黃雪英，閆小寧

(1.陜西中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科，陜西 西安 710004)

小柴胡湯出自漢代張仲景的《傷寒雜病論》，被后世譽為“和解劑之鼻祖”[1]，因其君藥為柴胡，故而得名小柴胡湯。汪昂在《醫(yī)方集解》[2]中強調：“和解之劑，小柴胡乃之首也。”作為和解少陽的代表方劑，小柴胡湯既可調節(jié)樞機，清解半表半里之邪，亦能扶助正氣，助機體逐邪。在臨床上，該方及其加減方的應用，涉及內、外、婦、兒等多科、多種疾病[3]，現(xiàn)綜述近年來小柴胡湯在皮膚病領域的臨床應用及研究進展，以期為臨床提供有益參考。

1 組方與分析

小柴胡湯原方由柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、炙甘草、大棗組成。全方立意和解少陽樞機，方中柴胡性味苦平，可清散少陽之邪；黃芩性味苦寒，能清解少陽之熱，二藥相伍，一散一清，從而達到和解的目的[4]；輔以半夏、生姜和胃降逆以止嘔吐，徐靈胎言：“小柴胡湯妙在人參”[5]，方中配伍人參、大棗健脾而益氣，寓意扶助正氣以助攻邪外出之義，但在實際臨證中因人參價格昂貴而多以黨參代替；配伍炙甘草，一助參、棗扶正，二調和諸藥，是為使藥。小柴胡湯作為和解表里的第一方，不僅可治外感熱病，亦可治諸多內傷雜病，根據(jù)其經(jīng)絡所行，病變多涉及多個臟腑，癥狀亦有寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦、咽干、脈弦之異。因此，在皮膚科應用時，或選擇不同炮制方法，或選擇劑量加減變化，或選擇臨證加減，皆可使小柴胡湯發(fā)揮獨特的臨床效用。

2 現(xiàn)代藥理學研究

現(xiàn)代藥理學對小柴胡湯進行了較為詳細的研究，該方在皮膚疾病治療中主要有以下作用：①調節(jié)免疫應答；②抗炎；③抗變態(tài)反應；④保護肝細胞。經(jīng)研究證實，小柴胡湯對腎上腺皮質功能低下及不全的患者有明顯的治療作用[6]，周真[7]通過實驗發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可抑制嗜中性粒細胞，抑制巨噬細胞分解白三烯，誘導白介素產(chǎn)生，故而認為小柴胡湯具有激素樣抗炎作用。小柴胡湯全方合用，對DHBV-DNA的復制[8]、對皰疹病毒表面的TLR3、TLR4等均有一定抑制作用。山崎一信[9]認為小柴胡湯不僅可以增加肝血流量，還可下調金屬蛋白酶抑制因子TIMP-1 mRNA，從而達到保肝的效果。小柴胡湯的藥理作用與多種皮膚疾病發(fā)病機制不謀而合，涉及變態(tài)反應性皮膚病、病毒性皮膚病、血管性皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、性傳播疾病和皮膚附屬器疾病等多種皮膚疾病。因此，運用該方治療皮膚疾病，往往效如桴鼓。

3 治療功效

小柴胡湯作為和解表里第一方，不僅可治療外感熱病，還可治療諸多內傷雜病。其主治為：傷寒少陽證，證見寒熱往來、胸脅苦滿、不思飲食；婦人中風，熱入血室；瘧疾、黃疸等病而兼見少陽證者[10]。中醫(yī)認為皮膚病的病因復雜，但可歸納為兩類：內因和外因，內因主要為肝腎不足，七情內傷與飲食勞倦[11]。外因多為風邪、濕邪、熱毒等六淫，風勝則癢，熱盛則見斑疹隱隱，火多釀膿化腐，故而見紅斑、丘疹、瘀斑、瘀點、膿皰、結痂等辨證為血熱證的皮膚病患者，小柴胡湯加減應用可清解其熱，如丹毒、毒性紅斑、紫癜等?。换蛞姼文懡?jīng)濕熱、實熱又有正氣不足的皮膚病患者投之亦可見效，如體虛外感之蕁麻疹、皮膚瘙癢綜合征、藥毒等病。在治療時，因“有諸內必形諸外，治外必本諸內”，從而在重視局部辨證的同時，更應結合全身癥狀，局部與整體并重，內治和外治共施。而作為和法首劑的小柴胡湯正具有透邪外出，防止病邪內陷之功效[12]，內外兼顧符合內外并治的思路，全方合用，透而散、清而泄，升其清、降其濁，祛邪不傷正，扶正不留邪，最終達到邪氣隨之而解，樞機隨之而利，脾胃隨之而和，而諸癥自除的目的。

