田莎，陳夢(mèng)帆，胡雨婷，袁慧玲，李秋，符嘉駿，田雪飛

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research，IARC）2020年最新統(tǒng)計(jì)的全球1 929萬(wàn)例癌癥病例數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)全球惡性腫瘤的患者的發(fā)病率和死亡率與過(guò)去幾年比較正成逐年上升的趨勢(shì)。因此，科學(xué)性地研究有效可行的惡性腫瘤治療愈后方案，并在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展腫瘤疾病教學(xué)以培養(yǎng)腫瘤學(xué)科醫(yī)學(xué)人才至關(guān)重要。

目前為止，腫瘤治療主要是利用外科手術(shù)、化療、放療及免疫療法等現(xiàn)代西醫(yī)治療法。這些西醫(yī)治療手段大大提高了惡性腫瘤的治愈率和患者的生存率，但術(shù)后并發(fā)癥及早期治療副作用等問(wèn)題卻嚴(yán)重影響著患者的日常工作和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥的使用在我國(guó)擁有著悠久的歷史，其在腫瘤的防治方面也有相關(guān)記載，研究表明[1]，中醫(yī)藥物的使用在改善患者早期臨床生理癥狀、延長(zhǎng)生存周期、提高患者生活質(zhì)量和降低放化療毒副作用等方面較西醫(yī)治療更優(yōu)。在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的結(jié)合，也正逐步推廣應(yīng)用于腫瘤診斷和防治[2]。

“敘事醫(yī)學(xué)”這個(gè)名詞誕生于2001年，由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院著名的內(nèi)科學(xué)教授麗塔·卡倫首先提出[3]。敘事醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是將敘事文學(xué)與醫(yī)學(xué)結(jié)合，通過(guò)文學(xué)敘事醫(yī)學(xué)認(rèn)知生命、疾苦、死亡的意義。在傳統(tǒng)的腫瘤病教學(xué)模式下，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷和同理心方面存在短板，因此將敘事醫(yī)學(xué)引入日常腫瘤病教學(xué)對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)淵博、治療技術(shù)過(guò)硬和人文關(guān)懷深切的腫瘤病學(xué)人才具有積極的指導(dǎo)意義和實(shí)踐價(jià)值。

1 國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

國(guó)外相關(guān)研究人員將敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段劃分為敘事醫(yī)學(xué)教育萌芽時(shí)期和敘事醫(yī)學(xué)時(shí)期[4]。敘事醫(yī)學(xué)的萌芽時(shí)期是1972年至2000年期間，在多重國(guó)際政治背景下，美國(guó)部分醫(yī)學(xué)高校學(xué)者致力于提高醫(yī)學(xué)生的共情能力及培養(yǎng)其人文素養(yǎng)，隨著學(xué)者們對(duì)敘事醫(yī)學(xué)教育理論研究的不斷深入，敘事醫(yī)學(xué)正逐漸應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)臨床教學(xué)。麗塔·卡倫于2006年出版的專著《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》是研究該學(xué)科領(lǐng)域的奠基之作，此書(shū)不僅從理論層面解釋了何為敘事醫(yī)學(xué)，為什么要學(xué)習(xí)和教授敘事醫(yī)學(xué)，也為研究敘事醫(yī)學(xué)理論夯實(shí)了基礎(chǔ)。2009年，哥倫比亞大學(xué)宣布設(shè)立敘事醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，這標(biāo)志著學(xué)生將首次系統(tǒng)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)理論，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)體系逐漸完善。2010年9月，以醫(yī)學(xué)史和人文學(xué)為主題的課程被英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院設(shè)為醫(yī)學(xué)生的必修課程，以該課程為契機(jī)來(lái)培養(yǎng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的心理反思、移情、共情等與敘事醫(yī)學(xué)有關(guān)的能力。

