李慕白，楊清，馬紅麗，仇穎

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.婦科一科，b.內(nèi)鏡診療科，哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)育齡期不孕癥患者達(dá)8%～12%[1]，其中以薄型子宮內(nèi)膜所致不孕較為常見(jiàn)。子宮內(nèi)膜過(guò)薄會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，并導(dǎo)致臨床妊娠率、活產(chǎn)率的下降[2]。在輔助生殖技術(shù)中，子宮內(nèi)膜的狀態(tài)被認(rèn)為是胚胎種植成功的關(guān)鍵因素。研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎移植失敗的群體中，子宮內(nèi)膜容受性不良者占總數(shù)的2/3以上[3]。目前，薄型子宮內(nèi)膜的定義多以人絨毛膜促性腺激素日子宮內(nèi)膜厚度<7 mm為參考[4]。隨著研究的深入，薄型子宮內(nèi)膜的治療也不斷更新，但新型療法(干細(xì)胞的應(yīng)用等)存在治療體系不成熟的弊端，因此薄型子宮內(nèi)膜治療在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍是一項(xiàng)亟待解決的難題。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，含有大量參與各種細(xì)胞增殖、遷移和組織再生的生長(zhǎng)因子[5]。宮腔灌注PRP是一種較為新穎的治療手段，2015年我國(guó)首次報(bào)道了應(yīng)用PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的研究，之后PRP被用于輔助生殖技術(shù)中薄型子宮內(nèi)膜患者的干預(yù)治療，其可促進(jìn)受損子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)和發(fā)育，并改善妊娠結(jié)局，為臨床薄型子宮內(nèi)膜不孕的治療帶來(lái)新希望[6-8]。現(xiàn)就PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的研究進(jìn)展予以綜述。

1 對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的認(rèn)識(shí)

1.1薄型子宮內(nèi)膜的病因及病理 薄型子宮內(nèi)膜的病因眾多、病理機(jī)制復(fù)雜，嚴(yán)重威脅女性生殖功能與心理健康。薄型子宮內(nèi)膜的病因分為機(jī)能性?xún)?nèi)膜菲薄(口服避孕藥、來(lái)曲唑及氯米芬等)、器質(zhì)性?xún)?nèi)膜菲薄(反復(fù)宮腔操作、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等)以及原因不明的內(nèi)膜菲薄[9]。而重度炎癥反應(yīng)或子宮基層受損會(huì)形成難治性薄型子宮內(nèi)膜[10]。其中，反復(fù)宮腔操作是薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生發(fā)展的主要原因，因此減少人工流產(chǎn)等宮腔操作可作為減少薄型子宮內(nèi)膜發(fā)生的預(yù)防手段。薄型子宮內(nèi)膜病理生理機(jī)制表現(xiàn)為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達(dá)水平降低、子宮內(nèi)膜纖維化水平增加、宮腔粘連、間質(zhì)減少以及子宮動(dòng)脈高血流阻抗等[11]。此外，薄型子宮內(nèi)膜的厚度還會(huì)限制胚胎著床，使胚胎植入靠近基層的螺旋動(dòng)脈，此處產(chǎn)生的活性氧對(duì)胚胎的著床及發(fā)育有負(fù)性作用，使臨床妊娠率及活產(chǎn)率下降[12]。

