章 偉，張文俊

急性化膿性膽囊炎是一種臨床常見急腹癥，近年來，該病的發(fā)生率明顯增高，現(xiàn)已引起臨床高度重視[1]。大部分急性化膿性膽囊炎患者合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病，如未及時有效治療，易導(dǎo)致患者并發(fā)諸多并發(fā)癥如感染性休克、膽囊穿孔等，嚴重威脅患者生命安全[2-3]。傳統(tǒng)急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)耗費時間長、術(shù)中出血量多，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，安全性較差[4]。經(jīng)皮穿肝膽道引流(PTGD)具有操作簡單、創(chuàng)傷小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，有利于緩解膽道阻塞癥狀。在患者病情穩(wěn)定后給予LC，可有效減輕術(shù)后機體炎癥反應(yīng)，促進康復(fù)[5]。因此，本文旨在探究PTGD序貫LC治療高齡急性化膿性膽囊炎的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月—2020年5月本院收治的高齡急性化膿性膽囊炎60例。納入標準：均符合急性化膿性膽囊炎的診斷標準[6]；均存在不同程度發(fā)熱等癥狀；年齡>70周歲；病歷資料齊全、完整；均在入院48 h內(nèi)實施PTGD或LC手術(shù)；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，且家屬均已對本研究相關(guān)的知情同意書簽字。排除標準：存在嚴重貧血患者；存在手術(shù)、麻醉禁忌證者且既往行重大手術(shù)者；存在重要臟器病變患者；存在精神疾病患者；存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。按照治療方式分為研究組和對照組各30例。研究組男18例，女12例；年齡82～90(86.42±2.33)歲；病程3～18(10.47±2.52)h；體質(zhì)量52～87(70.62±6.67)kg；合并基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病12例，糖尿病9例，高血壓病9例；體溫38.1～39.2(38.76±0.37)℃。對照組男13例，女17例；年齡83～91(86.63±2.51)歲；病程4～17(10.51±2.68)h；體質(zhì)量56～86(70.67±6.64)kg；合并基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?0例，糖尿病12例，高血壓病8例；體溫38.0～39.4(38.72±0.33)℃。2組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究組給予PTGD手術(shù)聯(lián)合LC。PTGD手術(shù)操作步驟：使用型號為Vividi的彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，確定進針點及進針深度，通常選右側(cè)腋前線7、8肋間進針；對穿刺區(qū)域常規(guī)進行消毒鋪巾，使用2%利多卡因5～10 ml，在穿刺點部位的皮膚進行局部浸潤麻醉；皮膚切一長0.3～0.5 cm切口，將肋間肌擴開；再換用PTC針在超聲監(jiān)護下進針，待針進入預(yù)定處退出針尖，見膽汁流出后，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針；沿導(dǎo)絲置入引流管；抽出液體做細菌培養(yǎng)等檢查。PTGD術(shù)后60 d內(nèi)實施LC。LC操作流程：臍上穿刺建立15 mmHg二氧化碳氣腹，探查腹腔情況，四孔法置入穿刺鞘及器械，游離暴露粘連的膽囊，解剖膽囊三角，明確膽囊管、膽囊動脈、肝總管及膽總管間關(guān)系，施夾鎖扣夾后橫斷膽囊管、膽囊動脈，沿膽囊床層次剝離膽囊，直視下去除膽囊穿刺引流管(豬尾巴型)，取出標本，生理鹽水沖洗術(shù)野，留置小網(wǎng)膜孔附近引流管。若術(shù)中因炎癥粘連致密無法明確膽囊管、膽囊動脈、肝總管及膽總管間關(guān)系，或合并其他因素(如膽囊十二指腸內(nèi)瘺等)，則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，行膽囊切除及其他相關(guān)手術(shù)。對照組在入院后實施LC，LC操作步驟與研究組一致。

1.3觀察指標 ①臨床手術(shù)指標：觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及膽囊壁厚度。②血清炎性指標：于術(shù)前及術(shù)后7 d，抽取所有患者空腹靜脈血5 ml，然后進行離心處理分離血清，將上清液放置于-20 ℃環(huán)境中保存，采用DH-510全自動血液分析儀檢測白細胞計數(shù)(WBC)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑均購自上海心語生物科技有限公司，所有檢測步驟均按說明書進行。③記錄并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率：記錄2組肺部感染、胰腺炎、肝功能損害、膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標 研究組術(shù)中出血量、膽囊壁厚度及手術(shù)時間均顯著短于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組高齡急性化膿性膽囊炎手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2血清炎性因子 術(shù)前，2組WBC、PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，2組WBC、PCT、CRP水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組高齡急性化膿性膽囊炎手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率比較 研究組發(fā)生并發(fā)癥3例(10.00%)，其中肺部感染、肝功能損害、膽漏各1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥10例(33.33%)，其中肺部感染、胰腺炎、肝功能損害各2例，膽漏3例，出血1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。研究組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者，對照組中轉(zhuǎn)開腹6例(20.00%)，研究組中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

