譚 婭,張 玲,魏李芳,顏貴芳，羅 秀

髖部骨折是指發(fā)生在股骨近端的骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，既是老年人最常見(jiàn)的骨折類型，也是骨質(zhì)疏松性骨折中最嚴(yán)重的類型[1]，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)[2]，不僅影響老年人群的生活質(zhì)量，還給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化加劇，老年髖部骨折病人的發(fā)生率也逐年遞增[3]，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)估2050年全球老年髖部骨折病人將會(huì)增至630萬(wàn)例[4]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前老年髖部骨折病人的首選治療方式，可有效減輕髖部疼痛，恢復(fù)髖部功能，改善病人預(yù)后[5]。然而多數(shù)病人在術(shù)后對(duì)日?；顒?dòng)和功能康復(fù)鍛煉普遍存在運(yùn)動(dòng)恐懼心理。近年來(lái)研究證實(shí)，恐動(dòng)癥是影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的特定因素[6-7]，它不僅會(huì)使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉及日常身體活動(dòng)產(chǎn)生恐懼，還會(huì)引發(fā)病人出現(xiàn)消極情緒，嚴(yán)重者導(dǎo)致失用綜合征，最終影響病人術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量。本文綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥的影響因素進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理人員對(duì)此類病人采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，進(jìn)而為減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥的發(fā)生提供信息支持。

1 恐動(dòng)癥的概念及國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

恐動(dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)恐懼癥，是一種對(duì)身體運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的非理性和使人衰弱的恐懼[8]，這種恐懼是由于運(yùn)動(dòng)時(shí)受到疼痛傷害或?qū)е略俅问軅a(chǎn)生的。其最早來(lái)源于“恐懼-運(yùn)動(dòng)-回避”模型[9]，該模型指病人在面對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的疼痛刺激時(shí)，會(huì)產(chǎn)生兩類不同的認(rèn)知行為改變，一類病人會(huì)努力克服疼痛，堅(jiān)持活動(dòng)和康復(fù)鍛煉，直至最終戰(zhàn)勝疼痛而使身體恢復(fù)到之前的運(yùn)動(dòng)水平；另一類病人會(huì)將疼痛災(zāi)難化，使其對(duì)疼痛過(guò)度恐懼，并將所有注意力集中在疼痛刺激上，導(dǎo)致疼痛敏感性進(jìn)一步增加，繼而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抵觸心理，增加對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼感，最終回避甚至避免活動(dòng)，由此形成“疼痛-疼痛災(zāi)難化-恐懼運(yùn)動(dòng)-回避運(yùn)動(dòng)-運(yùn)動(dòng)功能減退-疼痛”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致肢體功能失用、失能，甚至功能性殘疾。

國(guó)外對(duì)恐動(dòng)癥的研究起步較早，Alsaleem等[6-10]均采用坦帕運(yùn)動(dòng)恐懼癥量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)對(duì)不同國(guó)家、不同地區(qū)以及不同病種之間恐動(dòng)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)不同國(guó)家、地區(qū)病種之間恐動(dòng)癥的發(fā)生率存在顯著差異，而恐動(dòng)癥在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中發(fā)生率高達(dá)62.2%，且指出恐動(dòng)癥是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性差，日?；顒?dòng)不佳的重要因素。

國(guó)內(nèi)關(guān)于恐動(dòng)癥的研究尚處于起步發(fā)展階段，2012年胡文[12]在TSK量表漢化過(guò)程中首次引入“kinesiophobia”并將其譯為恐動(dòng)癥。近年來(lái)王博等[7-14]沿用恐動(dòng)癥的概念對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行了恐動(dòng)癥問(wèn)卷填寫(xiě)，發(fā)現(xiàn)至少有一半以上的病人TSK得分很高，得分越高其運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高；同時(shí)研究者還指出運(yùn)動(dòng)恐懼癥不僅會(huì)影響關(guān)節(jié)置換術(shù)病人骨折愈合效果、術(shù)后康復(fù)時(shí)間及生活質(zhì)量，還會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，影響病人的身心健康。

2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥的影響因素

結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究現(xiàn)狀及文獻(xiàn)分析結(jié)果,本文將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥的影響因素分為人口社會(huì)學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、社會(huì)心理因素和其他因素。人口社會(huì)因素包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭收入、費(fèi)用支付方式等；疾病相關(guān)因素包括合并慢性病及數(shù)量、肢體腫脹程度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、身體的平衡性和運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的穩(wěn)定性等；社會(huì)心理因素包括負(fù)性情緒；其他因素包括疼痛、活動(dòng)認(rèn)知、睡眠狀態(tài)、自我效能、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等。

