章瑤，沈劼

（南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所，江蘇 南京 210023）

張璐（1617—1699），字路玉，號石頑老人，長洲（今江蘇吳縣）人，早年習儒，后因明末戰(zhàn)亂而精心研學醫(yī)術(shù)，一生業(yè)醫(yī)六十余年，門人弟子廣布，與喻嘉言、吳謙并稱為清朝初期三大名醫(yī)?！渡鼾S遺書提要》中提到：“自明以來，江南言醫(yī)者類宗周慎齋……雍正以后，變而宗張路玉”，足以證明張璐當時在醫(yī)學領(lǐng)域有著極高的造詣。張璐作為吳中名醫(yī)，秉承了“吳醫(yī)多著述”的特征，不僅臨床經(jīng)驗極為豐富，醫(yī)學著述也甚多，他將自己的理論成果與臨床經(jīng)驗總結(jié)著書付梓，共有7 本，世稱張氏醫(yī)書七種［1］。其中，最能反映張璐學術(shù)思想的代表性著作，是以雜病為主的綜合性醫(yī)著《張氏醫(yī)通》，他在各篇病證中先列《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》等經(jīng)典，后陳述歷代名家對該病證的認識發(fā)揮，并結(jié)合自身的診療經(jīng)驗予以整理修改。該書參考醫(yī)籍多達130 余種，具有極高的文獻價值和臨床價值，保留了眾多前人的經(jīng)驗認識及大量的成方。筆者研讀發(fā)現(xiàn)張璐在診療癇證方面頗有心得，故本文基于張璐著作中對癇證所列論述及遣方用藥進行探析，歸納總結(jié)張璐治療癇證的經(jīng)驗方法，為臨床診治本類疾病提供思路。

1 癇證概述

癇證，俗稱“羊角風”，是以發(fā)作性神情恍惚，甚則突然仆倒，昏不識人，口吐涎沫，兩目上視，肢體抽搐，或口中怪叫，移時蘇醒，醒后一如常人為主要臨床表現(xiàn)的一種病證［2］，這與現(xiàn)代醫(yī)學的癲癇臨床表現(xiàn)相同，是神經(jīng)內(nèi)科常見的發(fā)作性疾病。

癇證作為病證名在古代醫(yī)籍中早有記載，但不同的歷史時期人們對其認知不一，曾與癲證、狂證、痙證等病相合稱或混淆。張璐言及癇證［3］261-262，指出了癇證與中風、痙病發(fā)作時的癥狀相似，但癇病具有“甚則瘛疭抽搐，目上視，或口眼斜，或口作六畜聲，將醒時吐涎沫”不同的臨床表現(xiàn)，同時還伴隨“醒后又復發(fā)，有連日發(fā)者，有一日三五次發(fā)者”的發(fā)病特點，這與現(xiàn)代醫(yī)學的標準無異，說明張璐對癇證這一疾病已經(jīng)具有了正確的臨床認識。

2 病因病機

癇證是由于痰涎壅塞，火熱內(nèi)擾。痰飲為津液所化，是癇證之因，亦為癇證的病理產(chǎn)物。朱丹溪提出“癇不必分五等，專主在痰”［4］，強調(diào)痰是癇證發(fā)病的重要因素，指出癇證的治療“大率行痰為主”［5］?！夺t(yī)學正傳·癲狂癇證》云：“癇病獨主乎痰，因火之所作也”［6］，將癇證發(fā)作歸結(jié)于痰火。張璐對于癇證病因的認識也多宗痰邪說，是為“氣虛痰積之故”［3］262，腎氣虛不能制火，火氣上沖于心，乃至氣機逆亂。氣逆則痰滯，痰滯則痰涎膠結(jié)于臟腑，作祟于體內(nèi)，以致經(jīng)脈閉遏，格塞心竅，是以熱盛動風而突然昏倒，手足抽搐，口目牽掣；陰陽失衡，臟氣不平，氣不得越而口中作類畜叫。故張璐提出癇證的治療要以“豁痰”為標，認為痰涎壅塞臟腑，為癇證發(fā)病之源，而腎中龍火上升，肝家雷火相助，肝腎龍雷之火上沖于心，火熱內(nèi)擾而元神失控則是癇證發(fā)作的病理機制。

