邊富華，劉榮奎，李雯，黃瀟雅

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250012）

特發(fā)性肺間質纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是間質性肺炎（interstitial lung disease，IDP）的特殊類型，呈現(xiàn)出慢性進展性纖維化的特點，以彌漫性肺泡炎、肺實質的炎癥和肺間質纖維化改變?yōu)橹饕±碜兓囊环N疾病，病理特征為肺泡細胞外基質過度沉積，導致纖維瘢痕、蜂窩囊的形成、肺組織結構破壞及功能的喪失［1］。本病進展多為進行性加重呼吸困難，肺功能惡化，HRCT 顯示雙肺彌漫性進展性的纖維化，最終導致呼吸衰竭而死亡［2］。近年來隨著環(huán)境質量的下降，吸煙人群的增加等因素，該病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，臨床上西醫(yī)治療方法較為局限，效果不理想。筆者總結劉榮奎教授多年臨床經(jīng)驗，認為肺間質纖維化主要病位在肺腎，實喘治肺、虛喘治肺腎是重要的治療原則，本文重點從肺腎相關探討肺腎病變探討本病的機理及辨證治療。

1 中醫(yī)對特發(fā)性肺間質纖維化的認識

“肺間質纖維化”從中醫(yī)角度探討，當屬“肺痹”“喘證”“肺痿”范疇。早期為肺痹，晚期則發(fā)展為肺痿，均有喘癥的表現(xiàn)。

1.1 肺痹

肺痹病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹……皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺?！敝赋霰园Y之病因為風、寒、濕侵襲肺臟，而肺痹的基本臨床表現(xiàn)為喘。宋代醫(yī)家基本沿襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論并使其體系更加的具體，如在《三因極一病證方論》有云：“夫風濕寒三氣雜至，合而為痹，三氣襲人經(jīng)絡，入于筋脈、皮肉、肌膚，久而不已，則入五臟。凡使人煩滿，喘而吐者，是痹客于肺”，至明清時期，系統(tǒng)更加完善，龔信《古今醫(yī)鑒》曰：“其證皮膚無所知覺，氣奔喘滿”，陳士鐸在《辨證錄》中指出：“肺痹之成于氣虛……肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”。

綜合歷代醫(yī)家可以看出，肺痹即為風、寒、濕邪克于肺臟，日久而致肺氣郁，肺氣郁久則反生痰濁瘀血，而痰瘀為肺痹的主要病理產(chǎn)物，最終臨床表現(xiàn)為喘滿。而IPF 患者早期，多有外感風、寒、濕病史，表現(xiàn)出肺限制性通氣功能障礙和彌散功能下降［3］，臨床特點以炎癥滲出為主，是細胞炎癥的階段［4］，也有醫(yī)家指出此肺間質纖維化是細胞介質分泌由免疫細胞釋放的一系列炎性介質所引起的，臨床表現(xiàn)多為咳痰喘，胸悶氣短之氣郁之象，這與肺痹所致肺氣的痹阻，終生痰瘀的病理產(chǎn)物含義相通。

1.2 肺痿

肺痿病名首見于張仲景的《金匱要略》，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”。唐代王燾《外治秘要·咳嗽門》指出癆嗽久嗽，癆熱熏肺，傷陰大傷可進一步發(fā)展成肺痿。清代對其認識逐漸完善，《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》言：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由腎中津液不輸于肺，轉枯轉躁，然后成之；尤在涇曰：“痿者，萎也……為津涸而肺焦也”。綜合來看，肺痿前期由于患者重視程度較差而遷延不愈或失治、誤治造成肺氣耗傷、肺津虧損，使肺氣虧虛、失于濡養(yǎng)，導致肺葉萎弱不用成為慢性虛損性疾病。肺氣虛損日久及腎，致肺腎兩虛。大多數(shù)醫(yī)家認為IPF緩解期屬于肺痿，是由于IPF中晚期肺活量及肺通氣功能急劇下降［5］，后期多發(fā)展為蜂窩肺，咳喘少氣，病情反復纏綿難愈，多表現(xiàn)為喘促和氣短，氣不足以吸，或煩熱口干渴，面顴潮紅，五心煩熱的肺腎氣虛陰虛之象，病情反復纏綿難愈，由此可見肺痿相當于IPF的中后緩解期。