4 膚疾病中的應用

皮膚始終覆蓋于人體表面，可起到保護屏障、物質代謝、體溫調節(jié)、免疫調節(jié)等作用[13]，對人體至關重要。柴胡湯在皮膚疾病治療中的應用主要有：①凡病位在“柴胡帶”，即頭部、耳后、胸脅、腰骶、下肢者皆可應用；②除皮損外，凡具有胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦等病機相投者皆可應用；③肝主疏泄，凡因情志失調或肝氣不疏，或郁而化火，外熏皮膚導致的皮膚瘙癢、灼熱、脫發(fā)等患者皆可應用，如黃褐斑、痤瘡、斑禿等疾??；④小柴胡湯證“往來”二字提示，一系列慢性皮膚病亦可選用，如反復發(fā)作、經(jīng)前加重的痤瘡，亦如慢性濕疹、慢性蕁麻疹等病。而明代《傷暑全書》[14]最早記載有“柴胡劫肝陰”之說，葉氏在《溫熱經(jīng)緯·三時伏氣外感篇》[15]中亦提及：“不知柴胡劫肝陰，……致變屢矣。”然著名中醫(yī)大家姜春華教授、國醫(yī)大師張琪臨證時應用柴胡屢試不爽，并未發(fā)現(xiàn)柴胡的副作用。因此，在臨證時，應當審慎辨之，一是切忌長期大劑量使用單味柴胡，應謹遵古訓，逐步增加用量，防止耗陰生變；二是投以該方時，切不可因其苦寒敗胃而大量加入滋膩之品，少少與之，亦恐影響全方清解、清透之意。

4.1 變態(tài)反應性皮膚病

中醫(yī)學的“濕瘡”“四彎風”“腎囊風”“膏藥風”“浸淫瘡”“漆瘡”等皆屬于變態(tài)反應性皮膚病范疇。現(xiàn)代醫(yī)學認為此類疾病病因尚不明確，但皆與異體蛋白侵犯、變態(tài)反應介導有關。而中醫(yī)認為，濕疹的病因病機為先后天不足，復感外邪，進而內外合邪而發(fā)病，其急性期以濕熱為主，亞急性期與脾虛濕戀相關，而慢性期則多為病久正虧，氣血失榮所致，小柴胡湯既可透郁熱，又可清濕熱，還可助后天脾胃氣血生成與運化，故而無論皮損為丘皰疹、潮熱瘙癢，還是色暗、皮膚粗糙肥厚，但見心煩口渴、神疲肢倦、不欲食均可應用。伴有瘙癢夜不能寐者，加首烏藤、酸棗仁、珍珠母以助眠，伴有脾虛神疲者，加入平胃散、炒麥芽、炒豆寇以健脾扶正，伴有滲液流滋者，加六一散、澤瀉、豬苓、龍膽草等苦寒清熱滲濕之品，給邪出路。正如《傷寒論》[16]第230條“服小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身戢然汗出而解”。在皮膚疾病癥見邪犯少陽，病位在半表半里兼見清陽不升、邪熱不透時，可加減應用該方，使得清陽得升，邪熱得透，病隨之而解?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡通過控制炎性滲出、提高毛細血管通透性、減少炎性介質釋放、抑制白細胞游走，從而達到解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗感染的作用[17-19]。

4.2 病毒性皮膚病

小柴胡湯在病毒性皮膚病治療中應用廣泛，涉及單純皰疹、帶狀皰疹、疣、水痘等病。病毒性皮膚病是機體感染相關病毒后發(fā)于皮膚、黏膜的一類疾病，其病毒主要有DNA、RNA兩大類，不同病毒對機體的親嗜性不同，如皰疹病毒具有嗜神經(jīng)性及嗜表皮性，當皮損出現(xiàn)在“柴胡帶”(耳后、胸脅、腰部)，且色鮮紅，伴有灼熱刺痛、口苦咽干、心煩易怒時，可予小柴胡湯加減應用；當皮損發(fā)于頭面則多加牛蒡、野菊之品，若以疼痛為主，則可加乳沒以制疼，熱盛則酌情配伍丹皮、牛角、生地以涼血散血。中醫(yī)外科大家趙炳南認為，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的機理是因余毒未清，影響經(jīng)絡氣血運行，致氣滯血瘀，不通則發(fā)為疼痛[20]。有研究證實，小柴胡湯具有解熱止痛、抗病毒、抗炎及調節(jié)cAMP水平的作用[21]，用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，效果顯著。現(xiàn)代藥理證實半夏可使血液中皮質酮水平升高，進而使皮質酮加速酪氨酸轉氨酶的轉化，因而半夏具有糖皮質樣激素作用，且半夏可以穩(wěn)定Th1和Th2細胞的平衡，對非特異性炎癥和變態(tài)反應性炎癥產(chǎn)生治療作用[22-25]。對于皮膚疾病，若有惡心嘔吐、腹脹腹瀉的葡萄疫腹型患者，則投以半夏，有立竿見影之效?！侗静輩R言》[26]指出：“柴胡清肌退熱最佳，然無黃芩不能涼肌達表”，《赤水玄珠》[27]記載：“柴胡得黃芩則寒”，《本草經(jīng)疏》云：“半夏，柴胡為之使也”，故而在辨證施治過程中，只須抓住少陽樞機不利這一病機，即可選用柴胡與黃芩、半夏此類藥物。