1.2 國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者也開(kāi)始致力于研究適合我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)院教學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)教育。國(guó)內(nèi)首批布局?jǐn)⑹箩t(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)院校通過(guò)不斷強(qiáng)化敘事醫(yī)學(xué)教育的核心意識(shí)和形態(tài)理念，完善本校敘事醫(yī)學(xué)及其附屬專業(yè)學(xué)科的建設(shè)，加強(qiáng)學(xué)校敘事醫(yī)學(xué)教育學(xué)科師資隊(duì)伍培訓(xùn)，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐技能、技術(shù)、技巧等各個(gè)方面相互滲透的多種學(xué)科教育手段，多層面、全方位、有重點(diǎn)地逐步提高我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)教育水平，開(kāi)拓出屬于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育下的“新道路”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，提高醫(yī)護(hù)人員本能的人文關(guān)懷能力、醫(yī)患對(duì)診療方案共同的協(xié)商決策能力、將病情告知病患或其家屬表達(dá)能力、病史詢問(wèn)和采集技巧思維上的邏輯能力、醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作協(xié)商處理診療問(wèn)題的能力。在社會(huì)層面，以成立醫(yī)患俱樂(lè)部，開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)論壇等多種形式來(lái)促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)臨床工作的有機(jī)融合，使其在醫(yī)生群體中逐步推廣[5]。我國(guó)應(yīng)該以醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重要主體推廣進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐的教育。除此之外，醫(yī)學(xué)人文教育和人文關(guān)懷也要被作為另一個(gè)側(cè)重點(diǎn)參與組建我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校思想教育。我國(guó)醫(yī)學(xué)類院校學(xué)生自身道德修養(yǎng)和政治教育將成為醫(yī)學(xué)生德育的一個(gè)環(huán)節(jié)，這將在我國(guó)醫(yī)療體系改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中占據(jù)一席之地[6]。

上海癌癥康復(fù)俱樂(lè)部是于1989年成立的首個(gè)全國(guó)癌癥患者自救互助的公益組織，其極具人文關(guān)懷的組織管理和運(yùn)營(yíng)模式，為我國(guó)醫(yī)療俱樂(lè)部的建立和發(fā)展提供了寶貴的可行性經(jīng)驗(yàn)。敘事醫(yī)學(xué)作為極具臨床參考價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義的人文醫(yī)學(xué)課程，為我國(guó)醫(yī)學(xué)院校人文教育的“扎根落地”提供了從理論到實(shí)踐的契機(jī)。2018年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委正式確定“十三五”臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《敘事醫(yī)學(xué)》被成功立項(xiàng)，這也標(biāo)志著敘事醫(yī)學(xué)課程的教育教學(xué)邁出了階段性的一步。目前，人文醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐應(yīng)用方面越來(lái)越被國(guó)內(nèi)高等教育科研機(jī)構(gòu)及各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)承認(rèn)和高度重視。

2011年11月4日，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院首次召開(kāi)敘事醫(yī)學(xué)的座談會(huì)。2012年，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院首次召開(kāi)了有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)問(wèn)題研究的小組專題會(huì)議，此次小組會(huì)議主要解決了對(duì)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)理解上的問(wèn)題，并且特別強(qiáng)調(diào)開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)的有效途徑之一是加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通和相互理解。此次會(huì)議更提出敘事能力培養(yǎng)應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要的組成環(huán)節(jié)。此外，國(guó)內(nèi)多家高等醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開(kāi)始將敘事醫(yī)學(xué)理論結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)行教改實(shí)踐，并逐步在醫(yī)生群體中推廣應(yīng)用[7]。

2 敘事醫(yī)學(xué)與腫瘤病教學(xué)實(shí)踐的聯(lián)系

2.1 腫瘤病學(xué)蘊(yùn)含敘事醫(yī)學(xué)理念

在悠久的中醫(yī)藥文化發(fā)展歷程中，敘事醫(yī)學(xué)的理念始終貫穿其中。中醫(yī)學(xué)以人——自然——社會(huì)為醫(yī)學(xué)模式，以自然科學(xué)為主體，與人文社會(huì)科學(xué)等多種學(xué)科相交融，強(qiáng)調(diào)不管是個(gè)體自身，還是人與自然、人與社會(huì)都同樣是一個(gè)不可分割的自然性有機(jī)整體，治療中強(qiáng)調(diào)身心同治、形神共調(diào)，符合敘事醫(yī)學(xué)中所蘊(yùn)含的生物-心理-醫(yī)學(xué)模式。再者，縱觀歷代名醫(yī)名家現(xiàn)存于世的醫(yī)案醫(yī)話，都充滿著深厚的人文特色和對(duì)醫(yī)生品德修養(yǎng)及醫(yī)患關(guān)系的思考，注重個(gè)體化和反思性[8]。有文獻(xiàn)記載明代醫(yī)家羅知悌病案，四川一僧人因念母而情志郁結(jié)，遂成癥積，羅知悌診病后初未開(kāi)藥，囑其回家探母并飲食休養(yǎng)，歸來(lái)后以桃仁承氣湯峻下，病得愈[9]。癥積類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腫瘤相關(guān)性疾病，宋末元初醫(yī)學(xué)家羅知悌運(yùn)用身心并治的方法來(lái)治療癥積，這充分體現(xiàn)了敘事醫(yī)學(xué)其所蘊(yùn)含的以人為本的核心理念。從例子中可以知曉，敘事醫(yī)學(xué)理念本就存在于腫瘤病學(xué)當(dāng)中，腫瘤病學(xué)并不僅僅是一門教導(dǎo)如何解決腫瘤病的學(xué)科，其中還有著敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，在教學(xué)中，腫瘤病學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)理念也會(huì)潛移默化地改變學(xué)生觀念。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)在腫瘤病教學(xué)的體現(xiàn)

