馬大龍 姜國(guó)萍 王路平 孫向紅 于曉陽(yáng) 劉洪玲

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 青島，266003）

女性無(wú)避孕措施性生活至少12個(gè)月而未懷孕，稱(chēng)為不孕癥，在男性稱(chēng)為不育癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球約有1億不孕不育患者，約15%的育齡夫婦受其影響[1]。2012年我國(guó)育齡夫婦不孕不育者已達(dá)5000萬(wàn)，其中最為嚴(yán)重的西南地區(qū)，不孕不育發(fā)病率為20%，且其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我國(guó)總生育率受該疾病影響，由1900年的2.1%下降到2016年的1.7%[2-3]。因西醫(yī)手術(shù)費(fèi)用高、藥物安全性等，患者更傾向采用中醫(yī)療法進(jìn)行治療。中醫(yī)治療不孕不育歷史悠久，療效確切，但不孕不育病因病機(jī)復(fù)雜，臨床辨證不系統(tǒng)，故本文作者嘗試總結(jié)不孕不育證的常用辨證分型和臨床研究，為不孕不育證的中醫(yī)藥臨床治療提供參考。

1 病因病機(jī)

對(duì)于不孕不育癥的最早記載是西周的《周易》：“鴻漸于陵，婦三歲不孕；終莫之勝……”。中醫(yī)百家爭(zhēng)鳴，從古至今各醫(yī)家對(duì)不孕不育病因病機(jī)多角度的探索從未停歇，但不孕不育病因病機(jī)復(fù)雜，各醫(yī)書(shū)對(duì)其病因病機(jī)缺乏系統(tǒng)性的整理，故筆者嘗試總結(jié)如下。詳見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)學(xué)古籍對(duì)不孕不育病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

我國(guó)近現(xiàn)代的醫(yī)家對(duì)不孕不育進(jìn)行大量的探究。梁劍波認(rèn)為不孕不育的病機(jī)為腎虛、肝郁、痰濕[4]。一、腎精是受孕根本，腎陽(yáng)虛多為先天腎氣不足或房事過(guò)勞沖任虧損；腎陰虛多為陰血暗耗，沖任失調(diào)，子宮干澀等，二者均會(huì)導(dǎo)致不孕不育；二、肝氣舒泄不暢，情志失調(diào)，導(dǎo)致女性月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)痛，血?dú)獠皇婢枚辉?；三、平素嗜食肥甘厚味，致痰濕阻滯沖任胞宮，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等導(dǎo)致婚久不孕。李麗蕓認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)、肝氣郁結(jié)、腎元虛弱、體胖濕盛等是不孕不育的主要病機(jī)[5]。另外，周仲瑛先生[6]認(rèn)為遺精久病不治，則會(huì)轉(zhuǎn)變成早泄、陽(yáng)痿、不育等證。

綜上，從古到今中醫(yī)各家從不同角度闡述了不孕不育的病因病機(jī)，病因涉及外因六淫及內(nèi)因情志等。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代臨床上寒瘀、精虧、氣滯、濕盛等證候出現(xiàn)頻率較高，應(yīng)以其為治療重點(diǎn)；另外，筆者查閱資料發(fā)現(xiàn)，明清醫(yī)家集前人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不孕不育病因的認(rèn)識(shí)較為全面，所述病因皆為現(xiàn)代中醫(yī)臨床常見(jiàn)問(wèn)題，故現(xiàn)代臨床應(yīng)系統(tǒng)挖掘明清時(shí)期治療腎精不足、經(jīng)血失調(diào)、沖任瘀血阻滯等方面的研究成果，以求為現(xiàn)代臨床中醫(yī)診療不孕不育癥提供思路和用藥借鑒。

