何繼武 樊伍峰 何東全 段 鵬 李素偉 程海軍 朱克英 張 敏

在醫(yī)療訴訟中，法庭取得科學證據(jù)常見的方式就是醫(yī)療損害司法鑒定。醫(yī)療損害司法鑒定是指在醫(yī)療訴訟活動中，鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的醫(yī)療行為是否存在過錯及過錯與損害后果的因果關系進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動；鑒定意見的關鍵在于有專業(yè)知識的人按科學規(guī)范的技術標準對專業(yè)問題進行判定。因此，科學規(guī)范的技術標準有助于鑒定結論的客觀性與可重復性，進而保障法庭科學證據(jù)的準確性。司法部為加強司法行政業(yè)務工作的指導，制定并修訂了司法鑒定35項行業(yè)標準。那么修訂后的行業(yè)標準會有什么影響呢？本文針對醫(yī)療損害司法鑒定中的醫(yī)療過錯，以一例間質性肺炎醫(yī)療損害司法鑒定為例從法律倫理角度進行分析。

1 背景

1.1 簡要病情

患兒，男，1歲。1天前嘔吐數(shù)次，即食即吐，無腹瀉，于某三甲醫(yī)院門診治療；現(xiàn)發(fā)熱，體溫不詳，精神欠佳。查體：咽紅，心肺未見異常，腹軟，腸鳴音可。初步診斷急性胃腸炎，留觀、禁食水4小時、稀淀粉飲食，喜炎平、口服補液鹽、醒脾養(yǎng)兒顆粒、補液補鉀治療。次日晨患兒仍有嘔吐少量胃內容物，高熱39.1℃，無寒戰(zhàn)、抽搐；查體患兒面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁、呼吸急促，60次/分，末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不出。4時余患兒呼吸、心跳驟停，心肺復蘇搶救無效臨床死亡。

1.2 尸體法醫(yī)學檢驗及意見

法醫(yī)學病理學檢驗：扁桃體隱窩內散在一些中性粒細胞。喉頭黏膜下層灶片狀淋巴細胞浸潤,氣管及支氣管黏膜層及黏膜下層多發(fā)灶片狀淋巴細胞浸潤。肺泡壁毛細血管及肺內小血管擴張淤血,肺泡壁毛細血管腔內白細胞增多，肺泡隔增寬,肺間質、細支氣管周圍及肺泡隔見淋巴細胞浸潤,有的肺泡壁斷裂融合,有的肺泡腔內見均質紅染的水腫液。病理學診斷：(1)上呼吸道感染：扁桃體炎，咽峽炎，支氣管炎；(2)間質性肺炎；(3)多器官淤血。

尸體解剖鑒定意見：尸體解剖及各主要器官的法醫(yī)病理學檢查結果，喉頭、氣管、肺及全身多器官未見嗜酸性粒細胞，死后IgE正常，結合其死前表現(xiàn)及死亡經過綜合分析，認為可排除其因藥物過敏性休克導致的死亡。尸檢見其存在上呼吸道感染(扁桃體炎、咽峽炎、支氣管炎)，間質性肺炎；綜合病歷資料及其死亡過程綜合分析，認為患兒符合上呼吸感染合并間質性肺炎致急性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

1.3 法醫(yī)司法鑒定意見

醫(yī)院的診療過程存在以下過錯：未進行相關檢查以確診“間質性肺炎”；病歷記載不規(guī)范；診斷“急性胃腸炎”缺乏足夠依據(jù)，靜脈補液方案缺乏合理性；喜炎平用藥缺乏依據(jù)；西咪替丁超說明書用藥；患兒病情進行性加重過程中無書面病情告知書。醫(yī)方的過錯與患兒死亡的不良后果存在主要因果關系。

2 本案例醫(yī)療過錯法律倫理分析

2.1 醫(yī)療過錯的認定，呵護患者的身體健康權益

醫(yī)療過錯對患者是不公平的，是醫(yī)學法律倫理層面的傷害；同樣，認定診療行為存在過錯對醫(yī)務人員也是一種權益考驗。規(guī)范醫(yī)療的過錯認定，既是對患者身體健康權益的呵護，也是對醫(yī)務人員診療行為的尊重。新司法行政行業(yè)標準《醫(yī)療損害司法鑒定指南》(SF/T 0097-2021)中[1]，就明確醫(yī)療過錯包含違反具體規(guī)定、違反注意義務、違反告知義務三類過錯。過錯認定標準化從倫理學角度看，體現(xiàn)出了對醫(yī)患雙方權益的保護，也體現(xiàn)出對醫(yī)院高質量管理的要求。

