張樂(lè)，高艷，李江艷，胡朗

陜西省人民醫(yī)院功能檢查科，西安 710068

卵圓孔未閉（PFO）是一種常見(jiàn)的先天性房間隔異常，是3歲以后原發(fā)房間隔與繼發(fā)房間隔未完全融合而遺留在左右心房之間的異常通道，在成年人中發(fā)病率約25%［1］。靜脈系統(tǒng)的空氣、脂肪等栓子及炎性物質(zhì)可通過(guò)PFO直接進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，引起偏頭痛、缺血性卒中、心肌梗死等嚴(yán)重事件［2］，因此PFO逐漸被臨床醫(yī)師重視。目前臨床應(yīng)用最廣泛的PFO篩查手段為對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影（c-TCD），其靈敏度高、無(wú)創(chuàng)且操作簡(jiǎn)單［3］。c-TCD通過(guò)監(jiān)測(cè)患者靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作時(shí)大腦動(dòng)脈血流情況以篩查PFO，其中Valsalva動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)與否對(duì)PFO的檢出率影響較大。因此，優(yōu)化Valsalva動(dòng)作的執(zhí)行臨床意義重大。本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)以往的Valsalva吹氣裝置進(jìn)行簡(jiǎn)單改良，用于PFO的c-TCD篩查效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021年6月—7月陜西省人民醫(yī)院收治的疑似PFO接受c-TCD檢查的患者300例，男137例、女163例，年齡（44±17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合c-TCD檢查適應(yīng)證，包括偏頭痛、短暫腦缺血發(fā)作、眩暈、一過(guò)性暈厥、不明原因卒中等。排除顳窗透窗不良者，血管穿刺困難者，不能夠配合完成Valsalva動(dòng)作者，靜息狀態(tài)下c-TCD檢查為Ⅲ級(jí)分流者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查（批號(hào)20210103）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢查方法所有患者均先完成靜息狀態(tài)c-TCD，隨機(jī)采用傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作和自制改良Valsalva裝置先后完成c-TCD，兩種方法間隔10 min。每次操作均由兩名固定的TCD操作醫(yī)師完成。傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作：使用北京悅琦創(chuàng)通科技有限公司超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（TCD-2000S），使用M模式，監(jiān)測(cè)一側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）；患者取仰臥位，穿刺肘靜脈留置靜脈通路，取兩支10 mL注射器，一支抽取9 mL生理鹽水、另一支抽取1 mL空氣和1 mL患者血液，通過(guò)三通閥連接，將生理鹽水、空氣、患者血液充分混勻（即激活生理鹽水）后快速推注，監(jiān)測(cè)靜息狀態(tài)時(shí)20 s內(nèi)MCA的微氣泡數(shù)量［4］；制備激活生理鹽水，快速推注5 s后，囑患者做Valsalva動(dòng)作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，監(jiān)測(cè)并記錄20 s內(nèi)微氣泡數(shù)量；以收縮期流速先下降（降低30 cm/s）后上升評(píng)價(jià)Valsalva動(dòng)作的執(zhí)行效力，Valsalva動(dòng)作需持續(xù)10 s。應(yīng)用自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置：采用“魚躍牌”表式血壓計(jì)表頭及橡膠管，連接1 mL注射器前端至空筒1 cm處并拔出針芯桿做為吹嘴（圖1A），將其掛于TCD顯示屏左側(cè)，壓力計(jì)表頭面向患者（圖1B）；制備激活生理鹽水，快速推注5 s后，囑患者將1 mL針管尾端放入口中并盡力吹氣，要求壓力計(jì)控制在40 mmHg且Vs降低30 cm/s持續(xù)10 s，監(jiān)測(cè)并記錄20 s內(nèi)MCA的微氣泡數(shù)量。監(jiān)測(cè)到1個(gè)及以上微氣泡信號(hào)即診斷PFO，并根據(jù)微氣泡數(shù)量進(jìn)行分級(jí)，0為陰性、1～10個(gè)為Ⅰ級(jí)分流、11～25個(gè)為Ⅱ級(jí)分流、＞25個(gè)為Ⅲ級(jí)分流［5］。

圖1 自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用McNemar檢驗(yàn)比較兩種方法對(duì)PFO的檢出率，采用Bowker檢驗(yàn)比較兩種方法對(duì)PFO分流程度的診斷效能［6］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法c-TCD檢查對(duì)PFO的檢出率比較所有患者均完成傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作與自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置檢查，檢查過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。采用傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作檢出PFO 171例、檢出率為57%，采用自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置檢出PFO 194例、檢出率為65%。與傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作相比，使用自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置對(duì)PFO的檢出率增高（P＜0.01）。

2.2 兩種方法c-TCD檢查對(duì)PFO分流程度的診斷效能比較傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作與自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置c-TCD檢查分別檢出Ⅲ級(jí)分流68例（22.6%）、94例（31.3%），Ⅱ級(jí)分流分別為77例（25.7%）、75例（25.0%），Ⅰ級(jí)分流分別為26例（8.7%）、25例（8.3%），陰性分別為129例（43.0%）、106例（35.3%）。見(jiàn)表1。兩種方法對(duì)208例患者診斷結(jié)果一致的包括61例Ⅲ級(jí)分流、61例Ⅱ級(jí)分流、5例Ⅰ級(jí)分流和103例陰性；診斷結(jié)果不一致主要集中在自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置檢出為高級(jí)分流而傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作檢出為低級(jí)分流，其中自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置檢出為Ⅲ級(jí)分流而傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作檢出為Ⅰ級(jí)分流17例和陰性4例，自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置檢出為Ⅱ級(jí)分流而傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作檢出為Ⅰ級(jí)分流2例和陰性6例。Bowker檢驗(yàn)結(jié)果顯示，自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置對(duì)分流程度尤其是Ⅱ～Ⅲ級(jí)分流的診斷效能高于傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作（P＜0.01）。