2.1 人口社會(huì)學(xué)因素 在人口社會(huì)學(xué)因素中性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、費(fèi)用支付方式等均是影響恐動(dòng)癥的重要因素。Morri等[15]的研究表明女性較男性更易發(fā)生恐動(dòng)癥，分析原因在于女性對(duì)疼痛的敏感性強(qiáng)、耐受能力低；而Misterska等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)生恐動(dòng)癥的人數(shù)是女性人數(shù)的6倍，主要考慮男性是家庭的支柱，面對(duì)疾病時(shí)更容易焦慮、抑郁，進(jìn)而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼心理。Cai等[17]的研究表明，恐動(dòng)癥的發(fā)生與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān)，即年齡越大的病人，恐動(dòng)癥的發(fā)生率越高，分析原因在于隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的器官功能及身體狀況隨之減退，不愿進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或身體活動(dòng)，這與Morri等[15]的研究結(jié)果一致。但有研究表明，高齡病人的運(yùn)動(dòng)恐動(dòng)程度較低，主要考慮與高齡病人由于遭受長(zhǎng)期持續(xù)的疼痛進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)疼痛的敏感性和閾值升高有關(guān)[18]。唐佳惠[19]對(duì)184例關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)恐動(dòng)癥與婚姻狀態(tài)相關(guān)，處于未婚、離異和喪偶的病人其恐動(dòng)程度明顯高于在婚者，分析原因在于配偶的關(guān)心與支持可有效改善恐動(dòng)癥病人的心理負(fù)擔(dān)，而Misterska等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在婚病人恐動(dòng)癥的發(fā)生率明顯高于未婚、離異、喪偶者，考慮與在婚者對(duì)配偶的依賴心理和家庭支持度有關(guān)。2021年葉景芳等[20]的研究還發(fā)現(xiàn)病人的文化程度與恐動(dòng)癥之間呈負(fù)相關(guān)，即病人的文化程度越高，恐動(dòng)癥發(fā)生率越低，分析原因可能是文化程度高的病人對(duì)疼痛和運(yùn)動(dòng)知識(shí)的理解和接受能力就越強(qiáng)，有助于幫助病人積極正確面對(duì)日?；顒?dòng)和康復(fù)鍛煉，從而加快病人康復(fù)，這與Knapik等[21-23]的研究結(jié)果一致。其中Qin等[22]的研究還指出家庭收入也是影響恐動(dòng)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，家庭收入越低的病人出現(xiàn)恐動(dòng)癥的概率越高，分析原因可能與病人擔(dān)心活動(dòng)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致假體脫位和影響疾病預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而回避活動(dòng)和功能鍛煉有關(guān)。但胡敏等[24]的研究表明，病人的恐動(dòng)程度與家庭收入無(wú)關(guān)，而與醫(yī)療支付費(fèi)用的方式有關(guān)。雖然以上不同學(xué)者之間研究結(jié)果存在一定差異，可能與研究設(shè)計(jì)、納入的研究對(duì)象、樣本量等不同有關(guān)，但均說(shuō)明與恐動(dòng)癥的發(fā)生密切相關(guān)，因此提示在今后研究中應(yīng)將其作為研究變量，分析其與恐動(dòng)癥的相關(guān)性。

2.2 疾病相關(guān)因素 影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥發(fā)生的疾病相關(guān)因素主要包括病人合并慢性病及其數(shù)量、肢體的腫脹程度、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、身體的平衡性和運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的穩(wěn)定性等。Lira等[25]的研究表明，合并高血壓等慢性病的病人更易發(fā)生恐動(dòng)癥，主要考慮與合并多種慢性病的病人多存在機(jī)體對(duì)活動(dòng)的不耐受和活動(dòng)后易出現(xiàn)不良反應(yīng)有關(guān)。張圓圓[26]的研究表明,髖部骨折病人會(huì)因肢體的腫脹增加活動(dòng)的不適感，進(jìn)而引起恐動(dòng)癥的發(fā)生。陳玉倩[27]對(duì)197例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)病人的運(yùn)動(dòng)恐懼程度與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)，即髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度越差，病人的運(yùn)動(dòng)恐懼程度就越高，分析原因可能是髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度差的病人本身對(duì)運(yùn)動(dòng)存在抵抗心理。Asiri等[28-29]的研究還發(fā)現(xiàn)，身體的平衡性、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的穩(wěn)定性越差的病人，其運(yùn)動(dòng)恐懼程度越高，分析原因可能是身體平衡性及運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)穩(wěn)定性越差的病人越擔(dān)心活動(dòng)會(huì)引起跌倒、損傷，進(jìn)而引發(fā)對(duì)康復(fù)鍛煉和身體活動(dòng)的恐懼。此外，還有研究指出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥的發(fā)生與病人的體質(zhì)指數(shù)[15]、麻醉方式[30]等也具有一定的關(guān)聯(lián)。以上研究證實(shí)，影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥發(fā)生的疾病相關(guān)因素較多，因此提示臨床護(hù)理人員在分析相關(guān)因素時(shí)將其納入考慮分析。

