAS和SDS評(píng)分均顯著降低，PSQI評(píng)分升高（P<0.05），且觀察組SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），PSQI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組SAS、SDS和PSQI評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組SAS、SDS和PSQI評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) SAS SDS PSQI護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 72.21±4.20 42.16±5.23* 73.05±1.45 47.74±3.52* 11.03±1.22 18.34±2.12*對(duì)照組 40 72.37±4.28 53.05±5.34* 73.15±1.73 55.22±4.56* 11.15±1.28 15.21±2.06*t 0.169 9.215 0.280 8.212 0.429 6.633 P 0.866 <0.001 0.780 <0.001 0.669 <0.001

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于護(hù)理前（P<0.05）；護(hù)理前后對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 身體機(jī)能維度 疼痛癥狀維度 心理精神功能維度 社交活動(dòng)維度 總分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 40 2.43±0.81 1.63±0.71*2.29±0.77 1.44±0.51*2.54±0.92 1.50±0.95*2.30±0.81 1.53±0.58*9.36±1.81 6.12±1.18*對(duì)照組 40 2.66±0.82 2.56±0.75 2.32±0.91 2.26±0.85 2.33±0.96 2.01±0.85 2.65±0.92 2.38±0.76 9.39±2.76 9.13±2.13 t 1.262 5.695 0.159 5.232 0.999 2.530 1.086 5.623 0.057 7.818 P 0.211 <0.001 0.874 <0.001 0.321 <0.001 0.075 <0.001 0.955 <0.001

3 討論

骨質(zhì)疏松與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，其特征是低骨量和骨結(jié)構(gòu)惡化[9]。OVCF是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一[10]。OVCF可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列問題，如心理困擾、脊柱后凸畸形、急慢性疼痛等[11]?；颊叱Ｒ虻貌坏接行У闹委熁蛱幹貌患皶r(shí)導(dǎo)致致殘率和死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12]。另外，巨大的心理負(fù)擔(dān)常常是骨折患者普遍需要面對(duì)的問題[13]。OVCF是老年患者致殘和致死的原因之一[14]。目前治療OVCF的目標(biāo)是緩解疼痛，恢復(fù)老年人的活動(dòng)能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊呤中g(shù)出院后若缺乏有效的護(hù)理，發(fā)生二次骨折的概率較高[15]。因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院到家庭的延續(xù)護(hù)理顯得尤為重要。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案解決了上述問題。

本研究中，護(hù)理后觀察組L1～4骨密度值和骨折愈合率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案可促進(jìn)骨折愈合并提高骨密度。護(hù)士通過定期隨訪患者，減少危險(xiǎn)因素，及時(shí)糾正患者的不良習(xí)慣，降低跌倒及二次骨折發(fā)生率。此外，病友會(huì)、義診、講座活動(dòng)的召開，可提高患者疾病認(rèn)知水平，從而提高依從性，患者主動(dòng)糾正不良生活方式，可促進(jìn)骨折愈合，并有助于提高患者骨密度。護(hù)理后觀察組SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），PSQI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）?？梢娽t(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案可有效減輕患者的不良情緒，提高患者睡眠質(zhì)量。本研究中觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案可有效提高OVCF患者生活質(zhì)量。這是由于醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理將醫(yī)院（優(yōu)質(zhì)三級(jí)醫(yī)院）、社區(qū)（基層延伸點(diǎn)）、患者及其照顧者之間有機(jī)結(jié)合，協(xié)作交流模式形成一個(gè)閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、社區(qū)和家庭對(duì)患者多形式、多維度的干預(yù)，提供給患者無縫隙的全程護(hù)理。病友會(huì)有利于患者的身心健康，家庭照顧者提高了患者的家庭支持度。此外，該方案通過醫(yī)院社區(qū)網(wǎng)上預(yù)約、雙向溝通和轉(zhuǎn)診等模式，隨時(shí)答疑，實(shí)時(shí)互動(dòng)，保證了患者的全程無縫隙照護(hù)，提升了其生活質(zhì)量。本研究存在一定的不足，樣本僅來源于一家醫(yī)院，樣本量范圍較窄，今后還需多中心、大樣本、長期隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案可有效改善老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者不良情緒，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)骨折愈合，值得臨床應(yīng)用。