暢銳，梁君昭

（1.陜西中醫(yī)藥大學，咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，西安 710021）

清代醫(yī)家張錫純刻苦研習古籍經(jīng)典，敏而好學，臨床技術精湛，不僅對中醫(yī)的源流發(fā)展了然于胸，對西醫(yī)也同樣頗有造詣。張錫純通過總結歸納前賢的理論觀點與切身實際的行醫(yī)感悟，將中西醫(yī)融會貫通，集大成于《醫(yī)學衷中參西錄》一書，書中內容既有對先賢的深析也有對近代的創(chuàng)新，其中在對大氣原理的深度梳理、大氣下陷理論的創(chuàng)立與升陷湯的應用更是極具代表性。筆者通過研讀本書，簡要分析升陷湯的理論來源與方解，并利用總結出的升陷湯方證理論在胸痹與失眠的治療中均獲良效，現(xiàn)將體會論述如下，望同道斧正。

1 升陷湯的理論來源與方解

升陷湯是由黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味藥物組成，主要治療大氣虛損日久導致大氣下陷，大氣統(tǒng)領人體氣血運行的能力下降，從而使臟腑功能、精神情志同樣受到影響產(chǎn)生的一系列疾病。

清代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中曾言“至胸中之氣，獨名為大氣者……包舉肺外，司呼吸之機”“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣”“并為全身血脈之綱領”[1]，從而分析可知胸中大氣實為宗氣。大氣者，走脈道而行氣血，走息道而司呼吸，人體周身氣血能夠晝夜不息地正常運行并為自身提供營養(yǎng)、保持臟器的生理功能都依賴于大氣推動。同時，人體各個臟腑的功能、肢體關節(jié)的運動、精神情志皆依賴于氣血的充盛。故此氣不僅能統(tǒng)領人體氣血的正常運行，還能振奮肢體關節(jié)活動、濡養(yǎng)臟腑、調節(jié)情志。如若人體因勞累日久，或泄瀉無度，或誤用破氣之藥，或情志內傷、外感六淫邪氣，或素體本虛等導致大氣消耗太過，不能堅守心肺兩臟上焦之位，而下陷于中下兩焦就會出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、或喘、或少腹墜脹、或健忘、或口渴難忍、或忽冷忽熱、舌淡苔白、脈沉弱或遲弱、寸脈尤甚等氣虛下陷的表現(xiàn)。

方中以黃芪為主，黃芪味甘，性微溫，無毒，入脾、肺兩經(jīng)，稟少陽春升之氣[2]，且與胸中大氣同氣相求，補氣亦可升氣。知母性涼入肺，與黃芪成一陰一陽之勢，可使其無溫燥之嫌。柴胡屬少陽引胸中大氣從左而升，升麻屬陽明引胸中大氣從右而升。左右者，陰陽之道路也，陰陽調和方可修正下陷之大氣。最后一味使藥桔梗，為藥中舟楫，載方中藥力上行心胸。全方升補同用，溫涼并行，左右同調，使其治療大氣下陷時不會有寒熱無度、氣機郁滯之嫌。

2 升陷湯的應用方證

升陷湯有補益大氣、升提下陷之氣的作用，主要應用于大氣不足、大氣下陷導致的頭暈、胸悶、氣短、喜長出氣、以長出氣為舒、心煩、失眠、性情急躁、全身乏力、忽冷忽熱、精神萎靡、舌淡、脈微弱等一系列癥狀。面對如此繁雜的癥狀，掌握其主癥尤為重要。劉保和教授認為臨床只要抓住體現(xiàn)病因、病位、病性的癥狀，就是抓住了體現(xiàn)疾病本質的主癥，抓主癥是針對疾病的根本，是治病必求于本的體現(xiàn)[3]。同時，何慶勇教授認為升陷湯的方證為：氣短，喜長出氣，脈弱[4]。但通過對大氣下陷的病理機制進行探究后得知，雙手寸脈主候心肺兩臟，故以寸脈微弱為甚更佳。因此，升陷湯的方證可以總結為：氣短，胸悶，喜出長氣，脈弱且寸脈尤甚。臨床只要遇此癥狀，均可以升陷湯為主方加減使用。

3 升陷湯方證治療胸痹

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是非常多見的心血管疾病。近年來，隨著人們生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年上升，嚴重危害人體的生命健康，現(xiàn)已成為全世界主要的死亡原因之一。據(jù)報道，到2021年，冠心病仍是人類生命首要和最普遍的威脅[5]。冠心病在中醫(yī)屬“胸痹”范疇，中醫(yī)內科學教材更是將其分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎虛衰等證型[6]。但大氣下陷亦可導致胸痹胸痛疾病，原理為外感六淫或內傷雜病導致人體大氣消耗太過，氣虛下陷，不能調暢心肺氣機，走息道、行氣血失司，心肺失于氣血濡養(yǎng)則會出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短等癥。當務之急應以升補下陷之大氣為要，升陷湯正是針對此類病證而創(chuàng)。李敬孝教授曾有應用升陷湯治療氣虛型胸痹的經(jīng)驗[7]，更能為此方治療胸痹提供依據(jù)。臨床中如若出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短、喜長出氣、脈沉弱等表現(xiàn)皆可以升陷湯為主方加減，其應用方證為：胸悶氣短，喜長出氣，脈弱，寸脈尤甚。

