劉曙杰，陳 儒，孫立娜，史 超，于向志

急性心肌梗死是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，引發(fā)局部心肌的缺血性壞死，屬于心血管常見的急危重癥。急性心肌梗死典型臨床癥狀為呼吸困難、胸悶、胸痛等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)可有效解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流,但術(shù)后易形成微血栓、再狹窄、低灌注等不良情況，對其治療效果造成影響[2]。替羅非班可有效抑制血小板活化和血栓的形成。目前，已有充分臨床證據(jù)證實替羅非班具有抑制血小板聚集、溶解微血栓等諸多作用，在急性心肌梗死患者PCI治療后應(yīng)用效果確切[3]。然而替羅非班有不同的給藥方式，且治療效果不同，至今臨床未達成統(tǒng)一認識[4]。本研究旨在分析經(jīng)冠狀動脈或靜脈注射替羅非班對急性心肌梗死PCI治療患者的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2021年12月我院收治的急性心肌梗死286例，均接受PCI治療。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診為急性心肌梗死，且符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合PCI適應(yīng)證；臨床資料完整；既往無心臟手術(shù)治療史；②排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物過敏者；凝血功能或免疫功能異常者；具有心理或精神疾病，無法正常交流者；合并其他器官并發(fā)癥。按照給藥方式不同分為對照組130例和觀察組156例。對照組男78例，女52例；年齡32～79(63.94±11.68)歲；發(fā)作至入院時間(81.46±15.42)min；植入支架1～3個；介入治療部位：左前降支52例，右冠狀動脈40例，冠狀動脈左回旋支38例；觀察組男88例，女68例；年齡32～80(64.58±11.74)歲；發(fā)作至入院時間(82.17±15.49)min；植入支架1～3個；介入治療部位：左前降支65例，右冠狀動脈47例，冠狀動脈左回旋支44例。2組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組均接受PCI治療。對照組：經(jīng)靜脈注射替羅非班(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193063)6 ml，然后替羅非班持續(xù)靜脈泵入1.8 ml/h，治療時間共24 h；同時口服氯吡格雷(武漢武藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123155)75 mg，1/d；口服阿司匹林(華陰市錦前程藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046739)100 mg，1/d。觀察組：經(jīng)冠狀動脈注射替羅非班6 ml，然后替羅非班持續(xù)靜脈泵入1.8 ml/h，治療時間共24 h；同時口服氯吡格雷75 mg，1/d；口服阿司匹林100 mg，1/d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：治療后對2組臨床療效進行評價，分為顯效、有效、無效[6]。顯效：術(shù)后心絞痛癥狀未出現(xiàn)，心電圖顯示ST段回升幅度0.15 mV以上；有效：術(shù)后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，心電圖顯示ST段改善；無效：術(shù)后臨床癥狀未消失，且惡化。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級：評判標(biāo)準(zhǔn)為0級：閉塞的遠端血管未發(fā)生順行血流灌注；1級：遠端血管有前向血流灌注，但無法充盈遠端血管床；2級：造影劑引起病變遠端血管完全充盈的持續(xù)時間超過3個心動周期；3級：造影劑引起病變遠端血管完全充盈時間為3個心動周期內(nèi)[7]。

1.3.3左心室功能：應(yīng)用心臟彩超和超聲心動圖檢查測定2組治療前后的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及舒張早期心室充盈速度最大值/舒張晚期心室充盈速度最大值比值(E/A)。

1.3.4心血管不良事件發(fā)生情況：觀察并統(tǒng)計2組再次心肌梗死、惡性心律失常等主要心血管不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組急性心肌梗死PCI治療患者臨床療效比較[例(%)]

2.2TIMI血流分級比較 治療后，觀察組TIMI血流分級0級和1級均為0例、2級16例(10.26%)、3級140例(89.74%);對照組TIMI血流分級0級0例、1級8例(6.15%)、2級23例(17.69%)、3級99例(76.15%)。2組TIMI血流分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.042，P<0.001)。

2.3治療前后左心室功能比較 治療后，2組LVEDD、LVESD水平均較治療前顯著下降，E/A>1患者比例較治療前上升；且觀察組LVEDD、LVESD水平均低于對照組，E/A>1患者比例高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性心肌梗死PCI治療患者治療前后左心室功能比較

2.4心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組心血管不良事件總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組急性心肌梗死PCI治療患者心血管不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

急性心肌梗死患者治療原則為有效實現(xiàn)血管再通、瀕死心肌組織再灌注；在該病發(fā)病機制中，血小板具有重要地位，因為冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂后可觸發(fā)血小板激活、聚集和血栓形成，是引起急性心肌梗死發(fā)生的主要原因。PCI作為急性心肌梗死患者的常規(guī)治療手段，能有效重建冠狀動脈血流灌注，但是在治療過程中球囊擴張會對血管壁產(chǎn)生一定壓力，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊破裂、內(nèi)膜損傷，引起血小板強烈活化，從而再次形成血栓；同時還易導(dǎo)致血栓脫落、遠端微循環(huán)栓塞，發(fā)生“無再流”現(xiàn)象[8-10]。為避免急性心肌梗死患者在PCI圍術(shù)期或遠期發(fā)生血栓事件，抗血小板治療極為重要。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑具有抗血小板作用，可在一定程度上減少血栓負荷和繼發(fā)遠端微循環(huán)栓塞，有利于冠狀動脈血流和心肌組織灌注水平的恢復(fù)[11]。替羅非班作為一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過阻止纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，進一步阻斷血小板交聯(lián)和聚集，抑制血栓形成[12-14]。目前已有研究證實，應(yīng)用替羅非班可獲得良好血管再通率[15]。臨床研究顯示，在術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療和術(shù)中抗凝治療的基礎(chǔ)上，術(shù)中靜脈滴注替羅非班有利于提高支架植入術(shù)的臨床療效，改善神經(jīng)功能，并不增加顱內(nèi)出血發(fā)生率。既往臨床認為，替羅非班推薦給藥方式為靜脈內(nèi)給藥[16-17]。王紅軍等[18]研究曾表明，急性心肌梗死患者PCI治療前靜脈注射替羅非班，在注射10～30 min后血漿濃度達到峰值，且起效快，藥效時間長。靜脈注射替羅非班到達冠狀動脈病變處，血漿濃度則會下降，無法發(fā)揮其療效，主要原因為急性心肌梗死患者多數(shù)靶病變處相關(guān)血管無前向血流[19]。本研究顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，觀察組TIMI血流主要分布于2、3級，觀察組治療后LVEDD、LVESD水平均顯著低于對照組，且E/A>1患者比例高于對照組；說明替羅非班冠狀動脈內(nèi)給藥短期臨床療效優(yōu)于靜脈給藥，有利于改善冠狀動脈血流及灌注水平等。推測原因可能在于冠狀動脈內(nèi)給藥可在靶病變處直接起效；且在給藥過程中能充分保證藥物濃度，于短時間內(nèi)發(fā)揮藥效[20]。另一方面，替羅非班抑制血小板聚集具有可逆性[21]。本研究顯示，觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組，說明與靜脈給藥相比，經(jīng)冠狀動脈注射替羅非班安全性更高。

綜上所述，在急性心肌梗死PCI治療患者中，經(jīng)冠狀動脈注射替羅非班臨床效果顯著，可有效改善TIMI血流分級，緩解左心室重塑，恢復(fù)灌注水平，且安全性高。