1.2薄型子宮內(nèi)膜的新型治療方法 薄型子宮內(nèi)膜的一般治療主要包括激素(雌二醇、人絨毛膜促性腺激素、他莫昔芬、生長(zhǎng)激素等)治療、改善子宮內(nèi)膜血流(阿司匹林、西地那非、己酮可可堿以及神經(jīng)肌肉電刺激等)治療、干細(xì)胞治療以及粒細(xì)胞集落刺激因子治療等[13-14]。不同治療方法對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的治療具有針對(duì)性和選擇性，療效突出。近年，一種多功能微環(huán)境保護(hù)的外來(lái)體水凝膠被證實(shí)具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜微環(huán)境再生、抑制局部組織纖維化、促進(jìn)新血管形成和組織再生的作用，能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)和生殖力恢復(fù)[15]。此外，日本一項(xiàng)體外培養(yǎng)子宮內(nèi)膜的研究發(fā)現(xiàn)，將解凍的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和患者子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞共培養(yǎng)，可成功建立子宮內(nèi)膜三維模型[16]，這對(duì)體外植入治療薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)展具有重要意義。薄型子宮內(nèi)膜的治療方法不斷完善，但不同治療方法的臨床療效尚不一致。如目前外源性雌激素治療應(yīng)用最廣泛，但其可能影響子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展[17]。干細(xì)胞治療是一種新興的治療手段，但其規(guī)范使用仍需要進(jìn)一步大樣本量研究的探索和明確；其他治療方法的有效性也需要大量試驗(yàn)證據(jù)的支持。因此，探索治療薄型子宮內(nèi)膜新療法成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要課題。

2 PRP

PRP是一種富含血小板的血漿制劑，Hood等[18]于1993年首次提出PRP的概念，發(fā)現(xiàn)血小板含量較自身全血高3倍以上。血小板包含致密顆粒、α顆粒和溶酶體3種類(lèi)型的顆粒，其中溶酶體含有許多蛋白水解酶，致密顆粒含有凝血酶原因子，α顆粒含有高含量的生長(zhǎng)因子，包括血小板衍生生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子1、胰島素樣生長(zhǎng)因子2、VEGF、表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子等。當(dāng)血小板被激活后，α顆粒釋放的生長(zhǎng)因子可協(xié)同作用于靶細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞的增殖、遷移和組織再生[19]。近年來(lái)，PRP促進(jìn)組織再生的作用已在多學(xué)科應(yīng)用，如口腔科、骨科、頜面外科、眼科和神經(jīng)外科等[20-24]。PRP的多重優(yōu)勢(shì)引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，其在薄型子宮內(nèi)膜的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3 PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的作用機(jī)制

3.1促細(xì)胞增殖 生長(zhǎng)因子屬于細(xì)胞因子，主要作用是刺激細(xì)胞生長(zhǎng)活性。PRP含有高濃度的生長(zhǎng)因子，其中血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、表皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和VEGF均在子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖和分化的調(diào)節(jié)中起作用[25-27]。PRP促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)的過(guò)程可概括為通過(guò)激活細(xì)胞膜表面的信號(hào)通路促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂，使子宮內(nèi)膜功能層上皮細(xì)胞增生、腺上皮數(shù)量增多，同時(shí)螺旋動(dòng)脈增生擴(kuò)張，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)。PRP中含有的表皮生長(zhǎng)因子還可介導(dǎo)雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增殖的作用，從而調(diào)控子宮內(nèi)膜的增殖[28]。Jang等[29]將60只大鼠隨機(jī)分為空白組(正常大鼠)、乙醇組(乙醇誘導(dǎo)的子宮內(nèi)膜損傷型模型大鼠)和PRP治療組(經(jīng)PRP治療的子宮內(nèi)膜損傷組大鼠)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，與乙醇組相比，PRP治療組大鼠Ki-67表達(dá)水平升高，表明子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖；此外，PRP治療組細(xì)胞角蛋白(上皮細(xì)胞的標(biāo)志)染色強(qiáng)度明顯高于乙醇組，且主要位于腺體和柱狀上皮層的上皮細(xì)胞中，表明PRP通過(guò)加速誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮的分化促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)。PRP中多種生長(zhǎng)因子的協(xié)同作用能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖、加速受損子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、改善子宮內(nèi)膜容受性。