2 辨證分型

中醫(yī)藥治療不孕不育有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多系統(tǒng)、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)[7]。筆者查閱資料總結(jié)發(fā)現(xiàn)，各學(xué)者主要從體質(zhì)、臟象、精血等角度對(duì)不孕不育進(jìn)行辨證分型。但各醫(yī)家的辨證側(cè)重點(diǎn)、分類(lèi)亦有區(qū)別，現(xiàn)將較為典型的、應(yīng)用范圍廣的辨證分型介紹如下。

連方[8]總結(jié)醫(yī)書(shū)發(fā)現(xiàn)，不孕不育癥主要分型：脾腎陽(yáng)虛（用藥：熟地、巴戟、白術(shù)、人參等）、腎精不足（用藥：吳茱萸、干姜、肉桂、杜仲等）、血瘀氣滯（用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、大黃等）、痰濕阻絡(luò)（用藥：南星、半夏、蒼術(shù)、陳皮等）、氣血不足（用藥：菟絲子、鹿角霜、益母草、杜仲等）、肝郁氣滯（用藥：白芍、當(dāng)歸、丹皮、香附、花粉等），較全面地概述了古代對(duì)不孕不育辨證分型的認(rèn)識(shí)。張玉花[9]將不孕不育按中醫(yī)辨證分型分為：陰虛火旺型（藥方：懷山藥、山萸肉、龜板膠、枸杞子、生地等）、陽(yáng)虛痰濁型（藥方：懷山藥、法半夏、薏苡仁、紫石英、菟絲子、巴戟天、黨參、炒白術(shù)等）、寒凝氣滯型（藥方：莪術(shù)、三棱、紅花、桃仁、川芎等）、瘀血阻絡(luò)型（藥方：紅藤、丹參、川續(xù)斷、桃仁等）、濕熱蘊(yùn)結(jié)型（藥方：茵陳、土茯苓、敗醬草、知母等）等，對(duì)150例不孕不育患者分別采用中西藥治療，結(jié)果顯示采用中醫(yī)辨證治療組的有效率明顯高于對(duì)照組。于麗萍[10]將不孕不育分成瘀血阻滯型（治以桃紅四物湯、溫經(jīng)湯等）、脾虛濕盛型（治以參苓白術(shù)散、歸脾湯等）、肝郁氣滯型（治以四逆散、柴胡疏肝散等）、腎精虧虛型（治以六味地黃湯、右歸湯等），配以針灸、飲食等綜合療法，治療效果顯著。

因?yàn)椴辉胁挥∫虿C(jī)復(fù)雜，故近代醫(yī)者對(duì)其臨床常見(jiàn)的病因有專(zhuān)門(mén)的中醫(yī)辨證。在女性不孕因素中，輸卵管因素占1/3，部分醫(yī)家認(rèn)為“輸卵管”應(yīng)屬于中醫(yī)狹義的“胞脈”范疇[11-12]。柴松巖認(rèn)為邪阻胞脈多為有形之物阻塞脈道，血海受損、濕熱阻滯，氣機(jī)不通所致，治以三棱、水蛭、白芍、桂枝等效果較好[13]。蔡小蓀強(qiáng)調(diào)濕熱侵襲阻滯胞宮是主要病機(jī)，治以桃仁、紅花、土鱉蟲(chóng)、牡丹皮等效果顯著[14]。女性卵巢因素導(dǎo)致的不孕僅次于輸卵管因素[15]，而女性多囊卵巢綜合征（PCOS）導(dǎo)致女性不孕的證型復(fù)雜。肖承悰單獨(dú)將PCOS分成9種證型，分別是：腎虛痰瘀、腎虛肝郁、脾腎兩虛、腎虛血瘀、腎虛濕熱、濕熱血瘀、脾虛血瘀、痰濕血瘀、肝郁脾虛，其中最常用的藥物是補(bǔ)虛藥，其次是清熱藥以及活血化瘀藥，涉及中藥歸經(jīng)按照頻次依次是肝、腎、胃、脾、肺、心等，通過(guò)以上精準(zhǔn)辨證分型，臨床治療效果顯著[16]。朱凱[17]將臨床197例女性免疫性不孕患者采用中醫(yī)辨證分型分為：瘀血阻絡(luò)型（用藥：紅花、紅藤、丹參、元胡等）、濕熱蘊(yùn)結(jié)型（用藥：茵陳、土茯苓、敗醬草、僵蠶等）、瘀毒互結(jié)型（用藥：黨參、生水蛭、肉桂、大黃等）、陽(yáng)虛痰濁（用藥：懷山藥、紫石英、薏苡仁、法半夏等）、陰虛火旺（用藥：生甘草、懷山藥、丹參、山萸肉、龜板膠等）5種類(lèi)型，分別對(duì)癥治療，療效較好。

