吳璣玉 楚 麗

[中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）老年醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥，230001]

抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic associated diarrhea，AAD），即使用抗生素后發(fā)生的無法用其他原因解釋的腹瀉[1]。老年人胃腸排空及蠕動慢、胃腸激素分泌少，由此導(dǎo)致胃腸道菌群改變和衰退、胃腸道黏膜屏障退化、微生物穩(wěn)定性下降，在使用抗生素時更易發(fā)生腹瀉。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，AAD的發(fā)生率也會升高，老年患者AAD發(fā)生率高達40%[2]。老年病房患者由于高齡、基礎(chǔ)疾病多，機體免疫力下降、心肺功能減弱，往往合并身體感染，多需要應(yīng)用抗生素治療，然而又容易導(dǎo)致AAD的發(fā)生，不僅加重了患者的病情，使其痛苦和不適增加，而且延長了住院時間，增加了住院費用，護理滿意度也得不到提高。因此，早期實施風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)，顯得尤為重要。本研究采用病例對照研究方法，選取2020年6月～2021年12月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的應(yīng)用抗生素治療的老年患者進行風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月～2021年12月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的應(yīng)用抗生素治療的150例老年患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組75例。對照組男45例，女30例；年齡85～95歲，平均年齡（87.5±5.5）歲；應(yīng)用抗生素（7.6±1.4） d；應(yīng)用抗生素美羅培南12例，舒普深25例，亞胺培南6例，特治星7例，頭孢他啶9例，鹽酸莫西沙星10例，左氧氟沙星6例。觀察組男50例，女25例；年齡80～95歲，平均年齡（87.5±7.5）歲；應(yīng)用抗生素（7.4±1.2）d；應(yīng)用抗生素美羅培南13例，舒普深20例，亞胺培南6例，特治星6例，頭孢他啶11例，鹽酸莫西沙星15例，左氧氟沙星4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②無腸道功能性、器質(zhì)性病變者；③無抗生素過敏反應(yīng)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時已存在腹瀉者；②消化系統(tǒng)疾病、非抗生素藥物不良反應(yīng)引起腹瀉者；③在試驗中途因死亡、轉(zhuǎn)科、出院或其他原因而退出者。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)的護理方法。給予患者基礎(chǔ)護理，觀察病情變化，給予飲食和用藥指導(dǎo)，觀察藥物使用的效果以及不良反應(yīng)。定期留取檢查標(biāo)本，觀察糞便顏色、氣味、性狀等，給予肛周部位皮膚護理。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進行風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)。（1）成立風(fēng)險預(yù)警干預(yù)小組：由科室護士長、護理組長、責(zé)任護士以及床位醫(yī)生組成風(fēng)險預(yù)警干預(yù)小組。由護士長組織加強對全科護士進行AAD知識的培訓(xùn)，內(nèi)容主要為老年AAD發(fā)生的原因、預(yù)防及護理方法等，使大家充分認識AAD，提高預(yù)防意識。責(zé)任護士負責(zé)對使用抗生素患者進行風(fēng)險評估，采取個性化的預(yù)防和護理措施，并及時與床位醫(yī)生溝通。護理組長協(xié)助護士長負責(zé)檢查、監(jiān)督與指導(dǎo)責(zé)任護士給予患者風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)措施的落實情況，并及時反饋給護士長，每周開晨會時大家對所存在的問題進行討論并提出整改意見。（2）當(dāng)患者開始使用抗生素時，護士需及時評估患者AAD的發(fā)生風(fēng)險并制訂合理計劃，根據(jù)計劃實施風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)措施。①加強醫(yī)護溝通合作。根據(jù)患者具體病情，評估有無炎癥性腸病、糖尿病、癌癥等疾病，再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，嚴格掌握患者使用抗生素的適應(yīng)證，正確合理選擇使用抗生素，避免廣譜抗生素的應(yīng)用[3-4]。②密切觀察患者的病情變化、使用抗生素的效果及不良反應(yīng)。當(dāng)有患者使用抗生素時，在護士站白板上書寫床號提醒大家，及時評估患者發(fā)生AAD的風(fēng)險，評估患者年齡、基礎(chǔ)疾病、抗生素的種類以及使用劑量和給藥途徑，評估患者有沒有正在使用質(zhì)子泵抑制劑，是否是需鼻飼的患者等[5]。同時要監(jiān)督患者用藥的天數(shù)，并及時告知醫(yī)生，避免使用抗生素的時間過長。