3.2改善子宮內(nèi)膜容受性 子宮內(nèi)膜容受性是制約胚胎種植成功的關(guān)鍵，也是目前生殖領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。子宮內(nèi)膜的厚度與子宮內(nèi)膜容受性息息相關(guān)。子宮內(nèi)膜容受性為子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、植入并最終著床的能力，子宮內(nèi)膜容受性受到多個(gè)生物分子的精準(zhǔn)調(diào)控[30]。HOXA10是代表子宮內(nèi)膜容受性狀態(tài)的重要標(biāo)志之一，是參與調(diào)節(jié)月經(jīng)周期期間子宮內(nèi)膜功能和發(fā)育的重要轉(zhuǎn)錄因子。研究顯示，PRP可上調(diào)薄型子宮內(nèi)膜患者HOXA10的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[29]。子宮內(nèi)膜細(xì)胞中相關(guān)調(diào)節(jié)基因的表達(dá)也是影響子宮內(nèi)膜容受性和胚胎著床的重要因素，研究表明，PRP可誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜細(xì)胞中相關(guān)調(diào)節(jié)基因的表達(dá)，提高子宮內(nèi)膜容受性[31]。此外，血小板顆粒中的抗菌藥物可能對(duì)干擾胚胎黏附和著床的沉默病原體起作用，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[32]。上述研究結(jié)果為PRP改善子宮內(nèi)膜容受性提供了科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)出PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的有效性。

3.3促血管形成 薄型子宮內(nèi)膜的血管狀態(tài)不佳、血供不足，嚴(yán)重影響子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。薄型子宮內(nèi)膜的病理表現(xiàn)為子宮血管橈動(dòng)脈的高血流阻抗、上皮生長(zhǎng)不良、VEGF表達(dá)降低以及血管發(fā)育不良[9]。改善子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)一直是治療薄型子宮內(nèi)膜的重要方向之一。PRP中含有高濃度的生長(zhǎng)因子，VEGF作為子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志分子之一，在血管生成和調(diào)節(jié)中起核心作用，其還可通過(guò)調(diào)節(jié)血管通透性來(lái)表達(dá)和優(yōu)化胚泡植入[12]。在血小板形成過(guò)程中，可從培養(yǎng)基中積累大量鞘氨醇-1-磷酸、磷脂酸等，而上述物質(zhì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有趨化和抗凋亡作用，可促進(jìn)毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)的形成。鞘氨醇作為內(nèi)皮分化基因受體的配體，參與血管生成，VEGF受體2的表達(dá)升高使內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)VEGF更敏感，內(nèi)皮細(xì)胞由此開(kāi)始血管生成過(guò)程[20]。

生長(zhǎng)因子的優(yōu)勢(shì)顯著，但需要通過(guò)基因工程等獲得，成本較高，且程序復(fù)雜。而PRP由自體血漿經(jīng)離心獲得，成本低，VEGF等生長(zhǎng)因子含量高，能夠較好地替代生長(zhǎng)因子，在促血管生成方面具有顯著的優(yōu)越性。劉科鵬等[33]選取127例反復(fù)種植失敗(repeated implantation failure，RIF)患者(經(jīng)3次以上胚胎移植仍未受孕)，隨機(jī)分為PRP組(采取激素周期治療+宮腔灌注PRP)和對(duì)照組(僅采取激素周期治療)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，PRP組的子宮內(nèi)膜厚度、化學(xué)妊娠率、臨床妊娠率較高，且子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)較低，提示PRP可改善子宮內(nèi)膜血流、增加供血、提高子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。