急性化膿性膽囊炎在老年人群中的發(fā)病率較高，老年人由于年齡較大、身體代謝功能降低，導(dǎo)致機體免疫力、抵抗力均較差，疾病進展迅速，若未及時治療，容易引發(fā)膿毒癥、感染性休克、膽囊壞疽等并發(fā)癥[7-8]。另外，老年人常合并慢性基礎(chǔ)疾病，麻醉及手術(shù)的風(fēng)險均較高[9]。據(jù)統(tǒng)計，老年急性化膿性膽囊炎患者術(shù)后容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，病死率約15%，如果擇期實施LC，可將病死率降至0.7%～2.0%[10-11]。故如何控制高齡急性化膿性膽囊炎疾病進展、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等是目前臨床高度關(guān)注的熱點和重點。

既往研究表明，LC具有一定的手術(shù)禁忌證，尤其是出血較嚴重的患者[12]。部分外科醫(yī)師將急性化膿性膽囊炎作為LC的禁忌證[13]。急性化膿性膽囊炎膽囊壁內(nèi)膜會出現(xiàn)水腫、組織疏松等情況，后期血管恢復(fù)會增加膽囊壁剝離的難度，進一步增加術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對照組，膽囊壁厚度小于對照組，手術(shù)時間短于對照組。提示PTGD術(shù)序貫LC可有效減少高齡急性化膿性膽囊炎患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間。分析原因，PTGD于超聲引導(dǎo)下，在膽囊部位穿刺、置管、引流時，醫(yī)生可對臟器位置進行準確的觀察定位，最大程度的使進針方向與膽囊方向一致，有利于減少對周圍組織的損傷。炎癥消退的最佳時機是在PTGD術(shù)后60 d內(nèi)，此時水腫癥狀的消失可使膽囊部位暴露的更加清楚，能擴大醫(yī)生手術(shù)視野，而且此時也是膽囊與膽囊床自然分離的最佳時機，可避免術(shù)中由于中轉(zhuǎn)開腹而增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時間。故在PTGD術(shù)后60 d內(nèi)實施LC，有利于減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間，降低膽囊壁厚度，取得理想的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后7 d血清WBC、PCT、CRP水平均低于對照組。提示PTGD序貫LC治療高齡急性化膿性膽囊炎患者可減輕機體炎癥反應(yīng)。分析原因，PTGD通過引流管引流出感染的膽汁使膽囊體積縮小，進而減輕膽囊腔內(nèi)的壓力，有利于減少毒素的吸收，進而減輕炎癥反應(yīng)，為后續(xù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。PTGD術(shù)適用范圍廣泛，對于大部分急性膽囊炎患者均適用，具有可反復(fù)穿刺、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點。PTGD術(shù)后60 d內(nèi)膽囊炎癥反應(yīng)及機體急性應(yīng)激狀態(tài)均明顯緩解，手術(shù)耐受性較高，此時序貫LC治療，可有效抑制CRP等炎性介質(zhì)釋放，減輕機體炎癥反應(yīng)，對于促進術(shù)后機體康復(fù)意義重大[14]。

有研究表明，急性化膿性膽囊炎患者由于膽囊被包裹、質(zhì)脆、水腫、解剖關(guān)系辨認度差等因素的影響，容易引發(fā)感染等并發(fā)癥，增加中轉(zhuǎn)開腹率[15]。本研究顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組。提示PTGD序貫LC治療高齡急性化膿性膽囊炎中轉(zhuǎn)開腹率較低，術(shù)后并發(fā)癥較少。分析原因，急性膽囊炎患者術(shù)后將引流管放置一段時間后會自動形成竇道，目前對于PTGD術(shù)后LC的具體時間尚不明確，PTGD術(shù)后間隔主要是為了形成有效的竇道。最佳的引流通道形成需要25 d左右，高齡人群由于機體新陳代謝能力、承受能力均比正常人差，故如果急診入院48 h內(nèi)直接實施LC，則會增加手術(shù)風(fēng)險。PTGD術(shù)充分引流膽汁，避免膽道梗阻，序貫LC治療具有操作簡單、效果確切等優(yōu)點，可有效避免中轉(zhuǎn)開腹，減少手術(shù)并發(fā)癥。需要注意的是：行PTGD術(shù)穿刺經(jīng)過肝臟時，應(yīng)盡可能地避開血管和膽管，避免引發(fā)出血、膽漏等并發(fā)癥。

綜上所述，高齡急性化膿性膽囊炎患者應(yīng)用PTGD序貫LC治療，可有效縮短手術(shù)時間，有利于降低血清炎性因子水平，對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率具有重要作用。