2 肺腎相關的理論探討

2.1 肺腎的生理相關性

肺與腎的關系主要表現(xiàn)在水液代謝、呼吸運動、金水相生、陰陽互依及經(jīng)絡運行5個方面。

（1）水液代謝：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。充分體現(xiàn)了肺主行水的生理功能，五臟協(xié)調運化津液，肺輸運水液，通調水道依靠肺氣宣發(fā)肅降功能，肺主宣發(fā)，向上、外以布散津液，肺主肅降，向下輸布津液于腎，并將代謝后的濁液下輸膀胱。腎為水之下源，腎本為水臟，五行屬水，對水液著蒸騰氣化的作用，《素問·逆調論》云：“腎者，水臟，主津液”。肺的宣發(fā)肅降、肺主行水功能有賴于腎陽的溫煦推動，整個水液代謝中各個臟腑氣的運動以及陰陽的調控亦依賴于腎氣及腎陰腎陽［6］。功能正常的肺腎兩臟，相互配合，是維持水液代謝平衡的重要條件。

（2）呼吸運動：肺主氣司呼吸，《素問·五藏生成》言：“諸氣者，皆屬于肺。”肺主一身之氣即肺將吸入的自然界清氣與脾胃運化的水谷之精氣結合為宗氣，為腎主藏之精氣提供根基。肺主呼吸之氣，是指肺吸收清氣以散布周身，呼出濁氣以完成氣體交換。而吸收清氣之深度既有賴于肺氣的宣發(fā)功能，另一方面來維持呼吸的深度靠腎攝納封藏。肺主氣而司呼吸，腎主納氣，共同完成呼吸運動。

（3）金水相生：肺五行屬金，腎五行屬水，在五行中肺腎相關為金水相生，金生水，肺為腎之母，腎為肺之子。在《素問·陰陽應象大論》中曰：“肺生皮毛，皮毛生腎”；《辨證論·咽喉痛門》中云：“夫肺金生腎水者也，肺氣清肅，則能下生腎水”；《雜證會心錄》謂：“腎與肺，屬子母之臟，呼吸相應，金水相生……肺屬太陰……金體本燥，通腎氣而子母相生”，何夢瑤《醫(yī)碥·五臟生克說》曰：“肺受脾之益，則氣愈旺，化水下降，澤及百體是為肺金生腎水”。

（4）在陰陽方面，兩者相輔相成，腎是先天之本，腎陽為諸陽之本，腎陽足以溫煦肺陽，肺陰下滋腎陰以使腎陰充足［7］，在《醫(yī)醫(yī)偶錄》中有云：“肺氣之衰旺，全恃腎水之充足”。肺腎在五行中肺為金，金曰從革，主肅降以助腎，腎為水，水曰潤，以滋養(yǎng)肺體，金水相生，陰陽互資。

（5）肺腎在經(jīng)絡上相互貫通，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)”“足少陰之脈其直者：從腎，上貫肝膈，入肺中，循喉嚨挾舌本……屬腎，而腎上連肺”。肺腎兩臟之間經(jīng)絡相互聯(lián)系，經(jīng)氣互通，生理上協(xié)調合作，病理上存在密切關聯(lián)。

2.2 肺腎的病理變化

在病理上肺腎兩者之間存在著千絲萬縷的關系，主要表現(xiàn)在兩個方面。

（1）肺腎布散水液輸布功能障礙：水液聚成內(nèi)濕之邪，可生成濕邪、痰飲，可致水腫等疾病的發(fā)生，如《素問·水熱穴論》論水腫曰：“其本在腎，其末在肺，皆積水也”。其治療在《內(nèi)經(jīng)》中提出“開鬼門”之法上利水以宣肺氣，提壺揭蓋，《醫(yī)學源流論》亦云：“開上源以利下流”，因此要溫補腎中陽氣，以溫煦水濕，滋補腎陰，固攝腎氣，以運化水飲，肺腎同治，以通調水道。在臨床癥狀中，津液失調不僅產(chǎn)生水腫，亦可上犯于肺，肺宣發(fā)肅降功能失司，出現(xiàn)咳痰喘證，《景岳全書》中言：“夫痰即水也，其本在腎，其標在脾”，因此臨床治痰要抓住腎之根本［8］。

（2）肺腎呼吸運動障礙：腎氣不足，不能封藏和攝納肺所吸入的清氣；邪氣侵肺，肅降功能失司，久則損傷腎氣，腎不納氣，都導致呼吸深度不足、氣短喘促呼多吸少的表現(xiàn)。因此臨床在喘證等肺系疾病治療時，須肺腎同治，才能達到預期的療效。

