高 艷，湯雪瑤，楊 林，王 會

甲狀腺結(jié)節(jié)(TNS)是指甲狀腺細(xì)胞發(fā)育不良時出現(xiàn)的甲狀腺腫塊，好發(fā)于有放射暴露史和TNS家族史的人群，常見于中年女性，男女比例約為1∶3.83[1]。TNS有良惡性之分，多數(shù)為良性，患者一般無任何癥狀，惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移率高，雖然癌性結(jié)節(jié)能通過手術(shù)切除，但晚期患者預(yù)后差，病死率極高[2]。大量研究數(shù)據(jù)顯示，高分辨率超聲檢查是目前鑒別TNS良惡性的首選影像學(xué)方法，可以確定TNS的大小、形狀、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實(shí)性或囊性)、血供、鈣化、與周圍組織的關(guān)系等，同時可以評估頸部區(qū)域淋巴結(jié)情況，對TNS的檢出率較高(19%～67%)[3]。TNS的常規(guī)超聲檢查不僅可以明確結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、囊性或?qū)嵭?、結(jié)節(jié)邊緣清楚與否、結(jié)節(jié)內(nèi)有無血管斑和微鈣化等，還可以間接提供甲狀腺惡性腫瘤的診斷依據(jù)，由于TNS超聲征象有部分重疊，無法提供準(zhǔn)確的結(jié)節(jié)內(nèi)微循環(huán)信息，使20%左右的TNS難以鑒別良惡性，影響臨床診斷的準(zhǔn)確率及治療方案的制訂[4]。超聲造影又稱聲學(xué)造影，是利用造影劑使散射回聲增強(qiáng)，明顯提高超聲診斷分辨率、敏感度和特異度的技術(shù)[5]。因此，本文分析常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影在鑒別良惡性TNS中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年3月—2022年4月我院收治的經(jīng)病理檢查證實(shí)為良性TNS 88例(共106枚結(jié)節(jié))，其中女53例(60.23%)，男35例(39.77%)；年齡28～72(46.30±12.25)歲。另納入同期經(jīng)病理檢查證實(shí)為良性TNS 92例(共112枚結(jié)節(jié))，其中女71例(77.17%)，男21例(22.83%)；年齡25～70(45.39±12.47)歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床相關(guān)資料完整；所有結(jié)節(jié)取得明確的病理診斷結(jié)果和超聲造影檢查結(jié)果；所有患者同意參與本研究；②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不全及凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤和全身感染者；存在認(rèn)知功能障礙和心理疾病者；對造影劑過敏者。惡性與良性TNS患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1儀器：采用MyLab Twice型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，9L4線陣探頭。造影劑使用注射用六氟化硫微泡，用0.9%氯化鈉注射液5 ml溶解后制成混懸液注入患者體內(nèi)，采集圖像時間5 min。

1.2.2超聲檢查：患者仰臥位，頭部適當(dāng)后傾，以完全暴露頸椎前區(qū)。首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，記錄患者TNS的大小、邊界、血流、暈圈和鈣化情況，并記錄實(shí)體部分的回聲和實(shí)際形狀。然后進(jìn)行超聲造影以動態(tài)記錄病變的增強(qiáng)模式，并存儲動態(tài)圖像。

1.2.3圖像分析：由2名具有中級或更高專業(yè)職稱的超聲技師進(jìn)行判讀。當(dāng)結(jié)果不一致時，通過協(xié)商記錄判讀結(jié)果，圖像判讀者不能參與圖像采集。結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)主要為實(shí)性(囊性成分<50%)、囊性(囊性成分>50%)和海綿狀；鈣化分為無微鈣化和有微鈣化，微鈣化定義為直徑<1 mm的強(qiáng)回聲；結(jié)節(jié)中的血流信號分類方法為Ⅰ型(無血流型)、Ⅱ型(結(jié)節(jié)周圍血流較多、內(nèi)部血流較少)、Ⅲ型(結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富、周圍血流較少或無血流)；邊界分為清晰和不清晰；超聲造影增強(qiáng)均勻度主要觀察結(jié)節(jié)的實(shí)體部分，分為均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)；增強(qiáng)環(huán)分為無增強(qiáng)環(huán)、規(guī)則增強(qiáng)環(huán)和不規(guī)則增強(qiáng)環(huán)。

