朱夏蓮 葉明花 王河寶 楊曼麗 宋 鑫 童海濤

“膈氣”又稱鬲氣、噎膈，是由于食道狹窄或食管干澀等原因?qū)е率澄锵卵世щy，甚至阻隔不下，食之即吐的一種吞咽障礙疾病。《傷寒雜病論》對膈氣作了較為完整的描述，從其論述可將膈氣病分為“膈氣實”和“膈氣虛”[1]。后世醫(yī)家對膈氣的理解不一，有將其解釋為膏肓病的，有將其病變部位劃分到肺、胃的，可見其病因病機之復(fù)雜，非但如此，若其病程遷延日久，可發(fā)展為危癥，嚴重威脅患者的生命健康。

喻昌（公元1585—1664 年），字嘉言，江西新建人，世稱西昌老人，是明末清初最具代表性的旴江醫(yī)家之一，為清初三大醫(yī)家之一。《寓意草》成書于公元1643年，該書不分卷，所收集的醫(yī)案皆為內(nèi)科雜病，且議病格式規(guī)范，著重強調(diào)“先議病，后用藥”[2]。該書所錄三則膈氣危癥醫(yī)案也是如此，由淺入深，內(nèi)容詳實，清晰地體現(xiàn)出喻氏對膈氣危癥病因病機及治病用藥的獨到見解，本文試對其進行淺析。

1 發(fā)展源流

“膈氣”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中多處提及該病的病因病機及辨證施治方法。如《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝，胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，鬲咽不通。”記錄了肝氣犯胃，損傷胃脘導致噎膈。從漢代張仲景在《傷寒雜病論》中的描述可推斷出，水熱互結(jié)的大結(jié)胸病屬于“膈氣實”的范疇，而“膈氣虛”指膈間有無形之熱的一種病態(tài)，與有形實邪的大結(jié)胸病相對[1]。隋代巢元方的《諸病源候論》首次提出“五噎五膈”的說法，將致病因素從六淫、七情、飲食等方面進行了概述。唐代孫思邈對不同原因所導致的噎膈癥狀進行了闡述，如氣膈、食膈、憂膈[3]。宋代醫(yī)著《圣濟總錄》云：“人之胸膈，升降出入，無所滯礙，命曰平人。若寒溫失節(jié)，憂恚不時，飲食乖宜，思慮不已，則陰陽拒隔，胸脘痞塞，故名膈氣?！辈⑻岢鲭鯕獠≡诜巍⑽?。金元四大家對膈氣病又提出了新穎的見解，如李杲在《圣濟總錄》指出血屬陰、氣屬陽，膈氣為陰陽拒隔，當從氣血論治；朱丹溪認為膈氣發(fā)展到后期易致液燥血虧，治療上宜滋陰養(yǎng)血，并指出膈氣不治之癥的表現(xiàn)有反胃、口吐痰沫、下如羊屎等。到明清時期，賁門為噎膈之病位、噎膈乃食管狹隘使然等接近現(xiàn)代醫(yī)學的說法逐漸被中醫(yī)家提出?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，食管癌在臨床癥狀上歸屬于中醫(yī)“噎膈”范疇，但史慧娟等[4]研究表明噎膈除涵蓋食管癌、賁門癌外，還包括食管良性狹窄、食管炎等消化系統(tǒng)疾病。呂翠田[5]團隊研究食管癌和噎膈證素，發(fā)現(xiàn)食管癌的病機更為復(fù)雜，至今仍是臨床一大難題。

2 病因病機

歷代醫(yī)家未曾停止過對膈氣病因病機的探究?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出其與外感、情志相關(guān)。現(xiàn)代臨床證素組合研究[6]表明，噎膈病的基本證候為氣滯食管、血瘀痰阻、肝氣犯胃、脾胃虛弱、腎陰虧燥。喻氏議病十分注重對病因病機追本溯源，《寓意草》中關(guān)于膈氣危癥的病因病機可概括為以下3個方面。