3 討論

當(dāng)左右心房、心室或體肺循環(huán)之間存在潛在異常通道，右心系統(tǒng)壓力大于左心系統(tǒng)時(shí)，血流經(jīng)異常通道出現(xiàn)右向左分流。正常人群中約25%存在右向左分流。PFO是引起右向左分流最常見(jiàn)的疾?。?］。PFO包括靜息狀態(tài)下即存在的固有型分流及增加胸腔壓力后出現(xiàn)的潛在型分流［8］。1991年，Teague和Sharma首次提出c-TCD檢查可用于診斷右向左分流［9］。學(xué)者們進(jìn)一步研究認(rèn)為，c-TCD有望替代經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖成為診斷右向左分流新的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10-11］。目前，c-TCD以其高靈敏度、安全易操作、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于右向左分流的篩查［11-12］。先前研究表明，約40%的右向左分流為潛在型［13］，因此檢查中加用增加胸腔壓力動(dòng)作是提高檢出率的重要措施。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于c-TCD操作流程有諸多共識(shí)［14-15］，但仍未制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。c-TCD中最常用的增加胸腔壓力措施為囑患者做Valsalva動(dòng)作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動(dòng)作，以收縮期流速先下降后上升評(píng)價(jià)此動(dòng)作的有效力，但此種方法患者難以配合，效力難以量化，難以達(dá)到快速評(píng)估，且實(shí)施困難。因此，有學(xué)者對(duì)Valsalva動(dòng)作進(jìn)行了改良［16-17］。改良Valsalva動(dòng)作是患者對(duì)壓力計(jì)吹氣，將壓力控制在40 mmHg并持續(xù)10 s以上。本研究在以往改良Valsalva裝置的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改造，自制了簡(jiǎn)易裝置，并對(duì)其檢查效能進(jìn)行分析。在300例臨床表現(xiàn)為偏頭痛、短暫腦缺血發(fā)作、眩暈、一過(guò)性暈厥、不明原因卒中等疑似PFO的患者中，自制簡(jiǎn)易裝置篩查出PFO陽(yáng)性194例（65%），而傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作篩查出PFO陽(yáng)性171例（57%），提示使用自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置可提高PFO的檢出率。在PFO分流程度診斷方面，兩種方法對(duì)92例患者的診斷結(jié)果不一致，主要集中在自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置對(duì)分流程度尤其是Ⅱ～Ⅲ級(jí)分流的檢出率高于傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為，有癥狀的PFO伴有Ⅱ級(jí)以上右向左分流臨床意義更大，需介入封堵或藥物治療［18-19］，而本研究中自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置對(duì)PFOⅡ～Ⅲ級(jí)分流的檢出率較傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作提高，故在PFO的篩查中自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置更值得推廣應(yīng)用。自制改良簡(jiǎn)易Valsalva吹氣裝置能夠提高PFO檢出率且更準(zhǔn)確地評(píng)估分流程度，分析原因如下：①使用表式壓力計(jì)搭配吹氣裝置，表式壓力計(jì)安裝時(shí)將表盤對(duì)向患者，其盤面為數(shù)字刻度，操作者和患者均可直接觀察到壓力，更易完成有效的Valsalva動(dòng)作，且表式壓力計(jì)較彈性式盤狀壓力計(jì)取材更方便、價(jià)格低廉，較“U”型壓力計(jì)和普通水銀壓力計(jì)更安全，不會(huì)有因力氣過(guò)大使水銀柱破裂或未關(guān)閉閥門導(dǎo)致水銀回吸至口腔的風(fēng)險(xiǎn)［20］。②1、5、10、20、50 mL等注射器前端乳頭直徑均為2 mm，血壓計(jì)橡膠管管徑為5 mm，故注射器前端乳頭均無(wú)法與橡膠管完全密閉連接，患者吹氣時(shí)難以操作且存在漏氣現(xiàn)象，影響Valsalva動(dòng)作。改良裝置選用的1 mL注射器空筒管徑為5 mm，經(jīng)乳頭連接至注射器前端空筒處恰與軟橡膠管契合，可緊密連接形成完整吹氣通道，為有效完成Valsalva動(dòng)作提供保障；此外，1 mL注射器管徑更小，患者吹氣時(shí)阻力更大，將壓力控制在40 mmHg時(shí)需更加用力，更易引起胸腔壓力增加，更加高效地完成標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動(dòng)作；另1 mL注射器較50 mL注射器價(jià)格更低廉，可減少檢查成本。③本研究使用壓力計(jì)吹氣裝置配合觀測(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度，可避免因“假性Valsalva動(dòng)作”（咽腭部閉合維持高壓力而非胸腔內(nèi)壓力升高）導(dǎo)致PFO檢出率降低。

綜上所述，自制改良Valsalva吹氣裝置價(jià)格低廉，取材方便，安裝及操作簡(jiǎn)單，配合觀測(cè)MCA血流速度能顯著提高PFO尤其是高級(jí)分流的檢出率。因此，使用自制改良Valsalva吹氣裝置可作為c-TCD篩查PFO操作過(guò)程中傳統(tǒng)Valsalva動(dòng)作的代替方案，尤其適用于無(wú)法配合Valsalva動(dòng)作且高度懷疑右向左分流的患者。