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)生培養(yǎng)和臨床工作模式都存在著重理論技能而輕人文關(guān)懷的不足，剛進(jìn)入醫(yī)療崗位的醫(yī)生在臨床工作中往往會(huì)忽視醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的重要性[10]，雖然在現(xiàn)代腫瘤病學(xué)的相關(guān)教科書(shū)中并未蘊(yùn)含已成系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，但敘事醫(yī)學(xué)理念慢慢在課堂中得以體現(xiàn)。中醫(yī)重視“望、聞、問(wèn)、切”四診，在本科的教學(xué)中強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與患者的交流，尤其是問(wèn)診中的交流。問(wèn)診能夠幫助醫(yī)生有效地了解到患者的整體狀況，同時(shí)獲得能夠有助于病情診斷的相關(guān)資料。在問(wèn)診過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)患者的人文關(guān)懷能夠使患者情緒更為平靜，使身體臟腑氣機(jī)不受情緒波動(dòng)的影響，更利于醫(yī)生對(duì)病情的診治。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才提出更高要求，傳統(tǒng)的“以教師講授為主”“教師為中心”的課堂教學(xué)方式正面臨改革，課堂核心以學(xué)生為中心，更好地激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)動(dòng)力。敘事醫(yī)學(xué)在課堂中采取學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、分享敘事醫(yī)學(xué)代表性故事、敘事技巧訓(xùn)練的方式，充分體現(xiàn)“因材施教”的教育原則。課程教授的內(nèi)容也有敘事學(xué)相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用啟發(fā)式、討論式、探究式、辯論式、情景模擬等側(cè)重師生互動(dòng)、生生互動(dòng)的形式，突出學(xué)生的主體地位，提高其參與度[11]。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)發(fā)展的推動(dòng)作用

我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的忽視也將降低患者對(duì)醫(yī)院治療的心理依從性，增加對(duì)醫(yī)生工作的不信任感，從而直接影響患者的治療效果和后期治療、預(yù)后康復(fù)效果。在敘事醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，醫(yī)生認(rèn)真傾聽(tīng)患者的困苦和憂慮，使患者充分感受關(guān)懷和尊重，拉近了醫(yī)生和患者精神情感上的距離，有利于構(gòu)建和諧融洽的“綠色”醫(yī)患關(guān)系。崔文偉等[11]研究表明，敘事醫(yī)學(xué)能夠顯著促進(jìn)患者對(duì)疾病和知識(shí)的掌握，降低患者疼痛率，并有效改善患者內(nèi)心焦慮，提高患者后期生活質(zhì)量。曹敏等[12]研究顯示，乳腺癌根治術(shù)的患者，在患程中加入敘事醫(yī)學(xué)干預(yù)的科學(xué)方法來(lái)宣泄不良情緒，隨著療程的推進(jìn)，患者身心狀況和生活質(zhì)量都有所改善和提升。

中醫(yī)在內(nèi)傷病因中有對(duì)七情內(nèi)傷的描述，七情內(nèi)傷是指七情過(guò)激引起的內(nèi)在臟腑功能失調(diào)，從而引起機(jī)體產(chǎn)生疾病。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！敝嗅t(yī)認(rèn)為人的七情與臟腑精氣相關(guān)，過(guò)度的情志變化會(huì)引起臟腑的氣機(jī)升降失常，從而影響到腫瘤病的愈后效果，在腫瘤病的治療過(guò)程中患者的情緒會(huì)有很大的波動(dòng)，因此合理調(diào)控患者情緒也能夠更好地輔助腫瘤病的治療。中醫(yī)重視七情在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，因此也十分重視對(duì)患者的人文關(guān)懷，患者的心理狀態(tài)會(huì)影響到腫瘤的治療效果，中醫(yī)從七情角度切入對(duì)腫瘤病進(jìn)行輔助治療，對(duì)腫瘤的愈后也有一定的積極作用。