2.1 夾食傷寒，胃陰虧虛《寓意草》中膈氣危癥有兩例提及傷寒夾食，遷延日久，致胃陰虧虛。如李案中“李思萱的妻子發(fā)春溫病，病后不調(diào)養(yǎng)卻連食性熱之雞子雞面，復(fù)傷食，吐瀉交作五次，前后七十日，滴飲不入，脈亂無根，胃氣將絕”；倪案中“患者不得解衣睡十四日，稍好轉(zhuǎn)便脫衣圖安寢，然冷氣一觸，便嘔，遂飲前藥，復(fù)好轉(zhuǎn)，然胃口稍佳便急飲粥六盞，復(fù)嘔”。病初愈，脾胃氣弱，消谷無力，食不節(jié)則脾胃升降失常，飲食隔阻，吐瀉交作。正如喻氏在《醫(yī)門法律·虛勞門》中指出“三損損于脾，飲食不能消化。自上而下者，過于胃則不可治；自下而上者，過于脾則不可治”。人體外感寒邪時，正邪相爭，中氣虛餒，脾胃虛損，納化失常，宜建中并輔以易消化之物，緩慢進食。若復(fù)傷食，則會導致水谷不化、飲食中阻、吐瀉交作等病癥，致使氣血生化無源，日久損及津液，氣隨津脫，胃氣不存，出現(xiàn)無根之脈，可危及生命。

2.2 陰乘陽位，蛔蟲居膈喻氏尤其推崇李杲的重脾胃思想，將脾胃視為養(yǎng)生治病之本，認為“土為萬物之母，萬物之蕃茂，莫歸根于土，人體生命活動無不與脾胃休戚相關(guān)”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出脾胃體用陰陽之說，人之臟為陰、腑為陽。李東垣在闡述形體與官竅的聯(lián)系時也提及了“體用”，喻氏在《醫(yī)門法律·中寒門》中首次提出“然人身脾胃之地，總名中土，脾之體陰而用則陽，胃之體陽而用則陰”，即脾臟雖為陰中之至陰，但脾升清陽、主運化，生理功能皆用陽之性；胃主受納、主降濁，胃雖為陽腑，卻喜潤惡燥，主養(yǎng)胃陰，功用陰之性。脾胃作為人體氣機升降之樞紐，一旦體用陰陽失衡，陰乘陽位，則易導致納化失常，中焦受阻，遷延日久可致濁陰不降，反而上逆不止，嚴重耗傷津血，危及生命。喻氏在倪案還提出“久不進食，必致蛔蟲上居膈間，氣機無法正常上傳下達，甚而涌吐腸中之物，腸燥津枯，遷延至?！?。《素問·通評虛實論》云：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也。”

2.3 氣血虧虛，氣滯痰阻水谷精微乃氣血生化之源，脾胃是人體后天精微物質(zhì)攝納的關(guān)鍵?！对⒁獠荨分腥齽t膈氣危癥的患者皆為病情遷延損及脾胃，久不進食，嘔吐不止，不僅水谷精微攝入乏源，脾胃無法納化氣血，而且嘔吐?lián)p耗氣陰，氣逆不下達，致使尺脈不現(xiàn)。在中醫(yī)理論中，津血屬陰，氣為陽，水漿不入，嘔吐日久，氣血虛脫，最終導致脈象無根之死癥。脾胃虛損，升降無力，致氣滯中焦，無法運化水濕，遂生痰飲，涌吐痰涎，正如《寓意草·聞案》提及：“飲食不消，故易成痰。”《金匱翼·卷三》云：“噎膈之病，有虛有實。實者或痰或血……虛者津枯不澤，氣少不充……不可不辨也?！庇魇险J為，脾胃健運有力，則氣機升降出入有序，人之水濕自消[7]。

3 用藥特色

3.1 強調(diào)健脾理中喻氏強調(diào)脾氣若天之有日，是人體健運之陽氣，指出“脾為中土，中央氣弱，不能四迄”，臨證十分重“脾者孤臟，以灌四旁”的后天之本地位。三則膈氣危癥醫(yī)案中，喻昌分別用人參湯、六君子湯、理中湯配合重鎮(zhèn)下墜之旋覆代赭湯施以治之，旨在先建中，恢復(fù)脾胃的納化、升降功能，以恢復(fù)虛衰的氣血津液，使人體恢復(fù)正氣，抵抗病邪。喻氏不僅施藥祛邪不離健脾理中思想，善后亦不忘調(diào)脾胃，如李案中四君子湯、丸調(diào)理；黃案中拒絕下藥而用食養(yǎng)法復(fù)脾胃正氣；倪案中服補藥理中。三則醫(yī)案皆體現(xiàn)了喻氏重視人體臟腑與脾胃、氣血的關(guān)系。脾胃化生氣血，氣血濡養(yǎng)臟腑，若氣血生化乏源，則臟腑營養(yǎng)不足。因此，喻氏論治疾病時重視調(diào)理脾胃，氣血和暢，臟腑得安。

