楊 晶，曾普華，郜文輝，李克雄，凌志強(qiáng)

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

鼻咽癌是我國(guó)南部和東南沿海地區(qū)的高發(fā)病，是我國(guó)廣東省成年人最常見(jiàn)的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)鼻咽癌發(fā)病占全球發(fā)病的38.29%，死亡占全球死亡的40.14%，發(fā)病率及死亡率分別居全球鼻咽癌發(fā)病率及死亡率的第18位和第23位[1]。

曾普華教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師是全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后、全國(guó)青年岐黃學(xué)者，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，從事中西醫(yī)診療惡性腫瘤臨床及科研工作20余年，對(duì)常見(jiàn)惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合診療頗具心得?，F(xiàn)將曾普華教授運(yùn)用中醫(yī)“雜合以治”理論進(jìn)行鼻咽癌全程康復(fù)治療中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 鼻咽癌病因病機(jī)

鼻咽癌屬于中醫(yī)“鼻淵”“鼻衄”等范疇?！锻饪普凇吩唬骸氨菐璧龋煞螝獠磺?，風(fēng)濕郁滯而成?！薄夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為鼻咽癌的病因?yàn)樾岸緝?nèi)侵、七情內(nèi)傷?！锻饪拼蟪伞ぞ砣份d：“鼻淵而兼腦痛者，名控腦砂?！鄙显V證候與鼻咽癌顱底浸潤(rùn)癥狀頗為相似?！痘罘C(jī)要》曰：“壯人無(wú)積……四時(shí)有感，皆能成積?！薄夺t(yī)宗必讀》言：“積之所成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，提出鼻咽癌病機(jī)為正氣不足，邪氣外侵。結(jié)合流行病學(xué)分析，曾普華教授認(rèn)為鼻咽癌的病因主要為感受邪毒如EB病毒、飲食不節(jié)及情志失調(diào)等。

“癌”字首見(jiàn)于《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)·癰疽五發(fā)》?！度数S直指方·癌》載：“癌者上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔透里?！眹?guó)醫(yī)大師周仲瑛教授首提“癌毒”，周教授認(rèn)為癌毒是一種具有猛烈性、頑固性、流竄性、隱匿性、損正性特性的特殊病理因素[2]。曾教授結(jié)合臨床實(shí)踐提出“癌毒致虛”理論，即各種病理因素膠結(jié)，致使毒瘀互結(jié)，聚而成癌毒；癌毒導(dǎo)致五臟六腑功能失調(diào)，出現(xiàn)機(jī)體臟器賴(lài)以生存的微環(huán)境紊亂和代謝失衡，以“癌毒致虛”為臨床表現(xiàn)。

曾教授認(rèn)為鼻咽癌的病機(jī)是由于機(jī)體正氣虧虛，不能御邪，邪毒內(nèi)侵并與平素因飲食不節(jié)、情志不暢所生的痰、瘀凝結(jié)成塊，困結(jié)于鼻咽部，發(fā)為癌腫；癌腫日久，致使臟腑功能失司，機(jī)體日漸虛衰。故曾教授提出鼻咽癌的基本病機(jī)為機(jī)體抗癌力下降，內(nèi)生癌毒，癌毒致虛。

2 治則治法

2.1 雜合以治

《素問(wèn)·異法方宜論》指出：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！薄半s合”指運(yùn)用各種治療手段如中藥內(nèi)服外用、針灸推拿、情志疏導(dǎo)、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)和飲食調(diào)攝，開(kāi)展癌癥的全程康復(fù)與管理。腫瘤治療配合食療、音樂(lè)治療[3]、中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)(如太極拳、五禽戲、八段錦等[4])、外敷[5]、針灸[6]等治療可提高療效。研究證實(shí)，針灸治療、中藥外敷、外涂等可減少或緩解放化療的毒副作用[5-6]；多模態(tài)運(yùn)動(dòng)(如太極拳、抗阻、拉伸、穴位按摩等)聯(lián)合音樂(lè)成像能降低鼻咽癌患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高治療療效[7]。鼻咽癌“雜合以治”的中醫(yī)整合醫(yī)學(xué)康復(fù)理念已被臨床療效所驗(yàn)證。