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)已經(jīng)通過(guò)中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)在腫瘤診治上取得了突破性進(jìn)展，在多項(xiàng)研究顯示出敘事醫(yī)學(xué)重要作用的同時(shí)使敘事醫(yī)學(xué)加入中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學(xué)領(lǐng)域，能夠證明敘事醫(yī)學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤發(fā)展具有巨大的推動(dòng)作用。

3 腫瘤病教學(xué)中引入敘事醫(yī)學(xué)的積極作用

3.1 在醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐中尊重人性

Charon教授指出，醫(yī)生在臨床工作中除了了解患者的疾病之外，還應(yīng)該充分了解疾病所承載的故事，倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)向人性化方向發(fā)展。我國(guó)敘事醫(yī)學(xué)的本土化發(fā)展，要以培養(yǎng)醫(yī)生傾聽(tīng)、反思、共情的敘事能力為目標(biāo)，最終引導(dǎo)學(xué)生在臨床上將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合[13]。教師在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學(xué)的課程教學(xué)過(guò)程中貫穿“以患者為中心”的主線，可以引導(dǎo)學(xué)生走進(jìn)腫瘤患者的內(nèi)心世界，探究其真實(shí)的生理、心理和社會(huì)狀態(tài)，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生善意、共情和傾聽(tīng)等人格特質(zhì)，并加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育和正確精神價(jià)值觀的引導(dǎo)[14]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人文本”，重視人的主體作用，同時(shí)也重視人的自然屬性和社會(huì)屬性，在心理特征方面也尤為關(guān)注?；颊咝睦頎顟B(tài)的變化會(huì)影響疾病的發(fā)展趨勢(shì)，好的情緒會(huì)使疾病向好的方向發(fā)展，更有利于疾病的愈合，疾病好的趨向更能使患者保持良好的情緒，進(jìn)而形成一個(gè)良性循環(huán)。中醫(yī)對(duì)患者情緒的重視，能夠使學(xué)生在本科教育期間就開(kāi)始重視患者心理，更好地與患者共情，并給予患者適宜的心理疏導(dǎo)，找到適合患者的治療方案。中醫(yī)主張將人作為一個(gè)整體進(jìn)行研究，在辨證論治的過(guò)程中需要對(duì)患者有充分的了解，通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”四診合參判斷病位、病性、病勢(shì)。其中，中醫(yī)重視主訴在辨證論治中的作用，通過(guò)患者的主觀描述來(lái)得出客觀的結(jié)論，這樣能讓患者得到最合適的治療。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生的敘事理念和敘事能力

有相關(guān)研究表明，敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用對(duì)提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的醫(yī)患溝通技巧、共情能力、形成反思性思維和鍛煉寫作能力具有一定的積極作用[15]。通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)教育能夠讓醫(yī)學(xué)生正視生命和死亡，加深其在人生感知層面和對(duì)晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷及姑息治療的理解。若在本科教育階段就已在腫瘤病學(xué)課程間接受了系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)教育，那么學(xué)生在未來(lái)長(zhǎng)期的臨床工作中就能密切關(guān)注患者的心理感性訴求和情感變換表達(dá)，在適宜時(shí)刻主動(dòng)給予患者安慰和鼓勵(lì)，在各個(gè)角度和患者深度共情，建立互相理解、互相信任、互相幫助的和諧醫(yī)患關(guān)系[16]。

敘事醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)的問(wèn)診中有較為明顯的體現(xiàn)。明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書(shū)》中將問(wèn)診的內(nèi)容歸納為“十問(wèn)篇”，經(jīng)后世清代陳修園改為“十問(wèn)歌”，通過(guò)對(duì)患者寒熱、汗出、飲食、排泄等方面的詢問(wèn)對(duì)患者所患疾病做出判斷。掌握正確的問(wèn)診技巧能夠使學(xué)生了解到患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往病史以及個(gè)人生活情況，也能從詢問(wèn)中感受到患者的心理狀態(tài)，最后通過(guò)本科時(shí)期的基礎(chǔ)知識(shí)積累來(lái)選擇合適的診治方式。