4.3 血管性皮膚病

血管性皮膚病是一種發(fā)生于皮膚動、靜脈、毛細血管的疾病，常見有過敏性紫癜、皮膚小血管炎、結節(jié)性紅斑、白塞病等。白塞病中醫(yī)學稱之為“狐惑病”?！督饏T要略》[28]首載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安”，這與小柴胡湯的經(jīng)絡所過不謀而合，當白塞病患者出現(xiàn)眼部、生殖器損害，并癥見心煩易怒、不欲飲食或郁郁寡歡時，予以小柴胡湯化裁方；熱毒盛者合五味消毒飲方，年老或體虛者則加黨參、炒扁豆、荷葉之品。過敏性紫癜中醫(yī)稱為“葡萄疫”，病因或為血熱破血妄行，或為體虛統(tǒng)血失職，此類皮膚病的發(fā)生與患者自身免疫疾病密切相關，而小柴胡湯可調節(jié)機體免疫應答，增強免疫力[9]?！渡褶r本草經(jīng)疏》[29]載：“黃芩為苦寒清肅之藥，惡瘡疽蝕者，血熱則留結，而為癰腫潰爛也；火瘍者，火氣傷血也，涼血除熱，則自愈也?！秉S芩性苦味寒，苦寒能除濕熱，因此凡濕熱勝所得之病，如脾虛胃熱之痤瘡、肝膽濕熱之帶狀皰疹，黃芩堪當大用，療效顯著。黃芩炒炭亦可止血，用于血熱出血之紫癜，苦寒堅陰之時，兼具寧血止血之效。

4.4 紅斑鱗屑性皮膚病

紅斑鱗屑性皮膚病是一組病因不明、機制不清的以紅斑、丘疹、鱗屑為主要表現(xiàn)的皮膚病，涉及銀屑病、玫瑰糠疹、多性紅斑等病。其中，以銀屑病為典型代表，中醫(yī)學也稱之為“白疕”“干癬”。對于其病因病機，近代醫(yī)家多宗明清時期的素體不足、血熱內盛、燥而生風、肌膚失養(yǎng)之說。在臨證時，癥見皮損顏色鮮紅、鱗屑較厚、劇烈瘙癢，伴有口苦咽干、心煩易怒，又或癥見皮疹呈斑片狀、顏色淡紅、干燥皸裂，伴有口咽干燥，皆因血熱內熾、邪毒郁而不透所致。因此，治療需從血分及半表半里入手，以小柴胡湯為基礎方，癢盛則加荊芥、防風、白蒺藜以收風止癢，熱盛則加生地、丹皮、赤芍、阿膠等涼血散血之品，脾胃虛者，加人參、炙草、姜棗，或配伍平胃散，以扶助正氣，驅邪外出。