當(dāng)可疑發(fā)生AAD時，需及時與床位醫(yī)生溝通，調(diào)整或停用抗生素，并同時遵醫(yī)囑予微生態(tài)制劑應(yīng)用。密切觀察并記錄患者大便次數(shù)、顏色、量、性狀等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，正確留取標(biāo)本送檢，遵醫(yī)囑做革蘭氏細菌染色和厭氧菌培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑及時給予對應(yīng)的治療及護理，從而達到以預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。③加強飲食護理。醫(yī)護人員要合理制訂患者的飲食方案。給予清淡易消化食物，少量多餐，避免辛辣刺激性食物，少吃生冷蔬菜及水果。每日可適當(dāng)飲用新鮮酸奶，酸奶作為一種發(fā)酵乳，含有嗜熱鏈球菌和德氏乳桿菌亞種的共生活菌和活性培養(yǎng)物，可有效調(diào)節(jié)胃腸道菌群和免疫反應(yīng)[6]。當(dāng)患者家屬要求送餐時，可根據(jù)患者飲食愛好合理準(zhǔn)備飲食，也需告知家屬避免準(zhǔn)備油膩不易消化的食物。對于鼻飼飲食的患者，護士需準(zhǔn)確掌握營養(yǎng)液的量、速度、溫度。操作時需要有很強的無菌觀念，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)液的用量，可用營養(yǎng)液專用輸液泵勻速泵入，并使用加熱器放置在靠近鼻飼管的一段輸入管道，保證輸送到患者胃內(nèi)的營養(yǎng)液保持恒定的溫度，避免胃腸道受到冷熱刺激。但同時也需做好防護，以免加熱器燙傷患者。注意觀察患者有無胃腸道不良反應(yīng)，及時匯報醫(yī)生給予對癥處理。對于腹瀉嚴重醫(yī)囑要求暫時禁食的患者，護理人員需遵醫(yī)囑給予補液對癥處理，同時注意輸注速度以及監(jiān)測電解質(zhì)變化，必要時遵醫(yī)囑通過靜脈或口服補充鉀鈉等電解質(zhì)。④加強肛周護理。對于長期臥床，自理能力下降或缺失的患者，更需加強對家屬、護工關(guān)于肛周皮膚護理知識的宣教，需勤觀察患者有無排便，及時清洗肛周及更換尿不濕，避免糞便尿液長時間對肛周皮膚的刺激，指導(dǎo)正確擦洗肛周的方法，當(dāng)患者排便后用溫水清洗肛周或者用溫濕巾擦拭，保持肛周皮膚清潔干燥，并合理選用氧化鋅軟膏、屁屁樂、抗生素軟膏或香油等皮膚保護劑。當(dāng)患者肛周皮膚發(fā)生潮紅時，需及時選擇使用不含乙醇的溫濕巾輕柔蘸洗，待干后外涂氧化鋅保護肛周皮膚，并保持肛周皮膚干燥。當(dāng)患者肛周皮膚出現(xiàn)紅疹時，需在基礎(chǔ)皮膚護理的情況下，及時與床位醫(yī)生溝通，請皮膚科醫(yī)生會診后使用藥物外涂。當(dāng)患者肛周皮膚發(fā)生糜爛時，在基礎(chǔ)皮膚護理的情況下加用泡沫敷料或水膠體敷料。當(dāng)大便次數(shù)多或為水樣便時，給予造口袋應(yīng)用，減少肛周皮膚受大便刺激以及減少擦洗帶來的皮膚損傷機會。⑤提高醫(yī)務(wù)人員及家屬、護工手衛(wèi)生的依從性，做好環(huán)境消毒與監(jiān)測。預(yù)防醫(yī)院交叉感染，洗手是第一道防線。由于老年患者抵抗力較弱，因此，醫(yī)務(wù)人員在查房、接觸患者前后、護理操作前后、接觸患者體液及周圍物品后，都需洗手消毒，避免交叉感染[7]?？剖腋腥究刂曝撠?zé)人員也應(yīng)不定時地監(jiān)測醫(yī)護人員的手部衛(wèi)生及細菌情況，從而提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。同時開窗通風(fēng)，2次/d，30 min/次，上午、下午各1次。保持病房溫濕度適宜。每日保潔人員用500 mg/L的含氯消毒液擦拭病床、床頭柜、桌椅等[8]。⑥加強健康教育及心理關(guān)懷。由于患者高齡，伴隨認知功能的下降，且大多數(shù)由護工陪護，家屬探視次數(shù)少，對疾病的認知和病情的進展變化不夠了解，所以醫(yī)護人員要積極地、有針對性地向患者及家屬進行疾病相關(guān)知識的宣教，以及AAD發(fā)生的原因、危害及預(yù)防AAD的重要性。然而護工學(xué)歷文化水平參差不齊，在飲食、肛周護理方面知識欠缺，責(zé)任護士需及時給予有效的指導(dǎo)。在心理方面，由于患者及家屬對疾病不了解，從而產(chǎn)生焦慮不安情緒，醫(yī)護人員要做好解釋及情緒疏導(dǎo)工作。同時，倡導(dǎo)家屬在條件允許情況下多關(guān)心、陪伴患者，從而增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者AAD的發(fā)生情況。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定：在應(yīng)用抗生素過程中或之后出現(xiàn)腹瀉（大便≥3次/d，至少持續(xù)2d），多次便涂片鏡檢提示球菌和桿菌比例失調(diào)，便涂片多次發(fā)現(xiàn)陽性球菌[9]。AAD發(fā)生率＝發(fā)生AAD例數(shù)／總例數(shù)×100%。②比較兩組患者肛周皮膚損傷情況。肛周皮膚潮紅、濕疹、糜爛或潰瘍等。③比較兩組患者住院天數(shù)。統(tǒng)計患者住院天數(shù)是否超過10 d。④比較兩組患者護理滿意度。患者家屬對護理工作進行滿意度評價，分為非常滿意（85～100分）、一般滿意（60～84分）、不滿意（<60分）三個等級。總滿意率＝（非常滿意＋一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AAD、肛周皮膚受損情況比較