2.3 社會(huì)心理因素 有研究表明，恐動(dòng)癥與焦慮、抑郁等負(fù)性情緒具有直接相關(guān)性，且通過(guò)“焦慮和抑郁等不良情緒的積累，逐漸發(fā)展為對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼、回避，進(jìn)而抗拒功能鍛煉及日?；顒?dòng)，從而加重易怒、挫敗感和抑郁等負(fù)性情緒”反復(fù)的惡性循環(huán)相互影響[31-32]。2019年蔡立柏等[13]對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)恐動(dòng)癥病人進(jìn)行質(zhì)性訪談也得出了類似的結(jié)論。因此，提示臨床護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注病人心理狀態(tài)變化,加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助消除負(fù)性情緒，有助于減輕病人的運(yùn)動(dòng)恐懼，從而進(jìn)行積極鍛煉。

2.4 其他因素

2.4.1 疼痛 疼痛是一種令人不愉快的主觀感受和情感體驗(yàn)，會(huì)使身體和心理對(duì)身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉產(chǎn)生畏懼行為。楊武等[33]的研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛發(fā)生率20.59%,中重度疼痛發(fā)生率為9.66%，其疼痛主要來(lái)自兩方面，一是因骨折或原發(fā)關(guān)節(jié)疾病引起的急慢性疼痛，二是由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周的中重度疼痛。2021年Martinez-Calderon等[34]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，恐動(dòng)癥與疼痛之間存在關(guān)聯(lián)。Tiaho等[35]的研究也顯示，病人的疼痛程度與恐動(dòng)程度呈正相關(guān)，即病人疼痛感知越強(qiáng)烈其恐動(dòng)癥越嚴(yán)重。因此，提示在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人疼痛的管理，依據(jù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛理念，建立規(guī)范化疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，選擇和調(diào)整預(yù)防性鎮(zhèn)痛和治療性鎮(zhèn)痛方案，盡可能降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人疼痛感，促進(jìn)病人進(jìn)行積極功能鍛煉[36-37]。

2.4.2 活動(dòng)認(rèn)知 有研究指出，關(guān)節(jié)置換術(shù)病人發(fā)生恐動(dòng)癥還與病人對(duì)術(shù)后活動(dòng)認(rèn)知不足有關(guān)[38-39]。主要表現(xiàn)在兩方面：一方面是關(guān)節(jié)置換術(shù)病人對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知缺乏，不知道什么時(shí)候可以開(kāi)始活動(dòng)，開(kāi)展什么樣的活動(dòng)是適宜的，甚至很多病人還會(huì)存在錯(cuò)誤認(rèn)知，質(zhì)疑早期運(yùn)動(dòng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的效果，認(rèn)為早期活動(dòng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)假體脫位；另一方面是關(guān)節(jié)置換術(shù)病人不能有效識(shí)別對(duì)個(gè)人有意義的活動(dòng)，克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。因此，提示醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展健康宣教和制訂活動(dòng)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮病人的興趣和需求，與病人共同制訂活動(dòng)方式，提高其活動(dòng)自主性，以幫助克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，促進(jìn)早期活動(dòng)。

2.4.3 睡眠狀態(tài) 梁飛燕等[40]研究表明，病人的主觀睡眠質(zhì)量和睡眠效率是恐動(dòng)癥的主要影響因素，分析主要原因一是可能與睡眠質(zhì)量差的病人易引起疲勞，疲于應(yīng)對(duì)產(chǎn)生體力消耗的任何活動(dòng)和功能鍛煉，增加了對(duì)與疼痛相關(guān)運(yùn)動(dòng)的恐懼有關(guān)；二是可能與病人在失眠癥中快速眼動(dòng)睡眠可以增強(qiáng)恐懼記憶的保留有關(guān)。因此，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境，通過(guò)藥物(鎮(zhèn)痛藥、促進(jìn)睡眠藥物)、物理療法及心理療法改善病人的睡眠質(zhì)量，幫助病人有足夠的精力應(yīng)對(duì)功能鍛煉及疼痛帶來(lái)的不適，降低恐懼感。