1.3觀察指標(biāo) ①分析病理診斷結(jié)果。②以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對常規(guī)超聲及其聯(lián)合超聲造影結(jié)果進(jìn)行觀察分析。常規(guī)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為病灶呈橢圓形，邊界清晰，周圍組織回聲高，血流呈環(huán)狀，暈環(huán)完整；惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為病灶為實(shí)性，回聲低，形狀不規(guī)則，邊界不清，侵犯包膜，無暈環(huán)，有微鈣化，縱橫比>1。超聲造影檢查惡性TNS診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化，邊界不清晰，形狀不規(guī)則。③計算常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影在良惡性TNS鑒別診斷中的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度，分析常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對良惡性TNS的診斷價值。

2 結(jié)果

2.1病理檢查結(jié)果 共納入218枚甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，其中經(jīng)病理檢查明確良性結(jié)節(jié)112枚，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫86枚，甲狀腺腺瘤21枚，亞急性甲狀腺炎5枚；惡性結(jié)節(jié)106枚，包括乳頭狀癌96枚，髓樣癌6枚，濾泡狀癌4枚。

2.2良惡性TNS超聲特征比較 惡性與良性TNS在結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、實(shí)性部分形態(tài)、實(shí)性回聲、微鈣化、血流信號、造影增強(qiáng)程度、造影均勻度、增強(qiáng)環(huán)、邊界方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。惡性TNS成分主要為實(shí)性(92.45%)，邊界或局部邊界不清，實(shí)性部分呈分葉狀或菜花狀，彌漫性點(diǎn)狀高回聲，實(shí)性部分造影超聲呈等增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，內(nèi)部可見低增強(qiáng)區(qū)，周圍可見不規(guī)則增強(qiáng)環(huán)。良性TNS成分主要為囊性(54.46%)，邊界清晰，實(shí)性部分無鈣化，實(shí)性部分造影超聲呈等增強(qiáng)和高增強(qiáng)，周圍有規(guī)則增強(qiáng)環(huán)。見表1。

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征比較[枚(%)]

2.3常規(guī)超聲及其結(jié)合超聲造影對良惡性TNS的診斷價值 常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影對良惡性TNS的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93.52%、95.45%、94.50%、95.28%、93.75%，均高于常規(guī)超聲檢查(P<0.05)。見表2、3。

表2 常規(guī)超聲及其結(jié)合超聲造影對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果(枚)

2.4典型病例

2.4.1惡性TNS超聲影像學(xué)表現(xiàn)：女，32歲。超聲提示：甲狀腺左葉中份近后包膜探及大小1.06 cm×1.06 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，呈非平行生長，其內(nèi)回聲欠均勻，可見沙粒樣強(qiáng)回聲點(diǎn)。彩色多普勒血流顯像顯示：結(jié)節(jié)內(nèi)Alder血流分級為1級。甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，考慮甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)4b類。超聲造影可見：腺體于9 s開始增強(qiáng)，30 s達(dá)峰，于50 s開始消退，低回聲結(jié)節(jié)于13 s增強(qiáng)，晚于周圍腺體，37 s達(dá)峰，呈不均勻等增強(qiáng)，增強(qiáng)后大小為1.3 cm×1.1 cm，較二維超聲明顯增大，結(jié)節(jié)于58 s消退，慢于周圍腺體，呈不均勻等增強(qiáng)。見圖1。甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)，考慮TI-RADS 5類。細(xì)針穿刺病理報告：多量甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，具有乳頭狀癌部分特點(diǎn)，考慮為乳頭狀癌。術(shù)后病理診斷：甲狀腺左葉包塊(乳頭狀癌)，侵犯被膜，腫瘤大小為1.2 cm×0.8 cm×0.7 cm。

圖1 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)表現(xiàn)(女，32歲)

2.4.2良性TNS超聲影像學(xué)表現(xiàn)：女，51歲。患者因體檢來院。超聲提示：甲狀腺右葉中份探及大小0.7 cm×0.5 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)可見環(huán)狀強(qiáng)回聲，彩色多普勒血流顯像顯示：右葉低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)Alder血流分級為1級。甲狀腺右葉結(jié)節(jié)(伴環(huán)狀鈣化)，TI-RADS 4a類。超聲造影可見：腺體于9 s開始增強(qiáng)，15 s達(dá)峰，25 s消退，甲狀腺右葉結(jié)節(jié)(伴環(huán)狀鈣化)11 s開始增強(qiáng)，19 s達(dá)峰，呈不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)可見不規(guī)則無增強(qiáng)區(qū)，結(jié)節(jié)于22 s消退，呈不均勻等增強(qiáng)。見圖2。甲狀腺右葉結(jié)節(jié)(伴環(huán)狀鈣化)，結(jié)合超聲造影，考慮良性病灶可能性大，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能，TI-RADS 3類。甲狀腺右葉彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺涂片并液基細(xì)胞學(xué)檢查報告：見個別甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，結(jié)合影像學(xué)考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