3.3 有利于提高教師的綜合水平

敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)教育在高校中的逐步發(fā)展，也對(duì)教師提出了更高的要求。這表明教師不僅需要具備扎實(shí)的腫瘤病學(xué)預(yù)防及診治等專業(yè)知識(shí)，也要具備深入理解敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和引導(dǎo)學(xué)生將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床的能力。在中醫(yī)學(xué)的本科教學(xué)中也對(duì)教師的臨床問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)提出了較高的要求。擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能在眾多的病例中找到能夠引起學(xué)生共鳴的案例，并根據(jù)學(xué)生的反饋及時(shí)調(diào)整教學(xué)方式。

4 敘事醫(yī)學(xué)引入腫瘤病教學(xué)的實(shí)現(xiàn)路徑

4.1 構(gòu)建“敘事-循證”相結(jié)合的教學(xué)模式

循證醫(yī)學(xué)自20世紀(jì)90年代引入我國(guó)后被廣泛應(yīng)用于臨床診療和科學(xué)研究中[17]，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)運(yùn)用調(diào)查研究結(jié)果結(jié)合醫(yī)生臨床工作所積累的專業(yè)技能和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從實(shí)際出發(fā)，做出最佳的臨床決策和制定最優(yōu)的恢復(fù)方案[18]。在腫瘤學(xué)教學(xué)的過(guò)程中，將敘事醫(yī)學(xué)的概念和循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行互補(bǔ)結(jié)合，既能夠促進(jìn)學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)前沿科學(xué)領(lǐng)域和研究進(jìn)展方向的了解，也能提高學(xué)生在臨床中解決問(wèn)題的能力，用客觀、清晰的數(shù)據(jù)評(píng)選出中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤的最佳診療方案，進(jìn)一步提升學(xué)生對(duì)腫瘤治療療效可信賴度和學(xué)科自信度。

敘事醫(yī)學(xué)主要接納循證和敘事。從敘事醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，客觀證據(jù)的豐富度不能代替主體情感意志的支撐。敘事醫(yī)學(xué)開(kāi)辟了療身與療靈，療人與療親，救助與陪伴，技術(shù)決策與人文決策的雙軌臨床路徑。

敘事醫(yī)學(xué)的本質(zhì)訴求是建構(gòu)醫(yī)生與患者之間的“情感－道德共同體”。由此可見(jiàn)，腫瘤研究的“天花板”是“身－心－靈”，這無(wú)法以客體化、大數(shù)據(jù)、數(shù)學(xué)模型的思維包攬一切，只有個(gè)體化的故事、隱喻、哲思等敘事醫(yī)學(xué)方法的介入才能抵達(dá)“靈性”的高度。因此，在腫瘤這一特區(qū)里，無(wú)法簡(jiǎn)化單純用臨床流行病的大數(shù)（群體）原則來(lái)從單方面歸納和總結(jié)，這就為敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的“一體化”提供了互相融合的空間。但是如何在臨床路徑上將兩者整合，甚至融合，還需要腫瘤科醫(yī)生在循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的多個(gè)方面開(kāi)展進(jìn)行雙向的研究和探索。

4.2 建設(shè)高敘事能力的師資團(tuán)隊(duì)

醫(yī)學(xué)生在高校的學(xué)習(xí)以教師授課為主，老師的水平、授課方式對(duì)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)以及實(shí)踐能力都有著巨大影響，因此，想提高學(xué)生敘事能力就必須有一支具有高敘事能力的師資團(tuán)隊(duì)，而建設(shè)這樣一支團(tuán)隊(duì)首先要改變老師的教育理念，使其認(rèn)識(shí)到敘事醫(yī)學(xué)在該學(xué)科的重要性。敘事醫(yī)學(xué)是可以影響到醫(yī)患關(guān)系甚至是醫(yī)療效果的，是醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的重要體現(xiàn)，學(xué)校開(kāi)展相關(guān)的敘事醫(yī)學(xué)講座，加強(qiáng)教師與前端敘事醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才的交流，不斷提升教師的敘事能力，讓教師將敘事醫(yī)學(xué)融入教育實(shí)踐，培養(yǎng)高敘事能力醫(yī)學(xué)人才。

4.3 豐富教學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生敘事能力

4.3.1 強(qiáng)化學(xué)生人文關(guān)懷的培養(yǎng)

