鄒永偉 胡小戀

(海南省第二人民醫(yī)院，海南 五指山 572200)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，心房纖維化與房顫可相互影響，互為因果。有研究發(fā)現(xiàn)高心房率會(huì)使心房?jī)?nèi)膠原蛋白-1及纖維連接蛋白-1的表達(dá)增加[1]，從而導(dǎo)致心肌纖維化。心房纖維化也可改變電活動(dòng)的傳導(dǎo)，從而參與房顫的維持機(jī)制[2]。既往臨床上常通過(guò)心臟磁共振中的釓延遲顯像來(lái)評(píng)估心肌纖維化的程度，最近有研究表明電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中電壓標(biāo)測(cè)顯示的左房低電壓與心臟磁共振中的釓延遲顯像具有很好的相關(guān)性[3]。且有研究發(fā)現(xiàn)左房低電壓的存在可顯著增加房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，在肺靜脈隔離基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融可增加房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的竇性心律維持率[5]。

1 左房低電壓的定義

有20%～25%的房顫患者存在左房低電壓區(qū)，持續(xù)性房顫患者的左房低電壓發(fā)生率及面積均高于陣發(fā)性房顫患者，低電壓區(qū)常出現(xiàn)在左房前壁、房間隔及左房后壁[6-7]。大多數(shù)研究對(duì)左房低電壓的截?cái)嘀刀x為竇性心律時(shí)標(biāo)測(cè)的雙極電壓≤0.5 mV。最近有研究顯示房顫心律下進(jìn)行電壓標(biāo)測(cè)也是可行的，只是與竇性心律標(biāo)測(cè)截?cái)嘀挡煌?，該研究發(fā)現(xiàn)以傳統(tǒng)竇性心律下左房電壓≤0.5 mV為參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，房顫心律對(duì)低電壓區(qū)的截?cái)嘀禐?0.2 mV[8]。另一項(xiàng)研究[9]也是以竇性心律下≤0.5 mV為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)房顫心律對(duì)低電壓區(qū)的截?cái)嘀禐?0.24 mV。因此，如果一些持續(xù)性房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)中無(wú)法轉(zhuǎn)為竇性心律，那么房顫心律下進(jìn)行電壓標(biāo)測(cè)也是可行的，但截?cái)嘀等孕璐髽颖狙芯窟M(jìn)一步評(píng)估。

2 左房低電壓與房顫復(fù)發(fā)

導(dǎo)管消融術(shù)是房顫患者控制節(jié)律的一線治療，但術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素對(duì)于選擇合適的治療方式極為重要。近年來(lái)大量研究表明左房低電壓也為房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，Begg等[10]對(duì)92例房顫患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，無(wú)論在竇性心律下或是房顫心律下標(biāo)測(cè)，左房低電壓均可增加房顫術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

Gramlich等[4]在60例持續(xù)性房顫患者中研究發(fā)現(xiàn)，房顫術(shù)后12月患者竇性心律維持率隨左房低電壓面積的增加而逐漸減低。Yamaguchi等[11]在172例持續(xù)性房顫患者中也證明了左房低電壓為房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除持續(xù)性房顫患者外，也有學(xué)者研究了左房低電壓對(duì)陣發(fā)性房顫患者的影響，其中Masuda等[12]在147例陣發(fā)性房顫患者中發(fā)現(xiàn)，有15%的患者存在左房低電壓區(qū)，平均隨訪22個(gè)月，在校正其他房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素后，左房低電壓區(qū)仍可顯著預(yù)測(cè)房顫的復(fù)發(fā)(HR=5.89，P=0.001)。Wang等[13]在150例陣發(fā)性房顫患者中也發(fā)現(xiàn)，左房低電壓的面積是陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(HR=1.633，P=0.011)。綜上所述，無(wú)論是在陣發(fā)性房顫或是在持續(xù)性房顫患者中，左房低電壓均可增加房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3 左房低電壓區(qū)消融治療房顫

3.1 左房低電壓區(qū)消融治療陣發(fā)性房顫

Zhou等[14]在147例存在左房低電壓區(qū)的房顫患者中研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融術(shù)后1年的竇性心律維持率顯著高于單獨(dú)行肺靜脈隔離的房顫患者，其竇性心律維持率與無(wú)左房低電壓區(qū)的房顫患者相似，表明左房低電壓區(qū)消融是有效的。然而最近Masuda等[15]對(duì)398例陣發(fā)性房顫患者在肺靜脈隔離后行電壓標(biāo)測(cè)，其中336例無(wú)左房低電壓，將62例存在左房低電壓的患者隨機(jī)分為左房低電壓區(qū)消融組及左房低電壓區(qū)未消融組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，雖然左房低電壓可顯著增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但左房低電壓區(qū)消融并不能降低房顫復(fù)發(fā)率。目前關(guān)于陣發(fā)性房顫患者中左房低電壓區(qū)消融是否可降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究較少，且結(jié)論存在爭(zhēng)議，需臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 左房低電壓區(qū)消融治療持續(xù)性房顫

