沈文娟，潘瑜佳，金寶，尤天嬌，李欣，黃玲玲，韓梅，張楊

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院a.婦科，b.內(nèi)科，哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，影響全球5%～20%的育齡期女性[1]，以月經(jīng)不調、高雄激素血癥、生殖障礙、代謝異常等為主要臨床表現(xiàn)。PCOS可導致卵巢、垂體、腎上腺、脂肪細胞、胰腺及其相關內(nèi)分泌因子等的嚴重損害[2]，不僅對PCOS患者的生理產(chǎn)生負面影響，還大大降低了生活質量。據(jù)統(tǒng)計，2004年美國醫(yī)療系統(tǒng)在PCOS患者治療及護理方面的財政支出高達40多億美元[3]。PCOS的各種臨床癥狀互相影響、密切相關，如不及時干預和治療，易形成惡性循環(huán)，導致病情加重。目前，尚未發(fā)現(xiàn)理想的PCOS根治方法，臨床多以對癥治療為主，西醫(yī)常采用避孕藥、二甲雙胍、抗雄激素藥物等單獨或聯(lián)合治療，以調節(jié)月經(jīng)、改善胰島素抵抗(insulin resis-tance，IR)與高雄激素血癥。在育齡期PCOS患者中，常應用氯米芬或來曲唑誘導排卵，或應用輔助生殖手段提高患者的受孕率[4]，但存在不孕癥發(fā)病率和流產(chǎn)率仍較高等問題。鑒于藥物治療容易產(chǎn)生依賴性，難以長期維持，且存在一定的不良反應，故急需尋找費用低、易堅持、不良反應少的有效治療方式。生活方式與PCOS密切相關，合理健康飲食、增加體育鍛煉和加強情緒管理等生活方式干預措施被推薦作為PCOS的一線治療方法[5]，在有效改善肥胖、代謝紊亂等臨床癥狀的同時，還可以減少多種并發(fā)癥的發(fā)生。目前大多數(shù)研究集中于PCOS的發(fā)病機制和藥物治療，而對生活方式與PCOS發(fā)生發(fā)展相關性的研究相對較少?，F(xiàn)就國內(nèi)外生活方式干預PCOS的防治研究進行綜述，以期為PCOS的臨床治療提供參考和借鑒。

1 運動習慣對PCOS的影響

肥胖是PCOS常見的臨床表現(xiàn)，也是重要致病因素之一。研究表明，超重或肥胖女性的PCOS患病率為28.3%，明顯高于正常體重女性(5.5%)[6]。肥胖型PCOS患者的內(nèi)分泌激素紊亂和代謝功能障礙往往更嚴重，可導致高雄激素血癥和IR[7]，故減重對控制PCOS病情發(fā)展具有重要意義，運動是PCOS患者管理體重的有效手段。

