竇尉尉 閆秀娟 孫樹強(qiáng) 張寶軍 張文麗

（1.濟(jì)寧口腔醫(yī)院口腔頜面外科，山東 濟(jì)寧，272100；2.濟(jì)寧口腔醫(yī)院牙周黏膜科，山東 濟(jì)寧，272100；3.濟(jì)寧口腔醫(yī)院兒童口腔科，山東 濟(jì)寧，272100）

下頜埋伏阻生第二磨牙是臨床常見的口腔疾病，如若不及時(shí)拔除，不僅會(huì)影響患者的咀嚼功能和嘴型面容，還會(huì)導(dǎo)致患者頻繁遭受炎性反應(yīng)困擾，降低生活質(zhì)量的同時(shí)增加身心痛苦[1]。此外，下頜埋伏阻生第二磨牙的危害之處還在于其所誘發(fā)的疾病，患者在患有下頜埋伏阻生第二磨牙后，其患有牙髓炎、冠周炎等疾病的概率要明顯高于健康人群，而這些疾病又會(huì)進(jìn)一步影響到患者的牙齒功能，不利于其治療與恢復(fù)，所以及時(shí)接受治療是關(guān)鍵。埋伏阻生是臨床中較為常見的牙齒現(xiàn)象，主要指牙齒萌出期已過，但仍在頜骨組織內(nèi)未能成功萌出的牙齒，頜骨退化、患有內(nèi)分泌疾病、家族遺傳等因素均可在一定程度上增加埋伏阻生的發(fā)生率。目前，超聲骨刀在微創(chuàng)拔牙中的應(yīng)用愈加廣泛，可用來增隙和去骨，是名副其實(shí)的拔牙利器。分析發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)拔牙方式，超聲骨刀開窗微創(chuàng)拔除能在保護(hù)牙槽骨完整性的同時(shí)選擇性的切除骨組織，避免其他軟組織受損，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。本研究以濟(jì)寧口腔醫(yī)院收治的68例下頜埋伏阻生第二磨牙患者為研究對(duì)象，旨在探究超聲骨刀開窗微創(chuàng)拔除在下頜埋伏阻生第二磨牙治療中的效能，以期為臨床提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年5月濟(jì)寧口腔醫(yī)院收治的68例下頜埋伏阻生第二磨牙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組男19例，女15例；年齡24～42歲，平均年齡（33.02±9.54）歲；病程3 d～1年，平均病程為（0.52±0.04）年。觀察組男20例，女14例；年齡25～41歲，平均年齡（33.06±9.51）歲；病程4 d～1年，平均病程（0.57±0.03）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)寧口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為下頜埋伏阻生第二磨牙，且經(jīng)錐形束CT確診者[3]；②認(rèn)知正常，無溝通障礙者；③無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤者；④臨床資料完整無缺失者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①耐受手術(shù)，無相關(guān)禁忌證或過敏史者；②患有精神疾病者；③依從性較低者；④中途退出或拒不配合者。

1.3 方法

所有患者均行埋伏阻生第二磨牙拔除術(shù)。

對(duì)照組擇取傳統(tǒng)鑿骨劈冠法。具體步驟為：于患者上下牙槽、舌部及臉頰處進(jìn)行2%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）注射，以實(shí)現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)的阻滯性麻醉。麻醉成功后，清除患者口內(nèi)的牙結(jié)石，并對(duì)口腔黏膜進(jìn)行常規(guī)消毒。切開黏膜，擇取牙齦分離器翻開黏骨瓣膜，并對(duì)牙齒根部存在骨阻力的患者，用骨鑿去除覆蓋于第二磨牙牙冠上的骨組織，以實(shí)現(xiàn)第二磨牙的充分暴露。最后，利用劈冠法拔除患牙。拔牙成功后，清理術(shù)腔并縫合。術(shù)后給予患者抗生素預(yù)防感染。