2.3 肺腎相關的現(xiàn)代研究

有醫(yī)家指出腎分泌的氫根和HCO3－重吸收功能參與調控呼吸，交感－腎上腺髓質系統(tǒng)興奮時可提高使呼吸加大、加深、加快的兒茶酚胺水平，由腎皮質腎小管周圍的間質細胞生成的促紅細胞生成素，可調控運輸氧和二氧化碳的紅細胞；由此可見腎臟通過調節(jié)酸堿的平衡及內(nèi)分泌物質的釋放起到了“納氣”的作用［7］。也有學者認為腎臟分泌的前列腺素E、腎組織分泌的紅細胞生成酶能夠增強肺的氣體交換；腎臟分泌腎素，在肺內(nèi)轉成血管緊張素Ⅱ，能增強外周血循環(huán)。一些學者研究表明腎功能恢復延遲可能影響肺部炎癥的消退［9］。煙熏所致小鼠肺及氣管局部出現(xiàn)炎癥性改變的同時會伴有腎系生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)損害［10］。綜上可以看出，肺腎在現(xiàn)代醫(yī)學上，存在非常密切的聯(lián)系。

3 特發(fā)性肺間質纖維化從肺腎論治的機理

3.1 中醫(yī)經(jīng)典理論依據(jù)

對于特發(fā)性肺間質纖維化密切相關的肺腎論述早在古代醫(yī)家中有廣泛的記載。在《類證治裁·喘證》中指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，充分指出呼吸運動為肺腎所主，若肺腎兩臟各自或兩者同時出現(xiàn)問題，則可出現(xiàn)動則憋喘，氣短，刺激性干咳，勞力性的呼吸困難等臨床表現(xiàn)。早期的特發(fā)性肺間質纖維化以標實為主，本虛證甚少，以風寒、風熱等外淫侵襲誘發(fā)，多表現(xiàn)為痰熱郁肺和痰瘀阻絡［11］，《景岳全書·喘促》中就有指出：“實喘之證，以邪實在肺”。中晚期病久則為肺腎不交，多由久病遷延，正氣虧虛，由肺及腎，表現(xiàn)為肺腎兩虛為主，臨床尤以動則憋喘明顯。明代趙獻可《醫(yī)貫》指出：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔，平日若無病，但覺氣喘，非氣喘也，乃氣不歸元也”，《證治準繩》中亦云：“肺虛則少氣而喘，若久病仍遷延不愈，由肺及腎，則肺腎俱虛?；騽谟麄I，精氣內(nèi)奪，根本不固，皆使氣失攝納，出多入少，逆氣上奔而發(fā)喘”。在《景岳全書·雜癥謨》篇指出“故凡治勞損咳嗽，必當以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，咳可漸愈”的治法，提示醫(yī)家臨床治療要抓住肺腎兩臟。

本病的病機較為復雜，在不同的病理階段，病機特點也各有不同，但究其基本的病因特點為因虛治病、因虛致瘀、本虛標實、虛實夾雜，早期以肺氣虧虛為主，中期則氣陰兩虛，晚期肺腎受損、陰損及陽、氣不攝納、水濕漸停。無論是前期肺痹還是中后期的肺痿均可出現(xiàn)肺腎虧虛之證。特發(fā)性肺間質纖維化前期肺痹的發(fā)生主要在肺，外感熱邪、寒邪使肺經(jīng)痹阻，損傷肺絡或風、寒、濕邪留滯于肺腑，胸陽不振，肺絡阻滯。后期肺痿多因肺腎的不足，腎為肺之先天之母，肺虛可致腎虛，腎為先天之本，腎的陰陽氣的虛衰可加重肺病。綜合來看，腎先天不足，正氣虧虛，外邪侵襲久則損傷肺腎或病久耗傷氣津，肺葉萎弱，宣降失司而致肺腎兩虛。臨床癥狀可見咳喘動則尤甚，腎精虧耗，舌紅苔少脈細或數(shù)，因此從肺腎治療肺間質纖維化有重大意義。

3.2 現(xiàn)代臨床醫(yī)學

現(xiàn)代醫(yī)學中諸多學者做了臨床的研究來表明中醫(yī)治療肺腎對特發(fā)性肺間質纖維化有重大意義。在IPF的相關研究［11］，虛證主要為肺腎兩虛，在其中肺氣虛者最多，其次為肺腎兩虛，患者所表現(xiàn)出來的氣短癥狀明顯，而且87.1%的IPF 患者會出現(xiàn)活動后加重，表明IPF 與腎主納氣功能息息相關。金蓮等［12］通過研究HRCT 評分來分級IPF 與中醫(yī)證型發(fā)現(xiàn)，IPF 的輕中重極重度分級均有不同程度的肺腎氣虛，其中極重度的IPF，以肺腎兩虛兼痰熱壅肺為主。王晶波等［13］提出從肺腎“金水相生”的角度論治肺間質纖維化，由此可見在IPF臨床治療上應重視肺腎。

