吳文婷，梅益枝，胡小芳

近年，老年人群呼吸道疾病的發(fā)病率逐年升高。呼吸衰竭是指多種原因造成的肺通氣和換氣功能障礙使患者肺部難以完成有效氣體交換、缺氧繼而引發(fā)的一系列生理及代謝紊亂綜合征[1]，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、心率加快、血壓升高、昏迷和發(fā)紺等癥狀。依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果可將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型呼吸衰竭是指動(dòng)脈氧分壓(PaO2)低于60 mmHg、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)正?；蚪档偷臒o(wú)高碳酸血癥單純性低氧性呼吸衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭是指PaO2低于60 mmHg、PaCO2高于50 mmHg合并高碳酸血癥的復(fù)雜性呼吸衰竭[2]。呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者極易出現(xiàn)低氧血癥，體內(nèi)存在大量二氧化碳潴留，可明顯降低心肌收縮力繼而引發(fā)急性心肌損傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣等常規(guī)吸氧治療呼吸衰竭合并高碳酸血癥雖然可在一定程度上緩解患者呼吸困難等癥狀，但由于老年患者自身免疫功能下降，且PaO2異常降低、PaCO2異常升高，在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中往往還需增加其他輔助治療手段[4]。乙酰半胱氨酸是新型黏液溶解劑和抗氧化藥物，因具有較好的化痰、抗氧化、防止肺纖維化等作用成為呼吸內(nèi)科常用化痰藥物[5]。本研究評(píng)估無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥的效果及安全性，旨在為老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者的臨床治療提供更多思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年12月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥98例，依據(jù)治療方案不同將采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液吸入治療的56例作為觀察組，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合常規(guī)治療的42例作為對(duì)照組。2組性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 2組老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，符合呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咳痰、氣短和發(fā)紺；②第1秒用力呼氣容積(FEV1)<80%，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%；③符合高碳酸血癥實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)，PaO2<60 mmHg、PaCO2>50 mmHg；④年齡>60歲；⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②合并肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張癥者；③合并其他感染性疾病及血液疾病者；④對(duì)本研究所使用藥物及組成成分過(guò)敏者。

1.3治療方法 2組均給予常規(guī)止咳、平喘、化痰、解痙和抗感染等對(duì)癥治療，對(duì)照組配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，采用醫(yī)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(澳大利亞瑞思邁；型號(hào)：RESMED VS I)以S/T模式輔助通氣，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為呼氣壓4～10 cmH2O，吸氣壓10～20 cmH2O，呼吸氣壓差≥10 cmH2O，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)并依此調(diào)整吸入氧量，將血氧飽和度維持在90%以上，每日給氧時(shí)間>8 h，持續(xù)治療7 d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合300 mg乙酰半胱氨酸溶液(意大利贊邦集團(tuán)藥廠；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20150548)霧化吸入治療，每日2次，持續(xù)治療7 d。2組均不給予維生素C、維生素E和鹽酸氨溴索等抗氧化治療。

1.4療效評(píng)價(jià) 參考江美芳等[7]的文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)2組臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，將咳嗽咳痰、胸悶氣喘、呼吸音低和肺部干濕啰音等呼吸系統(tǒng)癥狀體征基本消失，肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)均明顯好轉(zhuǎn)視為顯效；將上述各呼吸系統(tǒng)癥狀體征有所緩解，肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)有所恢復(fù)視為有效；將上述各呼吸系統(tǒng)癥狀體征無(wú)明顯改善，肺功能指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)變化甚至惡化視為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5評(píng)估指標(biāo) ①肺功能指標(biāo)：分別于治療前后采用肺功能儀(美國(guó)康爾福盛，型號(hào)：MasterScreen)檢測(cè)2組FEV1和FEV1/FVC。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)和炎性因子：分別于治療前后收集2組血?dú)夥治鲋笜?biāo)[氧合指數(shù)(OI)、PaO2、PaCO2]和炎性因子[降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)][8-10]。③不良反應(yīng)：觀察并記錄2組治療期間出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、胃腸道反應(yīng)、鼻面部損傷和休克等不良反應(yīng)例數(shù)，計(jì)算總不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療后，總有效率觀察組為96.43%高于對(duì)照組83.33%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥治療后臨床效果比較[例(%)]