4.5 性傳播疾病

足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵小腹，斜行少腹，挾胃屬肝絡膽，注肺，并上行連目系、達巔頂、環(huán)口唇。性傳播疾病的主要病位為少腹，即生殖器周旁，如淋病、梅毒、尖銳濕疣、艾滋病等。《景岳全書》[30]載：“淋病早期不外乎熱盛”，治則泄熱透熱。肝木條達，肝郁則氣機升降失司，故而用小柴胡湯泄熱之時調節(jié)氣機，利用柴胡升清陽而減輕尿頻、尿急之感。艾滋病屬于中醫(yī)范疇的“疫癘”“虛勞”，《黃帝內經(jīng)》[31]云：“邪之所湊，其氣必虛”，疫癘之氣(HIV病毒)趁虛而入，侵犯衛(wèi)氣營血、臟腑經(jīng)絡，表現(xiàn)為皮脈肉筋骨五體之病(斑丘疹、毒血癥、皮膚腫瘤、后期骨性損害等)。現(xiàn)代醫(yī)學證實，感染HIV病毒可使CD4+淋巴細胞明顯減少，CD8+淋巴細胞增加而造成淋巴細胞比例失衡導致，有研究證實，小柴胡湯合劑對吞噬細胞、T細胞、B細胞、NK細胞均起促進作用[32]，因此可提高機體免疫功能，適宜艾滋病后期、三期梅毒等正虛無力驅邪患者。人參為大補之品，與甘草合用，可益氣扶正，以助外邪。現(xiàn)代藥理學研究證實，人參所含的人參皂苷Rb1、Rb2、Rb3、Rc、Rd、Rg1、Rg 2、Rg3、Rh等活性成分，可促進細胞增殖并減慢其凋亡速度[33-34]；甘草所含的甘草酸類成分可抑制病毒的蛋白合成，使病毒復制受阻而刺激免疫應答，抑制炎癥反應發(fā)生[35]?！侗静輦湟穂36]中載生姜可“消水氣，行血痹，通神明，去穢惡”，李東垣言：“溫補脾經(jīng)不足，甘緩陰血?！鄙⒋髼椇嫌?，可緩中補虛、調和營衛(wèi)陰陽?！罢龤獯鎯龋安豢筛伞?，因此在性傳播疾病后期，患者多為邪盛正衰或邪退正虛之體，配伍該方或參草姜棗之品，可扶助正氣，緩解臨床癥狀，提高患者生存質量。

4.6 皮膚附屬器疾病

皮膚附屬器疾病的發(fā)生與毛囊皮脂腺單位、淺表神經(jīng)血管、汗腺及甲的異常密切相關。其包括痤瘡、脂溢性皮炎及斑禿等疾病。中醫(yī)學稱斑禿為“油風病”，認為其病機多為血熱、血瘀和血燥。血熱證或因飲食辛辣刺激，內生火熱上竄巔頂，或因肝膽情志郁而不暢，血熱化火生風，張世禮等[37]根據(jù)肝膽經(jīng)絡循行與肝藏血、發(fā)為血之余理論，運用小柴胡湯加減治療血熱致禿患者，五劑脫發(fā)止，十劑毳毛生。中醫(yī)學將痤瘡稱為“粉刺”“面瘡”，認為本病早期多為肺經(jīng)風熱、胃腸濕熱，后期夾痰夾瘀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病的發(fā)病機制與炎癥反應、毛囊皮脂腺導管角化、遺傳、痤瘡丙酸桿菌及內分泌紊亂密切相關。張小卿等[38]研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者體內含有大量IL-1α，而IL-1α又參與了炎癥反應發(fā)生與毛囊皮脂腺導管角化。金玉等[39]將126例痤瘡患者隨機雙盲納入試驗組和對照組，對照組給與米諾環(huán)素、過氧苯甲酰乳膏外用，試驗組在此基礎上配伍小柴胡湯加減，治療后發(fā)現(xiàn)試驗組患者IL-1及IL-6水平較對照組明顯下降，表明小柴胡湯可對抗痤瘡患者的炎癥反應，調節(jié)內分泌功能，從而提高治愈率。楊素清等[40]臨證時以小柴胡湯為底方，膿皰多者加入金銀花、連翹、野菊花以清熱解毒；伴有囊腫、結節(jié)時加入皂角刺、川貝母、夏枯草、莪術、三棱等活血散結，瘙癢疼痛明顯者配伍荊芥、防風、三七粉等祛風止癢，療效明顯。

5 結語

綜上，小柴胡湯作為和解少陽樞機的經(jīng)典方，在皮膚病診療中可取得較好的療效，藥理學研究與臨床實驗皆證實小柴胡湯能減輕炎癥反應、調節(jié)機體免疫應答，從而提高人體的免疫力?！秱摗费裕骸皞酗L，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”，這提示小柴胡湯應用廣泛，臨床使用時萬不可局限，一葉障目。因此，對于皮膚疾病，醫(yī)家當尊古訓，對于主癥有傷寒少陽證的皮膚疾病，“但見一癥”即可將小柴胡湯靈活應用于皮膚疾病治療中。同時，今后仍需開展更深層次的藥理與臨床研究，進一步明確其理論依據(jù)，在既遵循仲景之論的前提，又符合辨證論治基本原則下應用，如此便可效如桴鼓，更好地服務于臨床、服務于患者。