2.4.4 自我效能 自我效能感指病人對(duì)自己是否有能力完成某一行為所進(jìn)行的主觀推測(cè)與判斷。Cai等[17，41-42]的研究均發(fā)現(xiàn)，自我效能與恐動(dòng)癥密切相關(guān)。龐玉華[43]的研究也表明，自我效能感是恐動(dòng)癥與體力活動(dòng)的中介變量，恐動(dòng)癥與自我效能感呈負(fù)相關(guān)，也與體力活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)，自我效能感與體力活動(dòng)呈正相關(guān)，即自我效能感越高恐動(dòng)程度越低，執(zhí)行活動(dòng)情況完成越好。分析原因可能是當(dāng)病人自我效能降低時(shí)容易產(chǎn)生跌倒恐懼心理，而自我效能感越高的病人能克服運(yùn)動(dòng)恐懼導(dǎo)致的壓力，進(jìn)行積極活動(dòng)和功能鍛煉。因此，提示臨床護(hù)理人員在指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)恐動(dòng)癥病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)多給予病人支持和鼓勵(lì)，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝運(yùn)動(dòng)恐懼的信心，提高自我效能感。

2.4.5 應(yīng)對(duì)方式 應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體為了減輕或避免壓力所采用的方法和策略，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)。劉菲等[44]對(duì)11例慢性腰痛恐動(dòng)癥病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)癥與病人采取的應(yīng)對(duì)方式存在關(guān)聯(lián)。張素蘭等[45]的研究發(fā)現(xiàn)，病人越傾向于采取積極應(yīng)對(duì),恐動(dòng)癥程度越低，分析原因可能是積極的應(yīng)對(duì)方式能夠幫助病人增加信心面對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng),從而減輕運(yùn)動(dòng)恐懼水平，Cai等[17]的研究也得出了同樣結(jié)果。因此，提示醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展康復(fù)指導(dǎo)時(shí)應(yīng)聯(lián)合家屬多給予病人精神和情感支持，鼓勵(lì)病人采取積極的應(yīng)對(duì)行為克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，從而減少恐動(dòng)癥的發(fā)生。

2.4.6 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指一種個(gè)體可利用的外部資源，包括社會(huì)各方面對(duì)個(gè)體精神上及物質(zhì)上所給予的幫助和支援。有研究發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)癥病人在經(jīng)濟(jì)、工作、生活等方面缺少社會(huì)支持[13]，趙政等[46]的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度越重，恐動(dòng)癥發(fā)生率越高。分析原因可能與病人性格內(nèi)斂、社會(huì)對(duì)恐動(dòng)癥關(guān)注度不高、醫(yī)療保障制度不健全以及經(jīng)濟(jì)壓力大導(dǎo)致的心理負(fù)擔(dān)和心理壓力有關(guān)。王博[47]的研究還發(fā)現(xiàn)，家庭關(guān)懷與恐動(dòng)癥之間存在明顯負(fù)相關(guān)，即家庭關(guān)懷度越高的病人越能正向積極地應(yīng)對(duì)生活，發(fā)生運(yùn)動(dòng)恐懼程度就越低。相反，家庭關(guān)懷與支持不足的病人，運(yùn)動(dòng)恐懼得分越低，越容易發(fā)生恐動(dòng)癥。分析原因可能是穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)、融洽的家庭氛圍、良好的家庭功能，在家庭遭遇危機(jī)時(shí)家庭成員能共同分擔(dān)責(zé)任，利用各種資源積極解決問(wèn)題。既能幫助病人更好更快地進(jìn)入病人角色，同時(shí)也能充分給予病人來(lái)自家庭的關(guān)心、支持、傾聽(tīng)和尊重等精神慰藉，讓病人感受到家庭的力量,從而改善病人的自我感受負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)正面應(yīng)對(duì)疾病和堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)的信心，克服對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼，從而減少恐動(dòng)癥的發(fā)生。因此，提示臨床醫(yī)護(hù)人員可喚起個(gè)人、家庭、團(tuán)體、組織、社會(huì)對(duì)恐動(dòng)癥病人的重視和關(guān)注，同時(shí)鼓勵(lì)病人主動(dòng)尋求來(lái)自家庭、單位及社會(huì)的支持和幫助，使其正確、及時(shí)、持續(xù)地進(jìn)行功能鍛煉。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，導(dǎo)致老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥發(fā)生的影響因素很多，但其中的研究變量及其影響并無(wú)定論，可能與現(xiàn)有研究中多數(shù)為橫斷面描述性研究，缺乏對(duì)這些潛在影響因素之間的作用系數(shù)和路徑驗(yàn)證有關(guān)。因此，建議今后可采用回歸分析和結(jié)構(gòu)方程模型來(lái)進(jìn)一步分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人發(fā)生恐動(dòng)癥的潛在影響因素，為后續(xù)制定相關(guān)干預(yù)措施提供證據(jù)和參考，以降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人恐動(dòng)癥發(fā)生率。