表3 常規(guī)超聲及其結(jié)合超聲造影對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值比較(%)

圖2 良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像學(xué)表現(xiàn)(女，51歲)

3 討論

隨著診斷儀器性能的提高和新型聲學(xué)造影劑的出現(xiàn)，超聲造影檢查可以有效增強(qiáng)某些實(shí)體器官的二維超聲圖像和血流信號，并能反映和記錄病變組織的血流灌注，TNS的微血管成像特征已成為超聲診斷的一個非常重要的發(fā)展方向[6-7]。

有研究表明，超聲對囊性病變的診斷非?？煽浚趨^(qū)分結(jié)節(jié)大小、確定結(jié)節(jié)位置、引導(dǎo)穿刺等方面也具有重要意義，但鑒別結(jié)節(jié)良惡性的價值很小，且不能確診甲狀腺癌，更不能確定其病理類型，也不能清晰顯示氣管浸潤、胸骨后病變和4 cm以上的較大結(jié)節(jié)[8-9]。而超聲造影能夠使臟器的微血管顯像，可無創(chuàng)評估結(jié)節(jié)內(nèi)的新生血管，反映微血管生成的情況，且超聲造影劑可以實(shí)時動態(tài)評估病變血管的形態(tài)、功能，進(jìn)而提高超聲對甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率，尤其是甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌[10-12]。有研究指出，甲狀腺癌的一般超聲表現(xiàn)為實(shí)性或低回聲、回聲不均勻、邊緣不規(guī)則、腺體外浸潤、前后徑大于左右徑、缺乏暈環(huán)、有微鈣化等[13]。實(shí)性甲狀腺癌的病理類型多為乳頭狀癌[14]。本研究結(jié)果顯示，有65例惡性結(jié)節(jié)呈等增強(qiáng)，只有35例呈低增強(qiáng)，69例結(jié)節(jié)實(shí)性部分呈不均勻增強(qiáng)，可見局灶性低增強(qiáng)區(qū)；良性TNS主要為囊性或海綿狀，邊界清晰，實(shí)體部分形態(tài)規(guī)則、回聲均勻，無微鈣化，主要為高增強(qiáng)，只有6例無增強(qiáng)。提示由于惡性TNS的血供通常比實(shí)體乳頭狀癌豐富，因此其生長也更快，超聲造影大多顯示等增強(qiáng)。以往有研究顯示，甲狀腺癌常表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)，這與腫瘤細(xì)胞生長不均勻有關(guān)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性TNS多呈偏心分布、形態(tài)不規(guī)則。提示當(dāng)腫瘤體積較大時，其不平衡生長在超聲圖像上呈分葉狀、針狀和角狀，因此，當(dāng)實(shí)體部分呈分葉狀或花菜狀時，應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能性。微鈣化是診斷甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌的最特異指標(biāo)，通常在超聲圖像上表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀高回聲[17-18]。本研究病理結(jié)果顯示，惡性TNS實(shí)性部分也多存在微鈣化，微鈣化在惡性TNS超聲圖像中的顯示率為80.19%(85/106)。提示當(dāng)實(shí)性部分有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲時，惡性概率較高。有研究顯示，常規(guī)高增強(qiáng)環(huán)僅見于良性病變，尤其是腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，良性TNS在注入造影劑后，邊界清晰，增強(qiáng)掃描時均勻增強(qiáng)、中等增強(qiáng)或高度增強(qiáng)，增強(qiáng)時間較晚；惡性結(jié)節(jié)邊緣不清晰，增強(qiáng)掃描時多表現(xiàn)為向心性低增強(qiáng)或彌漫性低增強(qiáng)，增強(qiáng)時間為早增強(qiáng)或同步增強(qiáng)[19-20]。本研究顯示，常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影在良惡性TNS診斷中敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別是93.52%、95.45%、94.50%、95.28%、93.75%，均高于常規(guī)超聲檢查的54.37%、56.52%、55.50%、52.83%、58.04%。提示常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影診斷良惡性TNS較單獨(dú)使用常規(guī)超聲具有更高的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床針對性治療提供重要依據(jù)。

綜上所述，常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影在鑒別診斷良惡性TNS中具有一定的價值，在早期診斷、治療TNS方面具有重要意義，但本研究結(jié)果可能存在誤差，還有待進(jìn)一步深入研究。