腫瘤因其疾病的特殊性，患者大多伴有身心的創(chuàng)傷?？謶?、焦慮、后悔和抑郁都是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的負(fù)性情緒[19]，其負(fù)性情緒的產(chǎn)生主要來(lái)源于諸如疼痛、消瘦、乏力等腫瘤本身所導(dǎo)致的軀體痛苦，化療、放療等治療手段所帶來(lái)的副反應(yīng)以及因治療費(fèi)用而產(chǎn)生的沉重經(jīng)濟(jì)壓力和因社會(huì)支持體系不完善所造成的孤獨(dú)及對(duì)死亡的恐懼和憂慮。在中醫(yī)的七情內(nèi)傷的病因中，過(guò)度恐懼傷腎，過(guò)度憂思傷脾，脾為后天之本，氣血生化之源，《脾胃論·脾胃盛衰論》有云：“百病皆由脾胃衰而生也”，腎為先天之本，也是五臟六腑之本，脾氣的虛衰會(huì)使運(yùn)化能力失調(diào)，腎氣不足也會(huì)影響到機(jī)體的氣機(jī)協(xié)調(diào)，所以在腫瘤的診治過(guò)程中調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒也尤為重要，患者保持積極的態(tài)度能使身體氣機(jī)維持相對(duì)穩(wěn)定，從而促進(jìn)機(jī)體臟腑功能恢復(fù)，使腫瘤愈后更佳。因此，將敘事醫(yī)學(xué)加入到腫瘤病學(xué)的課程教學(xué)中對(duì)于以后學(xué)生緩解患者以上心理具有重要作用，所以在逐步提高腫瘤認(rèn)知領(lǐng)域和診治技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)伴隨不斷強(qiáng)化對(duì)醫(yī)學(xué)生健康人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)。學(xué)校應(yīng)在科學(xué)統(tǒng)籌醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的同時(shí)樹(shù)立以學(xué)生為本，為志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)配備老師和臨床一線醫(yī)護(hù)人員，運(yùn)用現(xiàn)階段的新型教學(xué)手段進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)操技能結(jié)合的創(chuàng)新型訓(xùn)練，并運(yùn)用當(dāng)代心理學(xué)理論和中醫(yī)情志療法對(duì)腫瘤患者進(jìn)行積極可行的溝通交流和心理疏導(dǎo)，讓學(xué)生在志愿服務(wù)過(guò)程中陶冶敘事醫(yī)學(xué)中所蘊(yùn)含的人文情操、醫(yī)者情懷和生命關(guān)懷。

4.3.2 開(kāi)展平行病歷的寫作和交流

平行病歷是指由醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生共同撰寫的一種病歷形式。它不同于現(xiàn)行規(guī)定下的標(biāo)準(zhǔn)化病歷，更重視運(yùn)用非技術(shù)化且更具口語(yǔ)化的語(yǔ)言記錄醫(yī)患之間在治療疾病過(guò)程中的故事以及其背后的人文觀察和反思[20]。鼓勵(lì)學(xué)生將臨床所見(jiàn)所聞的真實(shí)案例通過(guò)撰寫平行病歷的形式將展現(xiàn)，定期組織開(kāi)展班級(jí)病例分享和討論，通過(guò)了解腫瘤患者的故事與經(jīng)歷，激發(fā)學(xué)生參與臨床工作的積極性，提高個(gè)人成長(zhǎng)的成就感，促進(jìn)學(xué)生向醫(yī)生角色方向更好地轉(zhuǎn)變。

4.4 開(kāi)展多元化的教學(xué)活動(dòng)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果

4.4.1 建設(shè)敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床帶教模式

在筆者平常的臨床帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生可以近距離地觀察和學(xué)習(xí)優(yōu)秀臨床醫(yī)生對(duì)于惡性腫瘤患者制定的中西醫(yī)治療方案和運(yùn)用的醫(yī)患溝通技巧，這能讓學(xué)生更便捷有效地學(xué)習(xí)西醫(yī)對(duì)于腫瘤領(lǐng)域前沿先進(jìn)的檢查治療技術(shù)，以及中醫(yī)調(diào)變理念及辨證論治的思想。在腫瘤病學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)教育中可以高度運(yùn)用帶教模式，由運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)于臨床的優(yōu)秀醫(yī)生帶教，讓學(xué)生在觀察中汲取經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)和患者的交流和溝通深入地理解患者的生理、心理狀態(tài)和精神世界，通過(guò)撰寫平行病歷、精細(xì)閱讀、分享討論和自我反思，重視自我臨床技能水準(zhǔn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的“樹(shù)人”培養(yǎng)，最終形成在敘事醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的腫瘤診療思維。

4.4.2 構(gòu)建敘事醫(yī)學(xué)讀書(shū)分享會(huì)