3.2 重視藥食相參飲食服餌自古有之，養(yǎng)生醫(yī)家尤喜研究飲食服餌，但喻氏將食物與藥餌相參視為健脾理中之佳珍。在李案中，以人參、陳橘皮藥渣加粟米煮粥，巧借粥之黏附作用，使藥物稍停胃中。喻氏選食也頗講究，煮粥用粟米，即小米，其色黃味咸性微寒，春種秋收得土氣最厚最養(yǎng)脾胃。六日后，胃稍安，便仍稀，則以陳倉米替粟米。陳倉米色白甘淡性平，和胃止瀉、滲濕除煩，越陳則補脾胃效果越佳。在黃案中，喻氏不受患者舉家催加瀉下藥的干擾，拒用潤腸之歸、地，及苦寒之硝、黃，堅持待患者飲粥食足，氣下便通，體現(xiàn)了其“護胃氣，守胃陰，慎攻下”的理論思想。在倪案中，患者嘔止氣回，不遵服半盞粥的醫(yī)囑，急飲六盞，脾胃復(fù)傷，舊疾再發(fā)。三則醫(yī)案從正反面體現(xiàn)出喻氏的重脾胃理論，其臨證治病始終強調(diào)藥食相參，若治病不善理脾胃，則食少脾胃弱，牽連五臟不安，反之，則諸疾易瘥。

3.3 善用經(jīng)方，靈活變通喻氏是旴江醫(yī)學重《傷寒論》《內(nèi)經(jīng)》之風的開創(chuàng)者，其多本醫(yī)學著作皆強調(diào)經(jīng)典理論和經(jīng)方的重要性，《寓意草》所載之醫(yī)案大多以經(jīng)方為本而進行加減化裁。根據(jù)《傷寒論》所述，病久胃虛而氣逆痰阻者，當首選旋覆代赭湯。喻氏以其為本，臨證變通，用藥之效，若風之吹云，明乎若見蒼天。其變通之妙，值得深究。在李案中，患者胃氣將絕，僅存一絲胎元之氣，喻氏用人參湯處之，人參用至九兩，患者元氣得復(fù)。赤石脂初研末送服，后改丸劑；病邪已去，先以四君子湯善后，再改四君子丸調(diào)理。蓋因在中藥傳統(tǒng)劑型中，湯劑能較快地吸收、起效，適用于病情不穩(wěn)且癥狀較重的患者，而丸劑在制備中通常以蜂蜜凝固，能益氣和中、降低藥毒性，其吸收慢，作用持久，有利于調(diào)和氣血，適用于久病體虛或慢性病患者。在黃案中，喻氏因患婦尺脈不現(xiàn)，思其有孕不查，用藥時恐干姜辛燥復(fù)傷氣陰，遂換成煨姜；赤石脂易赭石，取其酸澀固胎元；六君子湯加旋覆花，不僅能降藥性之急，又能建中、祛痰、降逆并行。在倪案中，喻氏憂患者蛔蟲壅膈，故取理中湯理中焦，蓋取《醫(yī)方集解》理中湯治療“厥冷拘急，或結(jié)胸吐蛔，及感寒霍亂”[8]之意，且用辛辣之干姜力下蛔蟲。先囑服理中湯六劑，后以旋覆代赭湯建奇功，蓋因理中湯已分陰陽、健脾胃，胃陰不恐半夏之燥，胃氣不懼赭石之重墜。

4 結(jié)語

喻氏熟讀經(jīng)典，推崇經(jīng)典醫(yī)理和經(jīng)方，同時格外重視經(jīng)典的實用性，臨證時善于推陳出新?！对⒁獠荨分械尼t(yī)案大都提及不可拘泥經(jīng)典，要善辨析、取精華；要全面診斷、謹守病機，隨癥創(chuàng)新，形成自己的臨證用藥思想體系。喻氏在治療膈氣危癥時，面對復(fù)雜的癥狀，力求悉數(shù)理清，綜合考量，直察病機，并始終堅持“脾胃不和，百病由生”“氣機失調(diào)、陰乘陽位，則中焦壅塞，痰涎涌吐，泄瀉不止”“脾胃生氣血，氣血養(yǎng)五臟”的理論。在此理論基礎(chǔ)上，喻氏嚴守病機，靈活變通，不泥古方，不唯藥是尊，而是中病即止，強調(diào)飲食調(diào)護，恢復(fù)身體機能與自愈能力的重要性。膈氣在現(xiàn)代醫(yī)學中大多指食管癌或其他消化系統(tǒng)疑難雜癥，是臨床一大難題。喻氏治療膈氣危癥的治療思路和方法，具有重要的現(xiàn)實意義，有利于提高后世醫(yī)家對此病的認識。