觀察組實(shí)施超聲骨刀開窗微創(chuàng)拔除。儀器選擇意大利超聲骨刀mectron PiezoSurgrey[國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2013第3551876號(hào)]，手柄震動(dòng)振幅設(shè)置為40～200 um，工作頻率設(shè)置為25～35 kHz。具體步驟為：術(shù)前對(duì)牙齒進(jìn)行全景片與錐形束CT檢查，以明確第二磨牙的具體情況，觀察阻生方向及大小等。于患者下牙槽注射阿替卡因腎上腺素注射液（生產(chǎn)企業(yè)：PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110264），以實(shí)現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)的阻滯麻醉。麻醉成功后，采用超聲震蕩切割方式對(duì)第二磨牙周圍的骨組織進(jìn)行清除，超聲骨刀去骨開窗，直至埋伏阻生第二磨牙完全暴露。利用45°反角渦輪鉆T形分冠，以去除近中牙冠。再次利用超聲骨刀增隙分根，并應(yīng)用微創(chuàng)拔牙刀取出遠(yuǎn)中牙根。同期給予Bio-oss人工骨粉（生產(chǎn)企業(yè)：瑞士蓋氏制藥有限公司，國(guó)械注進(jìn)20183461771），促進(jìn)骨塊復(fù)位和骨組織再生。對(duì)存在囊腫的患者，對(duì)病變區(qū)域囊腫組織予以刮除。清洗術(shù)腔及拔牙窩后，進(jìn)行傷口縫合。術(shù)后給予患者抗生素，以預(yù)防感染出現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手術(shù)情況，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②比較兩組患者治療后的生活質(zhì)量提升情況，遵循健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該問卷包括8個(gè)維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康），36個(gè)條目，總分0～100分，得分越高說明下頜埋伏阻生第二磨牙患者生活質(zhì)量越好。③比較兩組患者術(shù)后疼痛情況，以數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）進(jìn)行分析，分值為0～10分；其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。④比較兩組患者面部腫脹情況，判定標(biāo)準(zhǔn)：嘴角至耳垂、外眥至下頜角的距離合計(jì)在2 mm以下的為無腫脹；距離在2～6 mm為輕度腫脹；距離在6～12 mm的為中度腫脹；距離>12 mm的為重度腫脹[5]。⑤比較兩組患者張口受限程度，其中上中切牙間距>20 mm為0度；在15～20 mm為Ⅰ度；在10～15 mm為Ⅱ度；<10 mm為Ⅲ度[6]。⑤比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、下唇麻木、鄰牙損傷、干槽癥等，并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+下唇麻木+鄰牙損傷+干槽癥）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及生活質(zhì)量改善程度比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及生活質(zhì)量改善程度比較 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況及生活質(zhì)量改善程度比較 （±s）

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）SF-36評(píng)分（分）對(duì)照組 34 40.31±7.18 4.88±1.04 74.29±3.08觀察組 34 26.29±3.33 4.05±0.51 81.94±4.14 t 10.329 4.178 8.645 P<0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

觀察組無痛及輕度疼痛患者高于對(duì)照組，中度及重度疼痛低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 [n（%）]

2.3 兩組患者面部腫脹情況比較

觀察組無腫脹患者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者面部腫脹情況分析 [n（%）]