2.2 衷中參西，分期辨證

鼻咽癌好發(fā)部位在咽隱窩，因其特殊的病理解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療面臨著極大的困難，故目前公認(rèn)有效的根治性治療手段以放射性治療為主。鼻咽癌早期一般采用單純根治性放療，中期如有預(yù)后不良因素則采用同步放化療，局部晚期目前以采用誘導(dǎo)性化療加同步放化療療效更佳，晚期可行同步放化療序貫輔助化療。在鼻咽癌治療中，曾教授提倡貫徹中醫(yī)藥全程參與、精準(zhǔn)管理的理念。此外，對(duì)于晚期鼻咽癌患者，曾教授更注重改善患者生命質(zhì)量，用藥多以扶正固本、補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主。曾教授指出鼻咽癌辨證當(dāng)以“氣陰兩虛、熱毒蘊(yùn)結(jié)，痰瘀毒結(jié)”為主，常兼夾肺經(jīng)風(fēng)熱、氣血虧虛等證，故當(dāng)以“益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化瘀散結(jié)”為基本治法，配合疏風(fēng)清肺、清熱化痰、補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法。首辨虛實(shí)，實(shí)證當(dāng)分毒盛、氣滯、血瘀、痰結(jié)，治以疏肝理氣、化瘀解毒、清熱化痰為主；虛證則辨氣、血、陰、陽(yáng)之偏虛，治以補(bǔ)益肝腎、滋陰、益氣、補(bǔ)血等法為主。

3 五位一體，全程康復(fù)

3.1 病證康復(fù)

病證康復(fù)的主要手段為辨證施治、隨證遣方。曾教授結(jié)合臨床，根據(jù)鼻咽癌的病因病機(jī)特點(diǎn)將鼻咽癌的辨證分型歸納為以下6類(lèi)：①風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪夾邪毒侵犯于肺，辨證為肺經(jīng)風(fēng)熱證，方予蒼耳子散加減；②患者情志不暢，肝氣郁滯，致使機(jī)體氣滯血瘀、毒瘀互結(jié)，辨證為氣滯血瘀證，方予逍遙散加減；③患者飲食不潔，內(nèi)生痰濕，痰濕郁久化熱，辨證為痰熱內(nèi)結(jié)證，方予清氣化痰湯加減；④邪毒內(nèi)侵日久，與痰、瘀互結(jié)，久而熱毒熾盛，辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)證，方予清瘟敗毒飲加減；⑤疾病后期，熱盛傷陰，辨證為陰虛內(nèi)熱證，方予杞菊地黃湯加減；⑥癌毒日久，耗氣傷津，氣血虧虛，辨證為氣血兩虛證，方予十全大補(bǔ)湯加減。

3.2 癥狀康復(fù)

鼻咽癌常見(jiàn)癥狀有鼻塞、涕血、耳鳴耳聾、頭暈頭痛、口干欲飲、咽痛、頸部腫塊、惡心嘔吐、復(fù)視等。曾教授在隨證選方的基礎(chǔ)上，會(huì)加用相應(yīng)的引經(jīng)、對(duì)癥之藥，如針對(duì)鼻塞，加用蒼耳子、辛夷、藿香；針對(duì)涕血，加仙鶴草、白茅根炭；針對(duì)頭暈頭痛，加天麻、鉤藤、僵蠶、川芎、白芷；針對(duì)口干欲飲，加生地、麥冬、天花粉；針對(duì)頸部腫塊，加貓爪草、夏枯草、生牡蠣、浙貝；針對(duì)惡心嘔吐，加法夏、竹茹；針對(duì)放療后熱毒內(nèi)傷，合五味消毒飲加減等。除中藥內(nèi)服外，配合不同中醫(yī)外治法更可事半功倍。

3.3 飲食康復(fù)