精細(xì)閱讀，又稱敘事情境理解力，是指醫(yī)生在臨床工作中傾聽(tīng)、解釋、回應(yīng)故事的能力。麗塔·卡倫將文學(xué)敘事學(xué)基礎(chǔ)理論中如何對(duì)故事進(jìn)行構(gòu)建、講述、理解的方法應(yīng)用于精細(xì)閱讀，提出框架、形式、時(shí)間、情節(jié)和意愿為精細(xì)閱讀五要素，為精細(xì)閱讀材料的主體內(nèi)容和主題分類選定了明確方向。對(duì)于缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，文學(xué)創(chuàng)作可以讓學(xué)生更好地近距離感受到現(xiàn)實(shí)工作和生活中遇到的人的情緒起伏，塑造自己的價(jià)值觀，模擬真實(shí)的外部世界所表達(dá)出的可感、可見(jiàn)的真實(shí)人際關(guān)系[21]?；跀⑹箩t(yī)學(xué)基本情感價(jià)值理論體系，筆者在2017-2021學(xué)年間開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程，并在學(xué)校大學(xué)生活動(dòng)中心設(shè)立了有關(guān)醫(yī)學(xué)人文的公共書(shū)柜供學(xué)生閱讀，在柜書(shū)籍有《大流感：最致命瘟疫的史詩(shī)》《偉大的醫(yī)生》《尊重疾病的故事》等國(guó)內(nèi)外約185本醫(yī)學(xué)類人文書(shū)籍。通過(guò)精細(xì)閱讀與生、老、病、死等不同文學(xué)情節(jié)、體裁有關(guān)的文學(xué)作品，使學(xué)生從課外閱讀中，間接體會(huì)人類生命周期中給人所帶來(lái)的真切的痛苦和恐懼的真人真事。參與課程的學(xué)生通過(guò)每?jī)芍芤淮蔚淖x書(shū)分享會(huì)，與同學(xué)們齊集一起各自分享、表達(dá)自己日常閱讀過(guò)程中的所思所感，會(huì)后總結(jié)閱讀記錄集。這些活動(dòng)將支持和鼓勵(lì)即將走向臨床崗位的醫(yī)學(xué)生對(duì)分享的案例進(jìn)行批評(píng)，從而更好地將真情實(shí)感融入進(jìn)以后的工作日常中，幫助患者尋找積極生存的現(xiàn)實(shí)意義[22]。

4.4.3 成立敘事醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)課程的開(kāi)展俱樂(lè)部

隨著人文醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，敘事醫(yī)學(xué)讀書(shū)分享會(huì)不應(yīng)該簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單囿于校內(nèi)，應(yīng)該使教學(xué)活動(dòng)與課外實(shí)踐相結(jié)合，將敘事醫(yī)學(xué)理念融入中西醫(yī)結(jié)合俱樂(lè)部，學(xué)校、醫(yī)院、俱樂(lè)部三位一體。這是一個(gè)服務(wù)性、互助性和公益性的組織，吸引患者來(lái)俱樂(lè)部分享交流，尋求幫助，開(kāi)展主題講座。學(xué)生在俱樂(lè)部中充當(dāng)服務(wù)的角色，能真正地接觸到患者群體，聆聽(tīng)患者心音得以從另一個(gè)角度去洞察、思考和理解患者的疾病故事和內(nèi)心世界，潛移默化地將敘事醫(yī)學(xué)落于實(shí)踐。俱樂(lè)部還可以開(kāi)展相關(guān)敘事醫(yī)學(xué)講座，以學(xué)生為主要參與對(duì)象，讓學(xué)生能了解敘事醫(yī)學(xué)的重要性。通過(guò)俱樂(lè)部平臺(tái)讓每一位患者從中獲益，讓社會(huì)了解病友的心聲及康復(fù)的重要性，讓人文醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化、專業(yè)化并滲透到腫瘤診療的全程管理之中，同時(shí)，學(xué)生在俱樂(lè)部實(shí)踐時(shí)也能充分了解到敘事醫(yī)學(xué)理念，掌握敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵[23]。

4.5 成立敘事醫(yī)學(xué)俱樂(lè)部

敘事醫(yī)學(xué)引入中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病教學(xué)也可通過(guò)課外教學(xué)活動(dòng)，使學(xué)生能接觸到并且能讓其在這種活動(dòng)的參與過(guò)程中理解到敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)涵。