首先，強化日常診療倫理管理[2]，以技能提升落實醫(yī)療行業(yè)具體規(guī)定。違反具體規(guī)定指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及相應診療、護理規(guī)范的具體規(guī)定，或者有違該專業(yè)領域多數(shù)專家認可的原則和方法；也是《民法典》第一千二百二十一條診療義務的規(guī)定。具體規(guī)定是否違反常常來源于作為醫(yī)療糾紛證據(jù)的病歷，如醫(yī)方違反病歷書寫管理規(guī)定，或者病歷記錄中未體現(xiàn)疾病治療的專業(yè)領域的原則和方法，或者記錄中體現(xiàn)違反十八項醫(yī)療核心制度，則可視為存在醫(yī)療過錯，因此落實病歷書寫規(guī)范尤其重要。從本例病歷書寫看存在記載不規(guī)范，不能詳細反映患兒病情程度;體格檢查記錄缺項；患兒就診時接診醫(yī)師沒有必要的檢查記錄、體溫及電解質記錄。病歷記錄雖與患兒死亡無直接相關，但它記錄了醫(yī)院診療是否存在違反診療、護理規(guī)范具體規(guī)定的行為。因此，醫(yī)療機構應加強對診療常規(guī)與規(guī)范的學習，提高技術水平，落實醫(yī)療核心制度及行業(yè)管理規(guī)范，避免存在違反醫(yī)療行業(yè)具體規(guī)定的過錯。

其次，落實全流程醫(yī)院管理倫理，以服務優(yōu)化落實醫(yī)院謹慎注意義務。醫(yī)院管理倫理是以患者為中心、醫(yī)務人員為本、服務質量至上、社會效益置首的全流程管理[3-4]；違反注意義務的過錯，指以醫(yī)療糾紛發(fā)生當時相應專業(yè)領域多數(shù)醫(yī)務人員的認識能力和操作水平衡量，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有責任、有能力對可能出現(xiàn)的損害加以注意，但因疏忽大意或過度自信而未能注意，則認定存在醫(yī)療過錯。因此，醫(yī)院管理應該使醫(yī)務人員的認識能力和操作水平應與醫(yī)院的等級水平與能力相匹配。本例患兒病情變化時，作為專科醫(yī)務人員對該患兒高熱、抽搐、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁、呼吸急促、末梢循環(huán)差、血氧飽和度測不出的疾病變化應有能力認識，力所不及時也應該及時向上級醫(yī)師報告，但本案病情變化的特殊時期醫(yī)務人員可能因多種原因沒引起足夠的注意。因此，落實患者就醫(yī)的全流程管理，患者病情變化時及時讓患者得到優(yōu)質高效的處置，可提升就醫(yī)體驗[5]，規(guī)避醫(yī)院謹慎注意義務的過錯，獲取社會效益。

最后，提升醫(yī)療倫理之人文關懷，以新醫(yī)學模式促進有效告知。新醫(yī)學模式是環(huán)境-社會-心理-生物醫(yī)學模式，是對健康與疾病的哲學認知，是對知情同意告知的價值轉向[6]。在敘事醫(yī)療倫理下，從平等對待、知情同意、隱私保護等方面評價臨床醫(yī)療活動，以促進醫(yī)療服務的改善[7]。違反告知義務的過錯，指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中宜對患者的病情及擬采取的診療措施作出必要的告知，并取得患方的知情與對診療措施的同意。如告知包括醫(yī)師知道的和應當知道的疾病的診斷，告知擬采取診療措施的目的、方法、利益和風險，以及拒絕該措施的風險和利益；又如告知擬采取診療措施以外的可供選擇的其他替代措施，告知可能對患者造成明顯侵襲性傷害或者需要患者承受較強烈痛苦的診療措施；再如告知費用昂貴的檢查、可減免費用的藥物和醫(yī)療器械試驗、轉醫(yī)等；未盡到都可視為存在醫(yī)療過錯?，F(xiàn)行的《民法典》更是對知情同意新要求有了具體的說明、《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確了醫(yī)療費用的告知、《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》(2020年版)明確了補償信息的內容[8]、《醫(yī)療器械臨床試驗質量管理規(guī)范》(2022年版)明確要知情同意告知。但本例患兒病情進行性加重過程中未見與患方家屬告知病情程度及預后(如病重/病危通知書)的知情同意或病歷記錄等記錄，醫(yī)院存在違反告知義務的過錯。因此，在新的醫(yī)學模式下，醫(yī)生應與時俱進，讓臨床專業(yè)知識技能、醫(yī)療習慣、臨床思維與社會對醫(yī)療的認知相適應，應提升醫(yī)學人文素質[9-10]，應注重溝通與健康，維系良好醫(yī)患關系。