堅持規(guī)律的鍛煉計劃可達到減重以及降低體脂率的目的，并且能夠有效糾正代謝紊亂、促進血液循環(huán)、調節(jié)激素水平。運動形式多種多樣，目前應用較多的干預手段是有氧運動(如快走、慢跑、跳繩、游泳)，建議每周至少3次，每次30～60 min，運動中保持心率120次/min以上，以達到更好的運動效果。江鐘立等[8]觀察運動干預(低熱量飲食配合每周5次以上慢跑運動)與藥物治療(服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片，每日1片，每片含2 mg醋酸環(huán)丙孕酮和0.035 mg炔雌醇)PCOS患者的效果差異，結果顯示，運動組體質指數(shù)與血清胰島素大幅度降低，胰島素敏感性顯著提高，而藥物組無變化，證明低熱量飲食配合運動干預有利于改善PCOS患者IR，且減重效果顯著，可避免藥物治療的不良反應。Kirk等[9]的研究也證實了上述結論，同時發(fā)現(xiàn)跑步(每周3次，每次40 min)可以降低CD105抗體與內(nèi)皮衍生微粒水平，從而改善內(nèi)皮功能障礙。在PCOS臨床對癥治療中，配合運動干預能夠提升PCOS綜合的治療效果，顯著改善患者臨床癥狀。朱嬋等[10]對50例PCOS患者進行內(nèi)服中藥配合規(guī)律健步走運動形式干預，發(fā)現(xiàn)60%以上的患者黃體生成素/卵泡刺激素比值、睪酮水平降低，而雌二醇水平升高，約85%的患者出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡或基礎體溫雙相，提示健步走結合中藥治療可糾正PCOS患者的代謝紊亂，提升受孕成功率并增強患者體質。此外，運動對PCOS患者的心理狀態(tài)也有一定的調整作用。Kogure等[11]評價了連續(xù)性有氧訓練和間歇性有氧訓練對PCOS患者的影響，結果顯示，受試者的性功能指數(shù)、焦慮和抑郁相關指標均得到相應改善。瑜伽是一項修身養(yǎng)性且強度相對較低的有氧運動，注重肢體運動與呼吸調控相結合，長期堅持有助于減脂、促進血液循環(huán)、提高新陳代謝及免疫力等[12]，對于運動基礎薄弱或大基數(shù)體重PCOS患者是較好的選擇。Nidhi等[13]對瑜伽與常規(guī)體育鍛煉(仰臥起坐、俯臥撐等)干預PCOS患者的研究發(fā)現(xiàn)，瑜伽改善PCOS患者血糖、血脂和IR的作用更為顯著。

此外，正常體質指數(shù)的“瘦型”PCOS患者的骨骼肌脂肪含量、空腹胰島素水平、穩(wěn)態(tài)模型評估的IR指數(shù)(homeostasis model assessment-IR，HOMA-IR)均高于未出現(xiàn)內(nèi)分泌代謝異常的非PCOS女性，其IR的發(fā)生風險亦較高[14]。因此，也不能忽視運動習慣在“瘦型”PCOS患者中的重要性。研究證實，骨骼肌能夠從脫氫表雄酮中合成、代謝睪酮和雌二醇，而胰島素和雄激素水平的變化可能通過降低肌肉纖維和胰島素敏感性來影響肌肉質量[15]?？棺枇\動是克服阻力并使骨骼肌收縮，以提高肢體力量和肌肉強度與密度的無氧運動，可作為PCOS患者的運動方式之一，機體肌肉量增加后，靜息能量消耗升高，有助于改善PCOS女性的生殖和代謝參數(shù)，降低IR的風險[16]。美國運動醫(yī)學學院和美國糖尿病協(xié)會建議將阻力訓練作為健康成人日常鍛煉的組成部分，以預防和治療內(nèi)分泌疾病[17]。Kogure等[18]對45例PCOS患者進行為期4個月的抗阻力訓練干預，結果表明，PCOS患者的肌肉質量指數(shù)增加，血清睪酮、性激素結合球蛋白(sex hormone-binding globulin，SHBG)、空腹血糖水平及腰圍降低，認為抗阻力運動可通過減少內(nèi)臟脂肪改善PCOS患者高雄激素血癥。PCOS患者可根據(jù)自身身體素質與運動基礎選擇合適的運動形式，關鍵在于長期堅持，將運動習慣作為日常生活的重要組成部分。

2 飲食模式對PCOS的影響

在日常生活中，PCOS青少年患者更偏愛于食用高糖、高脂肪類食物，且每日碳水化合物、脂肪與總卡路里攝入量均高于非PCOS青少年[19]。不良飲食習慣會增加PCOS患者肥胖、糖脂代謝異常等健康風險，對疾病的發(fā)生發(fā)展造成負面影響。動物研究顯示，結合高糖高脂飼養(yǎng)模式來曲唑可成功構建出代謝異常、激素紊亂的POCS伴IR大鼠模型[20]。長期保持良好的飲食習慣與運動相輔相成，共同作用于PCOS，不僅可顯著提升患者的減重速度，而且對生殖功能、激素紊亂、糖脂代謝、心血管功能等均有積極影響。