學(xué)校附屬醫(yī)院現(xiàn)已與俱樂(lè)部密切合作，邀請(qǐng)各科室醫(yī)生為自愿參加的患者、患者家屬以及會(huì)員每?jī)蓚€(gè)月提供一次醫(yī)學(xué)知識(shí)科普講座，2020年來(lái)已累計(jì)開(kāi)展30余次。講座內(nèi)容主要圍繞兩部分：一是關(guān)于腫瘤的基本理論知識(shí)。講座醫(yī)生通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言，為會(huì)員講述腫瘤的生發(fā)過(guò)程、治療方法、康復(fù)、預(yù)防事項(xiàng)等有關(guān)內(nèi)容。二是患者及其家屬的心理咨詢疏導(dǎo)等人文關(guān)懷。授課的醫(yī)務(wù)人員以腫瘤學(xué)理論為立足點(diǎn)，為患者及其家屬解答腫瘤求醫(yī)過(guò)程中會(huì)遇到的問(wèn)題，從而更好地尋求幫助，解決與自己和解的問(wèn)題，勇敢面對(duì)現(xiàn)狀，積極接受治療。

我院許多患者見(jiàn)證了抗癌俱樂(lè)部從無(wú)到有甚至不斷壯大的歷程。許多抗癌明星患者還積極地獻(xiàn)言獻(xiàn)策，給予俱樂(lè)部很多寶貴的建議。這些建議，不僅為各俱樂(lè)部提供了進(jìn)步的空間，也為后來(lái)的患者傳達(dá)了更好的治療信念。

這種醫(yī)療模式的成功主要取決于三方面原因：第一是高度重視患者及其家屬的心理進(jìn)程，使生命存在的價(jià)值意義更好地扎根在患者心中；第二是積極部署將敘事醫(yī)學(xué)融入臨床治療的模式，在促進(jìn)疾病治療的同時(shí)，也堅(jiān)定了患者積極治療的意志；第三是俱樂(lè)部、學(xué)校、醫(yī)院三方開(kāi)展緊密合作，投入足夠的治療成本，并將成本轉(zhuǎn)化為成果，為患者提供治療的基本保障。

但是目前，俱樂(lè)部只是初具模型，要想長(zhǎng)期有效地在現(xiàn)行社會(huì)環(huán)境下發(fā)展，就必須不斷探索、完善和進(jìn)步[23]。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)現(xiàn)行敘事醫(yī)學(xué)教育尚處于起步和探索的階段，雖然有部分前端院校已經(jīng)開(kāi)始了敘事醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐，但我國(guó)還未完全將敘事醫(yī)學(xué)教育落于實(shí)地。在醫(yī)學(xué)教科書(shū)中，沒(méi)有系統(tǒng)的敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)容，在醫(yī)學(xué)院校的教育模式中也仍保持著“重學(xué)業(yè)，輕人文”的烙印，人文課程也缺少統(tǒng)一的布局規(guī)劃。醫(yī)學(xué)人文教育與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)教育嚴(yán)重脫節(jié)。缺少以培養(yǎng)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)理念為目的的人文醫(yī)學(xué)課程，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在未來(lái)臨床工作中面對(duì)醫(yī)患關(guān)系時(shí)缺乏處理經(jīng)驗(yàn)，使他們難以精準(zhǔn)地把握醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐與人文的聯(lián)系，最終也導(dǎo)致他們難以適應(yīng)“生物心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式。不難發(fā)現(xiàn)現(xiàn)如今我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學(xué)敘事能力亟待提高，現(xiàn)狀堪憂。筆者期望：第一，加強(qiáng)培養(yǎng)高校醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)的能力，既要強(qiáng)調(diào)廣義上的人文醫(yī)學(xué)熏陶，又要使人文關(guān)懷和人文臨床技能“并駕齊驅(qū)”。第二，豐富教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生將病例轉(zhuǎn)化為敘事的能力，學(xué)會(huì)傾聽(tīng)患者內(nèi)心的想法、記錄患者治療過(guò)程、分享自己疾病的感受，學(xué)會(huì)共情，學(xué)會(huì)關(guān)懷，學(xué)會(huì)善于感染。建立新的臨床診療模式，進(jìn)一步反饋于臨床實(shí)踐。第三，開(kāi)展多元化的教學(xué)活動(dòng)，克服敘事醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐環(huán)節(jié)的脫離的弊端，以附屬醫(yī)院、俱樂(lè)部、志愿服務(wù)等為依托平臺(tái)，提高醫(yī)學(xué)人文上的張力，延續(xù)我國(guó)人文情懷的生命力。