觀察組患者AAD、肛周皮膚受損發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者AAD、肛周皮膚受損情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者住院天數(shù)比較

觀察組患者住院天數(shù)小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院天數(shù)比較 [n（%）]

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度為98.67%，明顯高于對照組的護理滿意度90.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

研究表明，隨著抗生素廣泛使用，AAD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，也成為醫(yī)院內(nèi)重要的感染性疾病之一，其不僅會增加患者住院費用，延長住院時間，還會加大患者死亡風(fēng)險[10]。老年患者往往合并多種疾病，人體組織結(jié)構(gòu)逐漸老化，機體抵抗力下降，胃腸道黏膜屏障功能下降[11]，使用抗生素時更易發(fā)生AAD，這樣不僅不利于基礎(chǔ)疾病的康復(fù)，反而還會加重病情。因此，早期有效的風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)對預(yù)防老年患者AAD意義重大。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者AAD、肛周皮膚受損發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分析原因為，在常規(guī)護理方法中，護理人員缺乏主動預(yù)防AAD發(fā)生的意識，只根據(jù)以往臨床經(jīng)驗給予患者護理，甚至患者發(fā)生AAD后給予護理。另外，患者多由護工照顧，護工文化水平較低，配合護理的能力不高，且護理人員未及時指導(dǎo)其護理方法，導(dǎo)致整體優(yōu)質(zhì)護理效果一般。通過建立風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)小組，對護士進行AAD相關(guān)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高了護士對預(yù)防AAD發(fā)生風(fēng)險的意識，掌握了正確評估患者發(fā)生風(fēng)險的方法，從而制訂并實施了相對應(yīng)的護理干預(yù)措施，通過加強醫(yī)護合作，正確評估患者發(fā)生AAD的風(fēng)險，在患者病情觀察基礎(chǔ)上加強飲食、用藥護理及做好環(huán)境消毒監(jiān)測等措施，有效預(yù)防AAD的發(fā)生。當(dāng)患者發(fā)生AAD時，根據(jù)患者大便次數(shù)、性狀、量的不同，及時給予個性化的肛周皮膚護理，有效降低患者肛周皮膚受損的發(fā)生率，取得了較好的護理效果。觀察組患者住院天數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由于醫(yī)護人員合作，嚴格掌握使用抗生素的指征，密切觀察患者病情變化，及時給予對癥治療及護理，使病情得到有效控制，同時制訂個性化飲食方案，加強疾病相關(guān)知識宣教以及心理護理，使病情得以有效恢復(fù)。觀察組的護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），是因為風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)措施能夠基本滿足患者生理、心理等多種需求，保證其住院期間的舒適度[12]。今后還需持續(xù)護理質(zhì)量改進，對出院以及出院后口服抗生素的患者進行隨訪與指導(dǎo)。

綜上所述，早期有效的風(fēng)險預(yù)警護理干預(yù)措施應(yīng)用于使用抗生素的老年患者，可以降低AAD、肛周皮膚受損的發(fā)生率，減少住院天數(shù)及住院費用，提高護理滿意度。