2.4 兩組患者張口受限程度比較

觀察組張口受限程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者張口受限程度比較 [n（%）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組未有患者出現(xiàn)鄰牙損傷與干槽癥，各有1例出現(xiàn)切口感染與下唇麻木，總發(fā)生率為5.88%，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，下頜第二磨牙埋伏阻生的發(fā)病率為0.65%～2.0%，以近中傾斜阻生最為常見，且男性患病率高于女性，多見于單側(cè)下頜骨，通常與牙弓過短有密切關(guān)系[7-8]。分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致下頜第二磨牙發(fā)生埋伏阻生的原因有很多，包括：①由于第一磨牙早失后導(dǎo)致第二磨牙向近中移動(dòng)，或第三磨牙萌出時(shí)產(chǎn)生推力，導(dǎo)致牙齒萌出位置異常；②恒牙列建牙合成期間，替牙間隙發(fā)生顯著改變；③牙齒萌出出現(xiàn)障礙，發(fā)生乳牙滯留、乳牙早失等情況，影響第二磨牙正常萌出[9-10]。下頜第二磨牙埋伏阻生由于結(jié)構(gòu)及位置的特殊性，常會(huì)引起患者的牙齒冠周炎，導(dǎo)致較為明顯的牙周疼痛。并且阻生也會(huì)影響患者的鄰牙牙根吸收程度，如果長(zhǎng)期不采取治療，出現(xiàn)遠(yuǎn)中齲壞的概率會(huì)上升，帶給患者較為強(qiáng)烈的不適與疼痛感。為了減少下頜第二磨牙埋伏阻生對(duì)患者生活的不良影響，需要及時(shí)到院進(jìn)行治療，借助手術(shù)的方式盡快給予相應(yīng)的拔除。但是下頜第二磨牙埋伏阻生所處的位置較為特殊，解剖結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，在進(jìn)行口內(nèi)操作的時(shí)候空間會(huì)嚴(yán)重受限。因此，手術(shù)操作難度較高。外科手術(shù)是解除下頜第二磨牙埋伏阻生的常用治療手段，其中以埋伏阻生拔除術(shù)較為多見。既往實(shí)踐證明，在口腔牙槽外科手術(shù)中，埋伏阻生拔除術(shù)操作復(fù)雜、拔除難度大，且常規(guī)的拔牙工具為牙挺和牙鉗，而牙挺多半需要借助牙錘敲擊的力量方可進(jìn)入牙周間隙，鉗拔則需要壓縮牙槽骨變形后方可實(shí)現(xiàn)牙齒脫位，損傷較大，可能會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、傷口感染及下頜骨骨折等，不利于患者術(shù)后康復(fù)的同時(shí)，也增加了患者的拔牙恐懼癥和心理陰影。

鑿骨劈冠法這種傳統(tǒng)拔牙方式雖然也能達(dá)到治療目的，但在治療期間需劈開牙體，這樣才能清除病灶部位的阻擋部分，但是相對(duì)來說操作比較復(fù)雜，去骨難度大，期間亦容易因牙冠暴露、發(fā)育溝情況等因素而影響劈開時(shí)間，要求醫(yī)師、護(hù)理人員務(wù)必要具備熟練的操作技術(shù)，這在一定程度上也限制了其在臨床中的應(yīng)用。近年來，隨著微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中的普及，埋伏阻生拔除術(shù)也逐漸朝著微創(chuàng)化方向發(fā)展。超聲骨刀是一種微創(chuàng)拔牙工具，工作點(diǎn)位為牙周膜，能在保留牙槽骨形態(tài)與高度的情況下有效增隙和去骨，已在埋伏阻生拔除術(shù)中廣泛應(yīng)用。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，埋伏阻生牙的常規(guī)拔除是先切開牙齦和分離黏骨膜瓣，而后利用鑿子或渦輪機(jī)開展去骨操作，以減輕和消除骨頭對(duì)牙齒的約束，再逐一取出牙冠和牙根[11]。而超聲骨刀在牙齒拔除過程中，替代了骨鑿或渦輪機(jī)的使用，特定的工作頻率可在應(yīng)用過程中有選擇地切割組織，降低手術(shù)對(duì)黏膜、神經(jīng)及血管等其它軟組織的損傷，使手術(shù)治療的安全性明顯提高[12-16]。同時(shí)，超聲骨刀應(yīng)用過程中，選擇冷切割模式將適量的水冷卻形成水霧噴灑在手術(shù)區(qū)域進(jìn)行創(chuàng)口沖創(chuàng)，使得手術(shù)操作視野更加清晰，進(jìn)一步提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)性和安全性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而降低術(shù)后骨組織發(fā)生繼發(fā)性感染的概率，減輕患者拔牙后的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后恢復(fù)情況、生活質(zhì)量改善程度更優(yōu)，疼痛、面部腫脹及張口受限程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，在下頜埋伏阻生第二磨牙的拔除中，擇取超聲骨刀開展微創(chuàng)拔除，手術(shù)損傷小、術(shù)后疼痛輕，值得臨床應(yīng)用。