3 辨治探析

3.1 補腎為本，豁痰為標

孫思邈曰：“夫癇有五臟之癇，六畜之癇，或在四肢，或在腹內(nèi)”［7］，錢仲陽云：“凡治五癇，皆隨臟治之，每臟各有一獸并，五色丸治其病也”［8］?！肚Ы鸱健肥纵d豬、馬、牛、羊、犬、雞六畜癇，依癥狀分而述之，并無五臟之分屬，錢氏開始分類對應五臟，卻無馬癇一證，以犬、羊、牛、雞、豬應之肝、心、脾、肺、腎癇。自孫真人與錢乙提出了五臟六畜癇的論治方法后，后世醫(yī)家皆推崇此說。然張璐認為：“殊不知癲癇之發(fā)，皆由肝腎龍雷上沖所致也”［3］262，強調(diào)了癇證的發(fā)生，責之于肝、腎二臟，涉及其他臟腑，治宜從肝、腎論治。肝為風木之臟，肝木又生心火，木盛則心火愈旺，《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，張璐指出風癇驟發(fā)，乃是肝經(jīng)有熱之象，熱盛動風，涌動痰涎，故見四肢強直抽搐，抽搐引得通身之脂液逼迫而上，隨逆氣而涎沫自口出?！鹅`樞·經(jīng)筋篇》云：“足少陰之筋……病在此者，主癇瘛及痙”。癇證日久，氣血俱虛，張璐分析“蓋以腎水本虛不能制火，火氣上乘，痰壅臟腑，經(jīng)脈閉遏，故卒然倒仆，手足搐捻，口目牽掣，乃是熱盛生風之候”［3］262，腎為先天之本，藏精納氣之臟，若腎氣不足，不能調(diào)節(jié)全身水液代謝，水失化運，聚而為痰，故腎可謂生痰之本。由腎水虧虛不能制火得知，治療當以滋補真陰為主，張璐提出了治療癇證應遵循“補腎為本，豁痰為標”的原則，強調(diào)了固腎培元的重要性，腎元足則機體正氣盛，故可抵抗邪氣的侵襲。此外，張璐在辨治小兒癇時，堅持“隨其所稟之偏勝、形志之苦樂而為處方”，基于小兒氣血未充，神氣未實的體質(zhì)理念，明確了“腎無瀉法，故悉從虛治……此皆元氣不足之證”［3］451，分析腎臟多為虛證，治宜從補益先天腎之元氣著手治療小兒癇，方用六味丸加鹿角膠滋陰補虛，或八味丸用鮮河車膏代蜜補益先天腎精，六君子湯以助后天健脾益氣，腎陽充足，則腎氣足，補先天以資后天，故機體氣機運化有司，痰飲自消，癇病亦祛。

3.2 精于脈診，審慎辨治

四診合參是臨床辨證論治的重要手段，張璐臨證極為重視脈診，研究頗多，深得脈法真諦，他在《張氏醫(yī)通·神志門·癇》中詳述了癇證的脈象特點：“脈浮滑洪數(shù)為風癇，細弦微緩為虛癇，浮為陽癇，沉為陰癇，虛弦為驚，沉數(shù)為實熱”［3］262，以脈象的浮沉判斷癇證的陰陽屬性，以脈勢緩急分癇證虛實，同時結(jié)合脈形、流利度、緊張度等來辨別癇證所屬證型，以選方用藥，直達病所，對于臨床辨治癇證具有極高的參考價值。在癇證的小兒脈診方面，張璐指出三歲以下小兒癲癇發(fā)作時，須先診其虎口處，若脈亂則為氣不和之故，再察其脈紋顏色，三歲以上小兒癲癇則以一指按三關(guān)，“浮弦為乳癇，弦緊為風癇”［9］58。并且通過切脈察色對癇證治療的難易程度及癇證的預后進行了推斷，如“其脈急實，及虛散者不治，細緩者雖久劇可治”“沉實弦急者不治”［3］262，小兒三歲以下脈紋“至于純黑者，不可治也”［3］451。張璐總結(jié)談到癲癇多為痰涎氣郁而氣機失調(diào)之病，患者“多有結(jié)脈暴見”［9］36，并將癇證歸屬于奇經(jīng)異脈之象?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病論》［10］曰：“病癇者……皆陽蹺、陰蹺、督、沖四脈之邪上行，腎水不任煎熬，沸騰上行為之也……當從督、沖、二蹺、四穴中奇邪之法治之”，張璐也認為癇證與督脈、陽蹺、陰蹺、陽維、陰維密切相關(guān)，他在癇證的治療上善用灸法，如“癇病晝發(fā)，灸陽蹺……夜發(fā)，灸陰蹺”［3］262，不僅根據(jù)時間的不同采用不同的治療方法，同時還伍以補益方藥溫通經(jīng)脈，祛邪治癇。

3.3 善辨稟賦，因人而治

張璐臨證善辨體質(zhì)，?！芭R病審察，隨其所稟之偏勝、形志之苦樂而為處方”，不同的患者有氣血陰陽之偏盛偏衰，飲食起居性格之偏差，張璐通過辨別患者“稟賦”，結(jié)合其病證的具體表現(xiàn)，確定癇證的治法及用藥宜忌［11］。機體病后多虛，易受外感六淫的侵襲，痰涎因虛無氣機推動，若情志失調(diào)則更不易散而郁結(jié)于內(nèi)，故石頑曰，“癇證往往生于郁悶之人”，分析指出癇證的發(fā)生與機體的情志變化息息相關(guān)，若有起于郁證者，當用四七湯以理七情氣郁，另取木香行氣之力，南星化痰熄風之長共同開郁散結(jié)，化痰涎而治癇證。而癇證多為反復發(fā)作，病勢纏綿，病久臟腑氣血虧虛，故張璐在治療上提到“鹿角膠經(jīng)年常服，六味丸加遠志、沉香”［3］262，鹿角膠微咸甘溫，益陽補腎強精，得陰陽相濟，溫補元氣之功；六味丸滋陰補腎，與遠志、沉香相伍當取溫腎納氣之意［12］；張璐在明辨患者體質(zhì)稟賦的基礎(chǔ)上，選方用藥，并且強調(diào)癇證患者多因病程日久而氣虛，臨床辨證必須先明辨虛實，再補元氣而祛痰涎，不能隨意選用攻瀉之劑，妄治病而不治人。同時還要兼顧癇證的傳變，防止在治療過程中因痰邪壅塞臟腑突然產(chǎn)生變化，切“不可妄許以治也”。