研究發(fā)現(xiàn)，少精、弱精癥已成為導(dǎo)致男性不育癥的主要原因之一[18]。鮑嚴(yán)鐘認(rèn)為腎虛是男子不育的根本原因，應(yīng)補(bǔ)腎育精，自創(chuàng)“育精湯”（制首烏、當(dāng)歸、熟地、菟絲子等）以及“強(qiáng)精方”（制首烏、生黃芪、黨參、五味子、補(bǔ)骨脂等）治療少弱精子癥[19]。夏治平認(rèn)為腎主生殖，在腎氣-天癸-沖任之性腺軸中，腎為根本，少精弱精癥的主要原因是先天腎虛虧損、后天脾氣不健，應(yīng)補(bǔ)腎健脾，常用熟地黃、山萸肉、炙黃芪等治療少精弱精癥，效果較好[20]。

綜上，文獻(xiàn)報(bào)道的不孕不育中醫(yī)辨證分型主要是腎虛、肝郁、痰濕、精虧、血瘀等，與現(xiàn)代臨床常見(jiàn)的腎虛精虧、肝氣郁滯、瘀滯胞宮、痰濕內(nèi)阻等分型相一致。同時(shí)，近些年免疫性不孕癥比例不斷升高，但該疾病文獻(xiàn)報(bào)道的分型不明確，如陰虛火旺、濕熱下注、血熱血瘀等均有報(bào)道。隨著生活節(jié)奏的加快，因壓力大、焦慮等情志因素導(dǎo)致的不孕不育癥日漸增多，現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)中沒(méi)有明確分型，筆者認(rèn)為以上兩種情況可能與轉(zhuǎn)基因食品、化學(xué)因素及現(xiàn)代生活的快節(jié)奏有關(guān)。

3 中醫(yī)藥臨床用藥規(guī)律

不孕不育分型復(fù)雜，且治療藥物種類(lèi)繁多，中藥包括補(bǔ)腎、健脾、活血、行氣類(lèi)藥物等。相關(guān)學(xué)者以文獻(xiàn)古籍和臨床醫(yī)案為研究對(duì)象，運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究其用藥規(guī)律。楊必安等[20]收集了明清醫(yī)家治療不孕不育癥種子處方，結(jié)合證型對(duì)藥物進(jìn)行頻數(shù)和聚類(lèi)分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛藥出現(xiàn)頻次最高，其次是補(bǔ)血藥、補(bǔ)氣藥、清熱藥和活血化瘀藥等；四氣為“溫”的藥出現(xiàn)頻次最高，其次為“平”性；五味中偏“甘”味出現(xiàn)頻次最高；歸腎、脾、肝經(jīng)出現(xiàn)的頻次較高且接近；由此筆者認(rèn)為治療不孕不育癥，臨床應(yīng)加強(qiáng)“甘”“平”“溫”性藥物的使用，注重補(bǔ)益肝、脾、腎三臟。袁卓珺等[21]整理67本古籍共計(jì)149首方藥，統(tǒng)計(jì)中藥304種，使用頻次超過(guò)20次的中藥從高到低前5位依次是枸杞子、熟地、茯苓、山藥、菟絲子，藥物功效以補(bǔ)腎固精、利水為主，進(jìn)一步印證了古代治療以補(bǔ)為主，今后臨床應(yīng)多借鑒。