IR影響了65%～70%的PCOS患者[21]，在超重或肥胖型PCOS中更常見，且會進一步導致代償性高胰島素血癥。高胰島素血癥可能是引發(fā)高雄激素血癥的重要因素之一，大量的胰島素分泌可直接誘導卵泡膜細胞產(chǎn)生過多的雄激素；同時，作為促性腺激素協(xié)同因子的胰島素能夠增強黃體生成素促雄激素生成的效果[22]。高血糖生成指數(shù)食物被攝入后會迅速釋放碳水化合物，增加對胰島β細胞的葡萄糖刺激，造成胰島素分泌量的急性增加[23]，對PCOS患者的病情發(fā)展產(chǎn)生不利影響。減少碳水化合物攝入量或選擇低血糖指數(shù)食物可降低血糖負荷，有助于保持血糖穩(wěn)定和胰島素敏感性。調節(jié)飲食模式減輕IR程度可能是PCOS的有效非藥物治療方式。Gower等[23]對PCOS患者的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，堅持低碳水飲食能夠有效降低空腹胰島素、空腹血糖、HOMA-IR、總睪酮和膽固醇水平，并顯著提高胰島素敏感性，可見減少碳水化合物攝入對PCOS患者的代謝循環(huán)有益。Shishehgar等[24]對108例PCOS患者進行低血糖指數(shù)飲食干預，結果顯示，低血糖指數(shù)飲食可使PCOS患者睪酮水平下降、SHBG水平升高，其中高達80%的PCOS患者月經(jīng)紊亂和痤瘡發(fā)生率降低。白櫟然等[25]采用生酮飲食(高比例脂肪、低比例碳水化合物結合適量蛋白質)對24例PCOS患者進行飲食干預，1個月后發(fā)現(xiàn)患者減重、減脂效果較好，且雄激素水平明顯降低，雌二醇、孕酮、黃體生成素/卵泡刺激素等指標有改善趨勢。

PCOS是一種慢性炎癥性疾病[26]，目前認為炎癥因子的釋放與IR的發(fā)生發(fā)展密不可分，會引起胰島素信號通路轉導受阻[27]。Ganie等[28]對素食與非素食PCOS患者的對照研究顯示，與素食者相比，非素食者的優(yōu)質蛋白質與脂肪攝入更多，且非素食者促炎標志物(血清高敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6和白細胞介素-1β)以及抗炎標志物(血清脂聯(lián)素與白細胞介素-10)水平均低于素食者。由此可見，PCOS患者飲食應注意均衡全面營養(yǎng)搭配，碳水化合物、維生素、蛋白質、優(yōu)質脂肪均不可或缺。

脂代謝紊亂也是PCOS的臨床特征之一，常表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低,三酰甘油與低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)升高[29]。已經(jīng)證實，相同質量的脂肪提供的能量顯著多于碳水化合物[30]，過多的總脂肪和飽和脂肪酸攝入將導致體重增加與肥胖[31]。Polak等[32]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PCOS患者膳食總脂肪攝入量與血清瘦素水平、HOMA-IR呈正相關，與SHBG水平呈負相關。限制高脂肪食品(尤其是飽和脂肪酸)的攝入有利于控制和管理PCOS患者的代謝狀態(tài)。而多不飽和脂肪酸能夠促進膽固醇酯化，改善血液微循環(huán)，降低心血管疾病風險，提高胰島素敏感性，對生殖功能也具有重要影響，可起到抗炎、提高機體免疫功能的作用[33]。多不飽和脂肪酸通常分為omega-3脂肪酸和omega-6脂肪酸，但兩者均不能通過人體自身合成，需要通過日常飲食攝入，橄欖油、鮭魚、核桃等食物均富含該成分[34]。有證據(jù)表明，omega-3脂肪酸能有效降低HOMA-IR、總膽固醇、三酰甘油水平，并提高脂聯(lián)素水平[35]。地中海飲食是一種主要由多不飽和脂肪酸、低血糖指數(shù)碳水化合物、膳食纖維、維生素、抗氧化劑以及適量動物蛋白構成的健康飲食[36]，可改善PCOS患者炎癥狀態(tài)、IR和高雄激素血癥。此外，妊娠期地中海飲食PCOS患者的妊娠期并發(fā)癥(羊水過少、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒黃疸等)發(fā)生率均明顯降低[37]。