3.4抗炎 子宮內(nèi)膜受到損傷時(shí)，炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)發(fā)生。在胚胎植入窗口期，子宮內(nèi)膜發(fā)生從輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th細(xì)胞)1促炎環(huán)境到Th2細(xì)胞抗炎環(huán)境的免疫轉(zhuǎn)換，建立母體耐受性，子宮自然殺傷細(xì)胞參與Th2細(xì)胞免疫過(guò)程并發(fā)揮作用。而在薄型子宮內(nèi)膜患者中，存在Th1/Th2轉(zhuǎn)換失衡，子宮自然殺傷細(xì)胞被高度激活，Th1細(xì)胞促炎條件被誘導(dǎo)，局部產(chǎn)生炎癥因子(如γ干擾素)，使子宮內(nèi)膜殺傷細(xì)胞具有細(xì)胞毒性，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受能力降低[34]，即薄型子宮內(nèi)膜中存在炎癥反應(yīng)。宮腔操作會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致宮腔粘連，又稱(chēng)Asherman綜合征。炎癥不僅損傷子宮內(nèi)膜，還會(huì)阻礙子宮內(nèi)膜的再生，形成薄型子宮內(nèi)膜。加拿大生殖與男科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南委員會(huì)編寫(xiě)的《2019臨床實(shí)踐指南——輔助生殖中薄型子宮內(nèi)膜的管理》中提到，PRP可以治療因Asherman綜合征造成的薄型子宮內(nèi)膜[35]。PRP富含大量抗菌蛋白，如抗菌結(jié)締組織激活肽3、血小板因子4、調(diào)節(jié)激活正常T細(xì)胞因子等，這些蛋白作用于細(xì)菌細(xì)胞膜，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成受阻，其還可靶向作用于細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，從而干擾DNA合成或抑制酶活性[20]。另外，PRP中含有胰島素樣生長(zhǎng)因子1，其具有抗炎作用，可抑制損傷子宮內(nèi)膜中炎癥因子的釋放、纖維性瘢痕的形成以及過(guò)度的炎癥反應(yīng)，胰島素樣生長(zhǎng)因子1表達(dá)可激活核因子κB途徑亞單位p50，介導(dǎo)白細(xì)胞介素-10的產(chǎn)生和表達(dá)，從而促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜的再生[36]。Kim等[37]發(fā)現(xiàn)，Asherman綜合征雌鼠子宮腔狹窄、間質(zhì)減少、柱狀上皮萎縮，并伴有退行性改變，經(jīng)PRP治療后可觀察到增生的腺體和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞；同時(shí)，PRP治療組雌鼠的3種纖維化相關(guān)因子(Ⅰ型膠原α1鏈、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1和組織金屬蛋白酶抑制物1)表達(dá)水平均明顯低于未治療組。另有研究表明，PRP可減緩受損子宮內(nèi)膜的纖維化進(jìn)展，降低白細(xì)胞介素-1β的表達(dá)[29]。宮腔灌注PRP后，子宮內(nèi)膜的纖維化水平或趨向水平大大降低，炎癥環(huán)境改善，子宮內(nèi)膜狀態(tài)得到正性恢復(fù)，這為胚胎的植入著床等創(chuàng)造了良好的條件。

3.5促進(jìn)細(xì)胞遷移 干細(xì)胞具有較強(qiáng)的自我更新和增殖分化能力，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)[38]。子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞(endometrial mesenchymal stem cells，EnMSCs)存在于人月經(jīng)血中，在維持子宮內(nèi)膜的組織穩(wěn)態(tài)中起重要作用，參與細(xì)胞外基質(zhì)重塑、血管生成、細(xì)胞間通訊、月經(jīng)后組織修復(fù)。子宮內(nèi)膜對(duì)滋養(yǎng)層的入侵敏感，而細(xì)胞外基質(zhì)重塑是這一過(guò)程的標(biāo)志，提示子宮內(nèi)膜容受性良好[39]。雌激素受體α與雌激素作用可促進(jìn)通路中相關(guān)因子的轉(zhuǎn)錄和子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)發(fā)育[40]。EnMSCs可上調(diào)雌激素受體，從而促進(jìn)受損子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)[41]。然而，干細(xì)胞療法程序復(fù)雜、成本昂貴，如骨髓活檢和細(xì)胞儲(chǔ)存，臨床尚未廣泛推廣。研究表明，EnMSCs對(duì)生長(zhǎng)因子的作用高度敏感，而PRP含有大量生長(zhǎng)因子，可直接促進(jìn)EnMSCs的增殖和遷移，并通過(guò)增強(qiáng)自噬水平促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞的自我更新[42]，從而擴(kuò)大間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)子宮內(nèi)膜的諸多正性作用。