3.4 重視胎教，預防為要

張璐對于胎教甚為重視，認為小兒癇的發(fā)生多與母體相關(guān)，他在《張氏醫(yī)通》中提到“當知胎教原非一端……懷子恐懼，則子多癲癇”［3］408和“小兒發(fā)癇……亦有因乳母七情驚怖所致”［3］450，或因胎兒在母親體內(nèi)，母體恐懼滋養(yǎng)失調(diào)，小兒降生后，乳母受驚喂養(yǎng)不當而發(fā)癇證?！端貑枴て娌≌撈吩唬骸安∶麨樘ゲ。说弥谀父怪袝r，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為顛疾也”，指出母體受驚致氣機逆亂而影響胎兒的精氣調(diào)和，發(fā)為癲癇。故張璐在此基礎(chǔ)上多從母體審慎求因，在用千金龍膽湯治療“嬰兒壯熱及變蒸驚癇”中注有“原其痰癖，良因母氣虛寒，乳哺不化而結(jié)。詳其實盛，多緣母之嗜欲不節(jié)，毒遺胎息而熱”［13］，認識到了小兒由母乳喂養(yǎng)，母氣虛寒導致小兒體內(nèi)水飲不散結(jié)為痰邪；小兒實邪偏盛則是受其母孕期傷精耗神或縱情無度影響，故在日常養(yǎng)護中必須“須曲體母情，適其自然之性”才能“使子氣安和”，達到預防癇證的效果。

4 遣方用藥

張璐對于癇證的治療采取分期論治的方法，在癇證的不同階段施以不同的治法。有學者［12］研究其著述中所載方藥發(fā)現(xiàn)，張璐將癇證分為急性發(fā)作期、急性間歇緩解期及恢復期三個階段，其中緩解期又分虛證、實證、虛實夾雜證三型。張璐認為“肝腎龍雷上沖”而癇證驟發(fā)，風熱挾痰上沖，故在發(fā)作期采用重鎮(zhèn)降逆之劑，以輕粉、白礬、代赭石發(fā)過米飲調(diào)下，平肝潛陽、鎮(zhèn)降逆氣而痰火得下。在癇證的緩解期，治應首當分清虛實，實者多邪實而熱盛，以痰、火為主，病變部位總在心、肝，故多施苦寒之劑，如瀉青丸、導赤散二方合用瀉心、肝經(jīng)火，選涼膈散平肝，戴人三圣散祛痰等；虛者因癇證頻發(fā)，累及各臟腑，故用養(yǎng)正丹補腎陽，黑錫丹溫脾腎，補中益氣湯加益智仁健脾氣，六味丸加鹿角膠益腎水。在恢復期，機體衰憊，張璐為防止癇證復發(fā)，用十全大補湯加棗仁、遠志、麥冬補益正氣，鞏固療效，此遵張景岳之說用益氣補血之劑以補虛扶正，強腎固本，顯示了張璐辨治療癇證“補腎為本，豁痰為標”的學術(shù)思想。

此外，張璐在談及丹礬丸治五癇諸證這一通用方之后，提到以安神藥調(diào)之，強調(diào)了安神之法在癇證治療中的重要作用。對于“癇證由驚起”的論斷，《素問·奇病論篇》言及“胎病”早有論述，故張璐指出若因驚而發(fā)癇，選用東垣安神丸，并用安神平肝之劑，選其朱砂、遠志、酸棗仁之類起鎮(zhèn)心養(yǎng)血安神之效，以熄癇證心神不寧之貌。

5 小結(jié)

癇證為臨床常見急性病證，屬于中醫(yī)內(nèi)傷雜病的范疇，臨床研究表明，中藥治療癲癇具有不良反應少、可減少癲癇并發(fā)癥發(fā)作的優(yōu)勢［14］。吳中名醫(yī)張璐善用經(jīng)典，集眾家之所長，遙宗丹溪，病因病機在痰在火，指出痰邪是癇證之源，肝腎龍雷之火是引發(fā)痰涎壅塞的病理機制，近法景岳，以“補腎為本，豁痰為標”為癇證的治療原則，有學者研究表明從腎論治小兒癇臨床療效顯著［15］。同時，張璐在分期治療癇證選方用藥的基礎(chǔ)上，強調(diào)了安神之法的功效，進一步補充完善了癇證的辨治方法；在癇證脈診方面，強調(diào)治癇首辨患者所稟以及小兒癇受胎教影響甚大的思想，都對當今臨床治療以及預防癇證具有重要的借鑒指導意義，也為我們對吳門醫(yī)派醫(yī)家治療癇證的經(jīng)驗資料整理提供了一些幫助。