既往研究[16]表明與陣發(fā)性房顫相比，持續(xù)性房顫患者的心房纖維化范圍更大，且心房纖維化在持續(xù)性房顫的維持中起重要作用。Jadidi等[17]將134例持續(xù)性房顫患者分為肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融組(n=67)和肺靜脈隔離組(n=66)，平均隨訪13個(gè)月，研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融組的竇性心律維持率顯著高于肺靜脈隔離組(69% vs 47%，P<0.001)。Yamaguchi等[18]在117例持續(xù)性房顫患者中除發(fā)現(xiàn)存在左房低電壓的患者行肺靜脈電隔離附加左房低電壓區(qū)消融術(shù)后18個(gè)月竇性心律維持率顯著高于存在左房低電壓區(qū)只行肺靜脈電隔離術(shù)的患者(72% vs 38%)外，還發(fā)現(xiàn)其與無(wú)左房低電壓區(qū)而只進(jìn)行肺靜脈隔離的患者術(shù)后竇性心律維持率無(wú)明顯差別。此外，最近Nery等[5]在145例持續(xù)性房顫患者中研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融雖然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但明顯降低術(shù)后18個(gè)月的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，多元回歸分析顯示附加左房低電壓區(qū)消融是房顫復(fù)發(fā)唯一的保護(hù)因素，且無(wú)與左房低電壓區(qū)消融相關(guān)的不良事件發(fā)生。以上研究表明在持續(xù)性房顫患者中，肺靜脈隔離附加左房低電壓區(qū)消融可增加房顫患者術(shù)后的竇性心律維持率。

Yang等[19]在一項(xiàng)納入229例非陣發(fā)性房顫患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，雖然在傳統(tǒng)消融方式的基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融有降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入人群年齡較低(平均年齡為57歲)，左房狀態(tài)較好有關(guān)(平均左房?jī)?nèi)徑為41 mm)，這些增加了傳統(tǒng)消融組的術(shù)后成功率，且傳統(tǒng)消融組術(shù)中根據(jù)患者情況附加了左房頂部、二尖瓣環(huán)峽部、三尖瓣環(huán)峽部及碎裂電位的消融。Kumagai等[20]在115例持續(xù)性房顫患者中也發(fā)現(xiàn)，在肺靜脈隔離+左房后壁隔離基礎(chǔ)上，是否附加左房低電壓區(qū)消融并不會(huì)顯著影響患者術(shù)后的竇性心律維持率。

4 左房低電壓與房顫患者缺血性腦卒中相關(guān)性

房顫可顯著增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，非瓣膜性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的5倍，目前臨床上常用CHA2DS2-VASc評(píng)分來(lái)為房顫患者進(jìn)行缺血性腦卒中的危險(xiǎn)分層，然而這一評(píng)分系統(tǒng)缺乏反映心房重構(gòu)的指標(biāo)，而心肌纖維化也可參與房顫患者的卒中發(fā)生[21]。有一項(xiàng)研究[22]在40例房顫患者中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)沉默性腦梗死患者的左房低電壓區(qū)的面積更大[(24.0±11.2)% vs (3.5±4.2)%，P<0.000 1]，表明左房重構(gòu)與房顫導(dǎo)管消融后沉默性腦梗死的發(fā)生顯著相關(guān)。隨后Müller等[23]在200例房顫患者中不僅發(fā)現(xiàn)存在腦梗死病史以及沉默性腦梗死的房顫患者中左房低電壓區(qū)的面積更大，且校正CHA2DS2-VASc評(píng)分后左房低電壓仍為房顫患者存在腦梗死病史和沉默性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上所述，存在左房低電壓區(qū)的房顫患者更容易存在腦梗死病史，且這些房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后沉默性腦梗死的發(fā)生率也顯著增加，但左房低電壓區(qū)是否可增加房顫患者遠(yuǎn)期腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)目前仍無(wú)相關(guān)研究。

5 預(yù)測(cè)房顫患者左房低電壓的指標(biāo)

左房低電壓可預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)已被多項(xiàng)研究證實(shí)，但左房低電壓只能在術(shù)中通過(guò)電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)測(cè)得，近年來(lái)有研究探索左房低電壓的無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。Schreiber等[24]研究發(fā)現(xiàn)心電圖上的P波振幅與左房低電壓的面積呈負(fù)相關(guān)，而P波時(shí)限與左房低電壓面積呈正相關(guān)。最近的一項(xiàng)研究[25]也證明了P波振幅是左房低電壓的強(qiáng)大預(yù)測(cè)指標(biāo)。除了心電圖中的P波外，一些研究發(fā)現(xiàn)反映左房結(jié)構(gòu)及功能的一些指標(biāo)也可預(yù)測(cè)房顫患者的左房低電壓，包括左房壁厚度、左房容積、左房射血分?jǐn)?shù)及導(dǎo)管消融術(shù)前心臟超聲測(cè)得的舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯盗魉倥c二尖瓣環(huán)峰值運(yùn)動(dòng)速度比值[7，26-28]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)患者的臨床資料，包括年齡、女性、持續(xù)性房顫、瓣膜性心臟病以及CHA2DS2-VASc評(píng)分≥4分也與房顫患者存在左房低電壓區(qū)顯著相關(guān)[7，27-29]。

綜上所述，左房低電壓與左房纖維化密切相關(guān)，可顯著增加房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在左房低電壓區(qū)的持續(xù)性房顫患者，在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上附加左房低電壓區(qū)消融可增加患者術(shù)后的竇性心律維持率。左房低電壓區(qū)不僅可預(yù)測(cè)房顫的復(fù)發(fā)，也與房顫患者沉默性腦梗死的發(fā)生顯著相關(guān)。預(yù)測(cè)房顫患者左房低電壓區(qū)的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)包括P波時(shí)限及振幅、左房大小及功能以及一些臨床特點(diǎn)。不同研究對(duì)于左房低電壓區(qū)的消融策略不盡相同，有些對(duì)左房低電壓區(qū)進(jìn)行均質(zhì)化消融，而有些則根據(jù)左房低電壓區(qū)的面積來(lái)決定對(duì)左房低電壓區(qū)進(jìn)行逐點(diǎn)消融或是將左房低電壓區(qū)環(huán)狀消融以達(dá)到電隔離，不同消融方式之間的效果是否存在差異仍需臨床研究進(jìn)一步探討。