3 睡眠質量及時間對PCOS的影響

許多PCOS患者長期受到睡眠障礙的困擾，入睡困難、無故醒來且短時間內(nèi)無法恢復睡眠的發(fā)生率均高于健康育齡婦女，且其阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患病風險也增加。Chatterjee等[38]對PCOS患者的橫斷面對照研究顯示，有睡眠呼吸障礙的PCOS患者收縮壓、Ferrman Gallwey多毛評分以及總膽固醇、三酰甘油水平等明顯高于無睡眠呼吸障礙者，且HDL-C水平較低。另有研究顯示，睡眠障礙還可能降低SHBG水平，導致高雄激素血癥[39]。此外，睡眠質量低下或睡眠時間不足會在一定程度上增加饑餓感，減少飽腹感[40]，加重攝入高碳水化合物和高脂肪食物的傾向[41]，導致PCOS患者肥胖和IR的發(fā)生率升高[42]。劉明銘等[43]以匹茨堡睡眠質量指數(shù)量表作為評估標準，比較47例PCOS患者與29名健康女性的睡眠質量，結果顯示，PCOS患者的睡眠效率低、睡眠時間過長等問題較嚴重，且催乳素、睪酮、雌二醇水平和HOMA-IR升高。Lim等[44]對231例PCOS患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每日睡眠時間少于6 h的患者平均體質指數(shù)、空腹胰島素、空腹血糖水平較高，并多伴隨月經(jīng)紊亂。PCOS患者的睡眠狀況與焦慮或抑郁狀態(tài)存在顯著關聯(lián)[45]，睡眠質量低下可能引發(fā)一系列精神疾病。由此可見，對PCOS患者進行健康狀況評估時，需重點關注睡眠質量，并采取相應措施改善睡眠障礙。

睡眠調節(jié)與臨床治療相結合可獲得更好的綜合療效，除飲食、運動干預外，睡眠管理也應作為PCOS患者日常生活管理的重要部分。在普通人群中，優(yōu)化睡眠的干預措施能夠提升女性減肥的成功率，并減少體脂貯存[46]。提升睡眠質量和控制合適的睡眠時間可有效調控PCOS患者的神經(jīng)激素水平。Bahman等[47]發(fā)現(xiàn)，作息規(guī)律且睡眠充足的PCOS患者皮質醇水平顯著低于睡眠質量較差的PCOS患者，提高睡眠質量有利于恢復下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，在PCOS治療中起重要作用，故可建議患者養(yǎng)成良好的日常生活習慣，以逐步緩解睡眠障礙，如每日保證適當運動量，以增加身體疲憊感；調整情緒與心態(tài)，防止過度焦慮或精神緊張；控制適當?shù)乃邥r間，睡眠時間不宜過長或過短。褪黑素是一種由腦松果體分泌的激素，具有縮短入睡時間、延長深度睡眠時間、提高睡眠質量等作用。一項臨床試驗顯示，補充褪黑素12周能夠改善PCOS患者的睡眠質量和抑郁程度，降低胰島素與總膽固醇水平[48]。Tagliaferri等[49]對PCOS患者進行6個月的褪黑素治療干預，受試者卵泡刺激素水平顯著升高，雄激素、抗繆勒管激素及LDL-C水平降低，認為褪黑素是一種治療PCOS的潛在輔助藥物。對于嚴重睡眠障礙PCOS患者，可考慮在評估后，短期適量補充褪黑素，以改善睡眠。