4 PRP新的研究方向

4.1PRP注入宮腔部位 目前，PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的相關(guān)試驗(yàn)多采取直接注入宮腔內(nèi)進(jìn)行干預(yù)[6-8]。Agarwal等[43]采取一種新型注入方式——在宮腔鏡引導(dǎo)下，將PRP注入子宮四壁的內(nèi)膜下區(qū)域，即子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)(endometrial-myometrial interface，EMI)。PRP治療可改善因子宮內(nèi)膜過(guò)薄而無(wú)法行胚胎移植患者的子宮內(nèi)膜厚度，提高其妊娠率。EMI指由子宮肌層內(nèi)側(cè)1/3構(gòu)成的厚約5 mm的區(qū)域，由Hricak等[44]于1983年首次提出。正常EMI具有調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)分化的作用，可使子宮內(nèi)膜從基底層向功能層方向生長(zhǎng)，對(duì)防治子宮腺肌病有重要意義。當(dāng)EMI被破壞后，子宮內(nèi)膜腺體及基質(zhì)向下生長(zhǎng)，深入子宮肌層，異位子宮內(nèi)膜增生，從而導(dǎo)致子宮腺肌病的發(fā)生發(fā)展[45]。因此，PRP灌注EMI可能造成的微損傷與子宮腺肌病發(fā)展的關(guān)系以及PRP宮腔灌注與PRP灌注EMI作用的差異均需進(jìn)一步明確。

4.2影響PRP質(zhì)量的因素 在PRP制備過(guò)程中，PRP的質(zhì)量受到轉(zhuǎn)速、離心力、離心時(shí)間、抗凝劑和激活劑、PRP供體社會(huì)特征、PRP保存條件的影響[20]。楊耀等[46]比較成人外周靜脈血及新生兒臍靜脈血衍生的PRP對(duì)人子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)增殖的影響，并分別設(shè)置不同濃度(3%、6%、9%、12%)的PRP，結(jié)果顯示，外周靜脈血-PRP促細(xì)胞增殖效力均低于臍靜脈血-PRP，其中12%外周靜脈血-PRP及9%臍靜脈血-PRP的促增殖效力最強(qiáng)，表明與外周靜脈血相比，臍靜脈血更適合作為PRP的有效供體來(lái)源，對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)揮更大的潛力作用；此外，在活化的各組分新生兒臍靜脈血PRP中，9%活化臍靜脈血-PRP的促增殖效力略高于12%活化臍靜脈血-PRP，即存在“最佳濃度PRP”。另有研究表明，40%(v/v)濃度PRP有利于K9骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的細(xì)胞活力，但80%～100%(v/v)濃度的效果相反[47]，可見(jiàn)確定“最佳PRP濃度”可使PRP效果最大化。

4.3PRP對(duì)正常子宮內(nèi)膜的作用 由于PRP具有成本低、易提取、無(wú)創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，其在RIF中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注[32,48]。試驗(yàn)大多選取子宮內(nèi)膜發(fā)育不良的RIF患者，經(jīng)PRP治療后，臨床妊娠率、活產(chǎn)率均升高。但部分RIF患者子宮內(nèi)膜厚度正常(≥7 mm)，研究表明，經(jīng)宮內(nèi)輸注PRP治療的子宮內(nèi)膜厚度正常(≥7 mm)RIF患者的生化、臨床或持續(xù)妊娠率并沒(méi)有提高[49]，這與PRP治療薄型子宮內(nèi)膜的正性作用截然不同，故PRP作用于子宮內(nèi)膜的機(jī)制仍需深入探索。

5 小 結(jié)

隨著不孕癥患病率逐年增加，人們對(duì)不孕癥的重視程度逐漸升高。薄型子宮內(nèi)膜是不孕癥的重要病因，其具體發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，臨床治療手段有限，治療效果也不理想，而PRP療法給薄型子宮內(nèi)膜所致不孕癥的治療帶來(lái)了希望。PRP可通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移、改善血管及抗炎機(jī)制，提高子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，在治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥中表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。但是PRP質(zhì)量的影響因素眾多，目前婦科領(lǐng)域中PRP的相關(guān)研究較少，故仍需要進(jìn)行長(zhǎng)期大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以規(guī)范PRP的使用，提高其治療有效性，從而更好地應(yīng)用于臨床薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的治療。