2.2肺功能指標(biāo)比較 治療前，2組FEV1和FEV1/FVC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，F(xiàn)EV1和FEV1/FVC 2組均高于治療前，且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，2組OI、PaO2和PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組OI和PaO2較治療前升高，PaCO2較治療前降低；觀察組OI和PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4炎性因子比較 治療前，2組PCT和CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，PCT和CRP 2組均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥治療前后炎性因子比較

2.5不良反應(yīng)比較 治療期間，總不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為7.14%低于對(duì)照組23.81%(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2組老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

呼吸衰竭合并高碳酸血癥是老年人群常見(jiàn)病，可致40%～60%患者死亡[11]。既往資料表明，老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者可隨著病情進(jìn)行性加重引發(fā)嚴(yán)重酸中毒，影響顱腦代謝使得顱腦損傷出血，該病治療的關(guān)鍵在于改善缺血和缺氧[12]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣是目前治療呼吸衰竭相關(guān)并發(fā)癥的主要方式，雖可一定程度緩解患者缺氧情況，但也因供氧濃度有限、濕化不足等問(wèn)題難以達(dá)到理想治療效果[13]?；诖?，臨床仍需繼續(xù)發(fā)掘輔助提升通氣效果，從而改善此類患者病情的有效藥物。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床療效高于對(duì)照組。說(shuō)明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥可改善患者各項(xiàng)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，整體緩解病情。推測(cè)其原因與乙酰半胱氨酸的獨(dú)特生物活性和藥理作用有關(guān)，N-乙酰-L-半胱氨酸是乙酰半胱氨酸主要活性成分，作為黏液溶解劑的一種，其分子中的巰基可使老年患者痰液中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂，從而有效溶解痰液[14]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥可協(xié)同改善患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、呼吸音低和肺部干濕啰音等癥狀，整體提高臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后，肺功能指標(biāo)和OI、PaO22組均高于治療前，PaCO22組均低于治療前；且觀察組肺功能指標(biāo)和OI、PaO2均高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組。表明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥相較于常規(guī)治療方式更能改善患者肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。FEV1和FEV1/FVC是臨床最常使用的肺通氣指標(biāo)，老年呼吸衰竭伴高碳酸血癥患者多存在動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低、肺泡及毛細(xì)血管損傷、通氣血流比例失調(diào)等病理改變，造成肺通氣功能障礙、二氧化碳潴留綜合征[15]，經(jīng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)吸入的氧氣難以正常進(jìn)入血液循環(huán)和肺泡中，導(dǎo)致氧合功能出現(xiàn)障礙，最終表現(xiàn)為FEV1、FEV1/FVC、OI、PaO2降低，PaCO2升高。本研究結(jié)果說(shuō)明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥時(shí)利用乙酰半胱氨酸特有的化痰、抗氧化作用改善了患者氣道通氣條件[16]，為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣提供了有利條件，增加了患者肺正常通氣、換氣功能，減少二氧化碳潴留，從而減輕高碳酸血癥，延緩疾病進(jìn)展。

此外，本研究結(jié)果顯示，治療后，PCT和CRP 2組均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組。表明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥可明顯抑制患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，與朱建勇等[17]的報(bào)道有相似之處。炎癥反應(yīng)是老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥患者發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)和核心機(jī)制，PCT和CRP在多種炎癥性疾病中水平升高，并可反過(guò)來(lái)加重疾病進(jìn)展[18]。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥降低患者血清炎性因子水平的原因在于其優(yōu)異的抗炎、抗氧化性能，乙酰半胱氨酸溶液在老年患者正壓通氣過(guò)程中發(fā)揮較好的抗氧化輔助作用，清除機(jī)體過(guò)量活性氧，降低脂質(zhì)過(guò)氧化物轉(zhuǎn)化率，在維持氧化-抗氧化反應(yīng)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程中最大程度抑制炎癥反應(yīng)的活化[19]，從而降低炎性細(xì)胞分泌和釋放的PCT和CRP。本研究結(jié)果還顯示，治療期間，總不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組。表明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥可降低總不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣聯(lián)合乙酰半胱氨酸溶液吸入治療老年呼吸衰竭合并高碳酸血癥臨床效果顯著，可改善患者肺功能和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較好。