李東垣《脾胃論》指出：“百病皆由脾胃衰而生?！卑┎∪站脫p傷脾胃，且綜合治療亦會(huì)損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化無(wú)力，臨床表現(xiàn)為食欲不振，惡心嘔吐，胃脘部嘈雜不適，消瘦等。故曾教授注重于在方藥中添加健運(yùn)脾胃之品，如應(yīng)用四君子湯益氣健脾，加用雞內(nèi)金、山楂等健脾消積，竹茹、佩蘭、砂仁降逆止嘔。中藥味苦澀，患者久服依從性差，而中藥藥膳、茶飲中藥味較淡，更易被患者接受，故曾教授十分重視中藥藥膳、茶飲的應(yīng)用；同時(shí)，曾教授提倡患者清淡飲食，少食肥甘厚膩、性辛燥過(guò)于溫補(bǔ)之物，多食時(shí)令果蔬。

3.4 功能康復(fù)

鼻咽癌綜合治療后易出現(xiàn)吞咽困難、張口受限、飲水嗆咳、誤吸、聲嘶甚至難以聽(tīng)清等功能障礙。曾教授提倡患者進(jìn)行吞咽、構(gòu)音、張口、頸部肌肉等訓(xùn)練，如指導(dǎo)患者鼓腮與伸舌、前伸及后縮舌、持續(xù)反復(fù)吸氣、屏氣、吞咽及咳嗽等。功能鍛煉的同時(shí)，亦可配合其他療法，如針灸療法、中藥湯劑霧化、中藥熱敷、頜面部穴位按摩等。

3.5 心理康復(fù)

按照中醫(yī)理論，情志不遂，肝郁氣結(jié)，氣滯血行不暢，血瘀內(nèi)生，或肝膽火旺，壅結(jié)化毒，且外感邪毒，毒瘀互結(jié)，困結(jié)于鼻咽部，發(fā)為癌腫。故曾教授一方面重視患者情志調(diào)暢，提倡患者多聽(tīng)輕松舒緩的音樂(lè)[3]，規(guī)律練習(xí)太極拳、五禽戲、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)功法[4]，放松內(nèi)心意向，改善心理健康，提高機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)腫瘤治療療效；另一方面，肝主疏泄，五臟氣機(jī)調(diào)暢以肝為關(guān)鍵，曾教授用藥多添疏肝解郁之品，如玫瑰花、合歡皮、合歡花、八月札、凌霄花等。