綦向軍等[22]運(yùn)用頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則等整理名老中醫(yī)151則治療女子不孕醫(yī)案，內(nèi)含396個(gè)處方進(jìn)行分析顯示，高頻的中藥以活血化瘀藥和補(bǔ)益藥為主，其中支持度最高的藥對(duì)是當(dāng)歸-川芎，三味中藥聯(lián)用支持度最高的是川芎-當(dāng)歸-白芍，中藥注重陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)，補(bǔ)益藥要配伍補(bǔ)氣，使其補(bǔ)而不滯，筆者認(rèn)為這種分析藥物組合數(shù)理方法更貼近中醫(yī)辨證統(tǒng)一的用藥理論。

沈堅(jiān)華在治療不孕不育方面，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，推出獨(dú)特的“三步六法十八方”[23]?！叭健敝胳钚鞍舱?、辨證論治、補(bǔ)腎調(diào)肝種子。“六法”指補(bǔ)腎法、疏肝法、清熱法、健脾法、活血化瘀法、外治法為主，其它法為輔?！笆朔健奔从盟哪嫔⒌葍煞綖槭韪畏酱?，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯等三方為活血化瘀方代表，以黃芪建中湯等三方為健脾方代表，以右歸丸等三方為補(bǔ)腎方代表，以小柴胡湯等四方為清熱方代表，以陳術(shù)健脾方等三方為外治法方代表共十八方。筆者認(rèn)為此種用藥結(jié)合了中醫(yī)的理、法、方、藥運(yùn)用原則，主要從肝、脾、腎切入，以補(bǔ)益藥、活血化瘀藥、清熱藥為主，加減其它藥味，多途徑用藥提高療效。青島大學(xué)附屬醫(yī)院專(zhuān)門(mén)設(shè)立了不孕不育研究中心，中醫(yī)治療不孕不育經(jīng)驗(yàn)豐富，促育生精方是其臨床常用驗(yàn)方，療效顯著，該處方是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，綜合近年來(lái)弱精癥發(fā)病機(jī)制、中藥藥理以及中藥治療少弱精癥的現(xiàn)代研究而擬訂的，方中以淫羊藿、蛇床子、枸杞子等為主，從腎精虧虛、濕瘀阻滯精道入手，加減滋陰降火及活血化瘀藥，諸藥相得益彰，臨床應(yīng)用有效率達(dá)85%以上[24]。筆者總結(jié)了青島大學(xué)附屬醫(yī)院近十年治療不孕不育中藥，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻次較高的依次是淫羊藿、山萸肉、熟地黃、枸杞子、巴戟天等，以補(bǔ)腎益精、祛瘀除濕為主。以上高頻用藥與男性不育的主要病機(jī)相吻合，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證用藥的準(zhǔn)確性，但不同地區(qū)患者體質(zhì)特點(diǎn)不同，組方加減也不盡相同，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證施治特點(diǎn)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于整體觀念、辨證論治，即從人出發(fā)，對(duì)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等方面系統(tǒng)地辨證用藥，可顯著提高不孕不育的治療效果。不孕不育病因病機(jī)復(fù)雜，其病因常虛實(shí)夾雜，且與情志、生理狀態(tài)等因素息息相關(guān)，故準(zhǔn)確辨證成為臨床治療的關(guān)鍵，然而中醫(yī)古籍中的“證”與現(xiàn)代“病”還不能完全辨證對(duì)應(yīng)，以及現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏、轉(zhuǎn)基因食品等導(dǎo)致的不孕不育沒(méi)有對(duì)癥分型等原因，導(dǎo)致醫(yī)師臨床用藥產(chǎn)生一定的顧慮，故今后我們需要進(jìn)一步總結(jié)和發(fā)掘歷代醫(yī)家辨證治療的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合先進(jìn)分析方法和新技術(shù)等手段，為不孕不育臨床中醫(yī)辨證用藥提供依據(jù)。