2.2 重視醫(yī)療決策倫理風險評估，保護患者生命權益

醫(yī)療決策往往與醫(yī)務人員人格特征有關[11]，關乎著患者的健康權、生命權、身體權[12]。如超說明書用藥風險與臨床醫(yī)師和醫(yī)療機構的醫(yī)學認知及社會認知有關[13]。本例喜炎平、西咪替丁用藥就存在慎用及不良反應的問題，存在超說明書用藥風險。《醫(yī)師法》明確表示醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法實施治療。因此，醫(yī)療機構的藥事管理委員會要及時收集各種可參考的專家共識或相關專著等循證醫(yī)學證據(jù)，佐證超說明書用藥的合理性，要規(guī)范本機構內超說明書用藥采取審批準入、規(guī)范患者簽署知情同意后，方可臨床使用；醫(yī)療機構還要對可能出現(xiàn)的不良反應定期評估、對醫(yī)生告知患者可能出現(xiàn)的風險防控、對超說明書用藥存在的必要性和合理性進行定期評價[14]。

2.3 管控家屬情緒，維護和諧醫(yī)療人際關系倫理

醫(yī)療損害后果是指與醫(yī)療行為有關的不期望發(fā)生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長等人身損害以及其他相關損害的情形。死亡是最嚴重的損害后果，也是醫(yī)療人際關系最難處理的情節(jié)。間質性肺炎發(fā)病臨床癥狀體征不典型，治療過程中忽然死亡，患者家屬往往難以接受患者死亡事實，醫(yī)務人員也常難以解釋疾病發(fā)展過程及死亡原因，醫(yī)患間的社會需求與道德情感間的沖突[15]，常引發(fā)醫(yī)療糾紛。文獻報告間質性肺炎法醫(yī)死亡原因鑒定結論與當事雙方考慮的死因出入較大[16]，患者家屬往往認為醫(yī)方誤診誤治、藥物中毒、輸液過失等原因導致患者死亡，而醫(yī)方考慮的死因多為心腦疾患。因此，有死亡后果時，家屬情緒易激動、死亡原因很復雜，快速妥善處理很困難；應積極引導醫(yī)患雙方盡早進行死亡原因司法鑒定，管控家屬情緒，避免糾紛惡性升級。

3 醫(yī)療過錯與損害后果之間因果關系的法律倫理分析

《醫(yī)療損害司法鑒定指南》(SF/T 0097-2021)，明確有死亡、殘疾、病程延長、病情加重或者其他損害、錯誤出生、喪失生存及康復機會的損害后果，而司法鑒定就在于判定過錯與后果之間直接的完全、主要、同等、輕微等不同層次的因果關系。本例患兒是以嘔吐及發(fā)熱為首診癥狀的上呼吸感染合并間質性肺炎致急性呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡，是最嚴重的損害后果。從病歷書寫看，記載不規(guī)范、癥狀描述不詳細、不能反映患兒病情程度；從診療行為看，醫(yī)方前期治療方案缺乏合理性、疾病發(fā)生變化的特殊時期未引起足夠的注意，未有充分評估及時轉診，未盡高度注意義務；患兒病情加重未見與患方家屬告知病情程度及預后(如病重/病危通知書)的知情同意書，未盡到告知義務。醫(yī)療過錯與損害后果都十分明確。因此，從醫(yī)療行為與疾病本身的法律關系分析，醫(yī)方存在違反行業(yè)規(guī)定，未盡注意義務及告知義務，有理由認定醫(yī)療過錯與患兒死亡損害后果存在直接因果關系；因果關系的確立體現(xiàn)出倫理公平的原則，按照《民法典》第一千二百一十八條和第一千二百二十二條規(guī)定，醫(yī)方存在過錯的，根據(jù)原因力的大小承擔相應的法律責任。

4 結語

隨著《民法典》《醫(yī)師法》等法律體系的完善，醫(yī)患雙方法律意識將會進一步提升；司法鑒定行業(yè)也進一步規(guī)范了過錯的依據(jù)，明確了損害的后果，理順了因果關系，保障證據(jù)的科學性、準確性，保障醫(yī)療損害司法鑒定結論的客觀性與可重復性，有助于依法辦事、合法維權。因此，醫(yī)療機構工作人員要履行“廉潔從業(yè)九項準則”[17]，增強責任感、使命感、榮譽感，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；重視提高診療水平、規(guī)避過錯風險；在醫(yī)療糾紛不可避免時，要積極引導醫(yī)患雙方配合盡早進行醫(yī)療損害司法鑒定、管控家屬情緒，共同維系醫(yī)患共同體和諧發(fā)展。