4 驗(yàn)案舉隅

某患者，女，38歲，2019年5月初診，主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2年6月余。病史：患者2016年7月自行捫及頸部?jī)蓚?cè)淋巴結(jié)腫大，壓痛(+)，約1.5 cm，遂于外院就診，確診“鼻咽癌”，行放療30次(具體放療方案不詳)，此后定期復(fù)查。2018年3月外院查CT示“胸椎轉(zhuǎn)移灶”(具體報(bào)告不詳)，后在該院行4周期化療(具體化療方案不詳)。2019年2月患者復(fù)查CT提示病情進(jìn)展，后未行相關(guān)特殊治療，于5月來(lái)我院門(mén)診就診。刻下：患者精神差，乏力明顯，全身多處關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽咳痰，量少色白，無(wú)胸悶氣促，無(wú)鼻塞流涕，偶有口干，無(wú)口苦，右側(cè)頸部皮膚可見(jiàn)片狀紅斑及色素沉著，無(wú)脫屑，未感明顯瘙癢不適，無(wú)惡心嘔吐等胃脘部不適，納寐差，二便尚調(diào)。舌淡，苔白，脈細(xì)。輔助檢查：胸部CT示(2019-02-25)：①左肺縱隔面軟組織灶伴阻塞性改變，轉(zhuǎn)移所致? ②縱隔內(nèi)、雙肺門(mén)、右腋窩、肝胃間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；③心包、左側(cè)胸腔少量積液；④多發(fā)胸椎骨質(zhì)改變，雙側(cè)多發(fā)肋骨病理性骨折，考慮轉(zhuǎn)移。西醫(yī)診斷：鼻咽癌，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移；中醫(yī)診斷：鼻咽癌，氣血兩虛、毒瘀痰結(jié)證；治法：補(bǔ)氣益血，解毒散結(jié)。診療計(jì)劃：①清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣食物，多食新鮮蔬菜水果，規(guī)律內(nèi)服中藥，可食用如地黃粥、蓮肉膏等中藥藥膳、茶飲；②保持心情舒暢，多聽(tīng)輕松舒緩的音樂(lè)，多與家人或朋友溝通交流，可進(jìn)行舒緩的運(yùn)動(dòng)如太極拳、八段錦等；③每日?qǐng)?jiān)持功能訓(xùn)練，可局部熱敷或按摩頜面部改善功能障礙；④建議患者住院完善檢查，并行抗骨轉(zhuǎn)移等相關(guān)治療。方藥：十全大補(bǔ)湯加減：黨參15 g、黃芪30 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、法半夏15 g、甘草6g、枸杞15 g、女貞子15 g、骨碎補(bǔ)30 g、莪術(shù)10 g、夏枯草15 g、連翹10 g、重樓10 g、天花粉15 g、麥冬15 g、雞內(nèi)金10 g、紫菀15 g、款冬花 15 g、石見(jiàn)穿30 g、石上柏30 g、半枝蓮30 g、雞血藤30 g、磁石(15 g) 2包、大棗10 g，15劑，水煎服，1劑/d，分兩次服用。2019年9月2日復(fù)診：患者精神尚可，稍有乏力，全身多處關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，右側(cè)頸部皮膚可見(jiàn)片狀紅斑及色素沉著，無(wú)脫屑，無(wú)瘙癢，口干，無(wú)口苦，寐可，食欲欠佳，二便尚調(diào)。處方：予原方去紫菀、款冬花、石上柏，加全蝎 6 g、壁虎10 g，15劑，水煎服，1劑/d，分兩次服用。后患者多次復(fù)診，行免疫+化療的同時(shí)，堅(jiān)持中醫(yī)治療，病程至今已有5年。

按：患者平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失暢，水飲內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀痰凝互結(jié)，復(fù)感邪毒，聚而成癌毒，困于鼻咽部，發(fā)為癌腫。癌毒已成，致使五臟六腑功能失司，機(jī)體代謝紊亂，患者日益體虛。結(jié)合患者癥狀及舌脈象，辨證為氣血兩虛、毒瘀痰結(jié)證，辨證遣方，方以十全大補(bǔ)湯為主；隨癥加減，故方藥中除主方中如黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓等藥，另加用女貞子、枸杞子補(bǔ)益肝腎，紫菀、款冬花止咳化痰，天花粉、麥冬養(yǎng)陰生津，雞血藤活血舒筋通絡(luò)止痛，雞內(nèi)金運(yùn)脾開(kāi)胃，磁石潛陽(yáng)安神，大棗養(yǎng)血安神，法半夏、夏枯草、連翹、重樓、石見(jiàn)穿、石上柏、半枝蓮等化痰解毒散結(jié)。曾教授治療集病證康復(fù)、癥狀康復(fù)、飲食康復(fù)、功能康復(fù)及心理康復(fù)五位一體，相輔相成，抗癌的同時(shí)注重提高患者生活質(zhì)量。二診后患者全身疼痛改善，咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，仍有口干，食欲欠佳。曾教授調(diào)整方藥：去紫菀、款冬花、石上柏，加全蝎、壁虎更增方藥攻毒散結(jié)之效。

5 結(jié)語(yǔ)

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)腫瘤之一，目前的治療手段以放射性治療為主，手段較為局限，且放化療引起的毒副反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。曾教授基于“癌毒致虛”理論，提出“雜合以治”的中醫(yī)整合醫(yī)學(xué)康復(fù)理念，注重運(yùn)用各種治療手段治療癌癥，全程參與管理。曾教授將“雜合以治”的中醫(yī)整合醫(yī)學(xué)康復(fù)理念應(yīng)用于鼻咽癌臨床治療，取得一定療效，為中醫(yī)藥治療鼻咽癌提供了新的思路及方法。