劉榮奎教授認為本病的主要臨床癥狀早期為咳嗽，表現(xiàn)為痰少或干咳，活動后的氣息不足；后期為進行性的呼吸困難，疾病日久則靜息時亦感氣短，呼吸急促表淺。前期為肺泡及肺間質的炎性表現(xiàn)，肺功能檢查主要為限制性通氣功能障礙，影像學的表現(xiàn)為下肺野磨玻璃樣改變，小葉間隔的增厚晚期，此時變化以“肺痹”為主，后肺組織進行性成纖維化毀損，肺葉萎縮不用，此以“肺痿”后期多為蜂窩狀改變，此改變導致肺能夠吸入清氣減少，氣變少而不足以維持氣息的節(jié)律［6］。還有很多患者氣息節(jié)律的改變是因為呼吸深度的改變，呼吸深度保持主要依賴于“肺主吸氣，腎主納氣”之功，故肺腎氣足才能使呼吸困難得到改善。

4 特發(fā)性肺間質纖維化的肺腎治療

特發(fā)性肺間質纖維化早期多為實證，病變持續(xù)進展則虛實夾雜，嚴重者轉為虛證，病位主要為肺腎。劉榮奎教授根據(jù)本病的病因病機及肺腎相關性，確立“實則治肺，虛則治肺腎”的治療原則。本病早期多為邪實，痰、瘀、毒阻滯肺絡或肺受外邪侵襲，治以祛邪宣肺平喘，張景岳云：“實喘之證，以邪實在肺也”。后期多由肺氣虧虛，久病及腎，出現(xiàn)腎虛而不納氣，或老年先天之氣不足，后天失于濡養(yǎng)，終導致肺腎兩虛，則以虛則治肺腎為準則，朱丹溪謂：“虛喘由腎虛”也佐證這一觀點。蘇鳳哲等［14］研究表明補腎通絡可使血清中的HYP、HA、LN 含量明顯下降，表明補腎通絡的方法可改善肺間質纖維化大鼠肺組織的病理形態(tài)，使纖維化得到抑制；張溪等［15］通過臨床研究對比使用強的松和使用補肺腎法治療IPF 在肺功能包括肺總量（TLC）肺活量（VC）、肺一氧化碳彌散量（DLCO）及動脈血氧分壓（PaO2）的變化和咳嗽、喘息、氣短等癥狀得到了明顯的改善；有研究發(fā)現(xiàn)，用滋腎填精通痹法治療間質性肺疾病，發(fā)現(xiàn)腎虛可造成衰老、免疫機能衰退，腎虛時Th1 細胞、Th2 細胞因子免疫失衡，刺激肌成纖維細胞分化，促進肺纖維化形成［16］；劉曉明等［17］觀察臨床60 例IPF 患者，表明應用補腎活血方能夠使肺內(nèi)換氣功能改善，減少膠原蛋白異常沉積，治療IPF 效果明顯。劉榮奎教授從整體觀念的肺腎相關理論辨治IPF，對于控制IPF 的進展，延長患者生存的時間及患者生活質量的改善療效明顯。

4.1 實則治肺

實則治肺，是指IPF 早期病理因素多為痰、瘀、毒或肺受外邪侵襲，應以宣肺祛邪利氣為主要治療原則，在臨床上區(qū)分寒、熱、痰、氣的不同進行辨證施治。

本病初期實證多以痰濁多見，臨床表現(xiàn)為咳痰喘，胸悶氣短之氣不足之象，痰多色黃質黏或色白質地清晰咳吐不利，身重、口黏不渴，嘔惡納呆，舌質淡或紅，苔膩，脈滑數(shù)或濡。治法：化痰降逆、宣肺平喘。本病進一步發(fā)展，表現(xiàn)為濁瘀互結，出現(xiàn)口唇爪甲發(fā)紺，有杵狀指（趾），舌質紫暗，或有瘀點瘀斑，苔膩，脈細或澀，治法：化濁化瘀通絡。付義等［18］認為本病前期治以化痰（泄?jié)幔┗钛獮橹?，予二陳湯、丹參飲合升陷湯加減，藥常用活血化瘀通絡、益氣、化痰祛濕，藥如法平夏、陳皮、丹參、檀香、紅景天、黃芪，柴胡、升麻等。劉榮奎教授認為熱毒為特發(fā)性肺間質纖維化的重要病機，提出以敗醬草清熱解毒為基礎來治療本病，并根據(jù)肺毒的致病特點進行辨證論治，臨床常用敗醬草、金銀花、連翹、黃芩、杏仁、浙貝母、麻黃、葶藶子、地龍和生地黃等藥以清熱解毒、化痰平喘［19］。有學者［20］指出，反復外感加重特發(fā)性肺纖維化進展，外感證候常加重本病內(nèi)傷病變。素有肺纖維化的患者，感受外邪后，不但易于發(fā)病，而且病情急、病勢重，因此臨床上在治療本病時應注意宣肺散邪、驅邪外出。