4 情緒及心理因素對PCOS的影響

中醫(yī)認為，肝和情志活動有密切聯(lián)系，“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，可調暢情志?！断阋滋玲t(yī)話》謂：“婦人善懷而多郁，又性喜偏隘，故肝病尤多，肝經(jīng)一病，則月事不調，艱于生育”。由此可見，肝郁氣滯、情志不暢極可能是導致PCOS患者諸多臨床癥狀的重要因素。由于疾病造成的家庭、經(jīng)濟、外貌等壓力，PCOS患者罹患抑郁癥、焦慮癥等精神疾病的可能性是正常人群的3～6倍[50]。程湘等[51]的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，每天定時飲水時間內(nèi)持續(xù)受到不確定性空瓶刺激實驗組大鼠血清雌二醇、卵泡刺激素及黃體生成素水平明顯低于正常飲水組大鼠，提示心理應激與機體生殖內(nèi)分泌功能存在一定關系。胡少飛[52]對不孕患者的心理調查數(shù)據(jù)表明，與非PCOS不孕患者相比，PCOS不孕患者的敵對、人際敏感、強迫等心理自測評分較高，故認為調節(jié)患者的心理狀態(tài)可有效提升PCOS臨床綜合治療效果。

下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能紊亂是PCOS的發(fā)病機制之一，在心理應激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺軸會在多個水平上對下丘腦-垂體-卵巢軸產(chǎn)生直接抑制作用[53]。應激源可降低促性腺激素釋放激素和黃體生成素脈沖的頻率與振幅，抑制雌激素分泌、卵泡發(fā)育以及排卵功能，從而引發(fā)PCOS患者的閉經(jīng)、月經(jīng)不調、不孕等[54]。此外，心理壓力過大還會加重IR[55]。

臨床上，應高度重視PCOS患者的心理健康情況，并對其進行合理的心理干預治療，不僅能夠調節(jié)患者的情緒與精神狀態(tài)，還可改善其他臨床癥狀。晏小瓊[56]對40例PCOS不孕癥患者進行放松療法聯(lián)合親情支持護理干預，結果顯示，患者焦慮與抑郁情況明顯緩解，妊娠率與生活質量(SF-36)評分升高。減重對于PCOS的治療有重要意義，但許多PCOS患者難以長期堅持運動或控制飲食。認知行為療法是一種糾正焦慮、抑郁等心理障礙的短程心理療法，在合理運動與飲食調整的基礎上進行認知行為療法干預，能顯著提升減重效率[57]。林慧等[58]對84例接受輔助生殖技術治療的PCOS患者進行前瞻性隊列研究，結果發(fā)現(xiàn)，定期進行認知行為治療可在一定程度上提高胚胎種植率與臨床妊娠率。

5 小 結

生活方式干預對PCOS的治療至關重要，不僅可改善超重或肥胖、糾正代謝異常及內(nèi)分泌紊亂、降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率，還能調節(jié)心理與精神狀態(tài)，提高PCOS患者的生活質量。對于青春期女性，保持健康良好的生活方式可在一定程度上減少PCOS的發(fā)生。另外，對于病情嚴重PCOS患者，建議根據(jù)個體實際情況，采取以臨床對癥治療為主、生活行為干預為輔的治療方式。生活方式對控制PCOS病情十分重要，患者飲食模式、睡眠質量、運動習慣、心理健康等均對PCOS的治療管理有深遠意義，但PCOS的治療過程復雜且漫長，在干預措施實施過程中，需根據(jù)患者自身情況給予相應的指導與建議，同時需提高PCOS患者對生活方式改變的重視，以提高治療效果。