4.2 虛則治肺腎

虛則治肺是指中老年患者，腎氣先天不足，又感邪氣侵襲或疾病日久遷移不愈，子病及母，病情進展出現(xiàn)肺腎兩虛，以補肺腎氣陰為主要治療原則。臨床表現(xiàn)：多為喘促和氣短，氣不足以吸，氣怯聲低，咳聲低弱，痰吐而稀薄，畏風自汗；或嗆咳，痰少質黏，煩熱口干渴或咽喉不利，面顴潮紅，日久則動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，行瘦身憊，畏寒肢冷，或虛火之五心煩熱之象，面唇青紫，或見喘咳，咽干口燥，足冷，虛喘為氣失攝納，根本不固，感受邪氣后反復發(fā)作致使病情遷延難愈。臨床分型：肺腎氣虛、肺腎陰虛。治法：補益肺腎、納氣平喘；滋養(yǎng)腎陰、補肺平喘。有醫(yī)家治以參蛤散，生脈散合補肺湯加減，其中一些學者認為［18］黃芪可用至30～200 g，也有學者認為肺為嬌臟，不喜寒熱，喜潤惡燥［21］。肺腎陰虛損傷津液，肺氣升降失司而喘。其主要病機為陰虛肺燥，雖喘象明顯，但臨床仍以少痰或無痰為主要表現(xiàn)，多有咽干。對此所用之方劑為麥門冬湯為主的治療，即采用大劑量麥冬滋潤肺臟。劉榮奎教授在治療此類肺間質纖維化的患者時，方以生地黃30 g、麥冬12 g、黃芪15 g、百合30 g、川貝母12 g、炒苦杏仁9 g、蜜枇杷葉15 g、地骨皮15 g、蜜麻黃9 g、桔梗6 g、甘草6 g 加減。用大量生地黃、麥冬以滋肺腎陰，生黃芪補肺固腎納氣，配合川貝母、百合等以潤肺。

5 病案舉隅

患者王某，男，75 歲，曾從事毛紡織工作30年，因“咳嗽伴憋喘10年，加重1月余”就診。癥見：肺腎氣虛的癥狀。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及爆裂音。行胸部CT示：雙肺肺間質纖維化表現(xiàn)。中醫(yī)診斷為肺痿，證候：肺腎氣虛，西醫(yī)診斷：肺間質纖維化。治以補益肺腎、納氣平喘。方藥：黨參30 g，黃芪30 g，五味子9 g，杏仁9 g，枇杷葉12 g，浙貝母12 g，陳皮12 g，麻黃9 g，葶藶子18 g，地龍18 g，生甘草6 g。7劑煎服，藥后患者癥狀明顯改善。方中以黃芪、黨參為君補益肺腎之氣，《雷公炮制藥性解》云：“黃芪之用，轉能補表，肺主皮毛，脾主肌肉故均入之”。對呼吸病的治療可發(fā)揮多種功能。佐以五味子斂肺止咳，枇杷葉、杏仁、浙貝母化痰止咳，陳皮理氣化痰，麻黃宣肺以平喘，葶藶子瀉肺平喘，地龍清熱平喘，甘草調和諸藥，共奏補腎益氣，止咳平喘之功。

6 小結

近年來，肺間質纖維化的發(fā)病率及病死率逐年升高，已成為現(xiàn)代臨床常見病和疑難性疾病。臨床治療措施較少，長期使用容易產(chǎn)生耐藥性，肺纖維化的逆轉困難。肺移植是目前為止治療IPF 的唯一且最有效的方法，但是此治療實施起來困難較大，可行性、使用的廣泛性較小。臨床治療中，中醫(yī)藥發(fā)揮了積極的治療作用。本病病位在肺腎，筆者總結劉榮奎教授從整體觀念的肺腎相關角度論治IPF，提出了實則治肺、虛則治肺腎的治療原則，對于肺功能的改善，肺泡肺間質炎癥的吸收，減輕肺臟纖維化程度，改善臨床癥狀方面具有獨特優(yōu)勢，遠期療效顯著，因此在臨床中治療本病應重視肺腎關系。