4 升陷湯方證治療失眠

失眠在當下極為普遍，隨著社會的不斷進步與發(fā)展，人們壓力日益增加且生活習慣不斷惡化，人體的陰陽出入平衡被打破，使得越來越多的人陷入失眠的痛苦之中。對于失眠診治，有采用龍膽瀉肝湯加減治療肝熱型失眠[8]，有采用百合地黃湯加減治療陰虛火旺型失眠[9]，對于氣郁血瘀證，有選用血府逐瘀湯加減治療[10]，均取得了較好療效。但本方治療失眠卻鮮有提及，其治療失眠原理有二：首先，在《靈樞·口問》中提出：“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寐矣。”[11]陰陽不通、陰陽不交成為失眠的根本病機。胸中大氣虛損，氣虛下陷，陽氣推動無力就可導致陰陽不交造成失眠。其次，張景岳在《類經(jīng)》中曾記載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則寐不安。”[12]由此可推理出人的睡眠有賴于神所主宰，心主神主血，胸中大氣虧虛，氣血功能失調，心神失養(yǎng)則會心煩意亂，入寐困難進而失眠，故升陷湯可治療大氣下陷型失眠。本方所治失眠的主要表現(xiàn)為：心煩，失眠，胸悶，氣短，喜長出氣，脈弱、寸脈尤甚等。還應當注意的是，本方治療失眠的機制在于升補下陷之氣，若以臨床思維慣用重鎮(zhèn)安神類中藥或苯二氮類[13]等鎮(zhèn)靜劑，則會使本已下陷之大氣更不得升提而直趨于下，從而可能導致病情的加重，這也是使用本方的一個重要的臨床依據(jù)。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，49歲，2019年12月就診。主訴：胸悶氣短2年，加重1周。現(xiàn)病史：患者于2年前從事體力勞動后，突發(fā)胸悶氣短，遂前往當?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖提示：竇性心律，ST段壓低。予口服復方丹參滴丸、芪參益氣滴丸等中成藥并加用理氣活血湯藥治療均未見好轉，病情反復不定。1周前因干農(nóng)活導致胸悶氣短加重，服前藥后不得緩解，故來本院門診進行就診?？滔掳Y見：胸悶，氣短，喜長出氣，心煩，心悸，全身乏力，怕冷，食差，失眠，二便可。既往病史：高血壓病5年，最高血壓178/90mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），口服硝苯地平緩釋片（20mg/d）控制。查體：精神不佳，血壓：135/89mmHg。舌淡黯，苔白膩，脈沉，兩寸浮弱。西醫(yī)診斷：冠心病，高血壓病2級（高危）。中醫(yī)診斷：胸痹，大氣下陷證。處方：升陷湯加減。組方：黃芪15 g，升麻5 g，柴胡 5 g，知母 10 g，桔梗 6 g，桂枝 10 g，當歸 10 g，丹參10 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，早晚溫服。

2診：患者服藥后胸悶氣短減輕，心悸怕冷緩解，睡眠稍有好轉，飲食較前好轉但仍不欲食，乏力，舌淡，苔白膩，脈沉細，寸脈循按較前有力。原方加入焦神曲、焦山楂、焦麥芽、雞內金、炒山藥健脾消食開胃兼顧脾胃之氣。共7劑，水煎服，早晚溫服。

3診：患者胸悶氣短較前改善，食納漸加，怕冷乏力亦較前改善，睡眠時好時壞，舌淡，苔白，脈沉，寸脈脈象較前改善?？紤]患者眠差如舊，加用生、炒酸棗仁各20 g，首烏藤20 g以寧心養(yǎng)血安神。共14劑，水煎服，早晚溫服。

4診：患者偶有胸悶氣短，睡眠改善，諸癥減輕，予原方10劑并囑服用四君子丸善后，取培土生金、滋補后天之本之意。

按語：患者胸悶氣短2年，前醫(yī)遵循胸悶氣短則氣機不暢，心肌缺血則活血補血等思維定式，并通過這種先入為主的思想盲用理氣活血藥必定收效甚微。臨證時應當拋開胸中成見，整體觀察、四診合參才是取得療效的關鍵所在。從方證對應角度來看，該患者的主訴雖為胸悶氣短，但還具備喜長出氣、長出氣則舒、脈沉、兩寸浮弱等特異性表現(xiàn)，這與升陷湯方證不謀而合。如果從傳統(tǒng)辨證角度來看，胸中大氣不足，則患者全身乏力；大氣下陷，心肺兩臟功能失司，故見胸悶氣短、心煩怕冷、失眠等癥狀。脈沉且兩寸浮弱也能夠能說明諸癥皆為大氣下陷所致，應以升陷湯為主補大氣之不足，升大氣之下陷。加用桂枝、甘草取自《傷寒論》桂枝甘草湯之意[14]，溫陽降逆以治心悸怕冷，輔以當歸、丹參活血化瘀，為治療心血管疾病的常用藥物，具有活血亦可補血、祛瘀而不傷正的特點。全方藥物各司其職，共奏升補大氣、溫陽降逆、活血化瘀、收斂大氣之功。3次復診也均在升陷湯基礎上隨癥加減，最后用培土生金之法以收其功。

5.2 病案2 患者女性，48歲，2019年9月就診。主訴：反復發(fā)作失眠5年?，F(xiàn)病史：患者無明顯誘因出現(xiàn)失眠，每日有效睡眠不足3 h，并伴有焦慮不安等癥狀。曾前往當?shù)蒯t(yī)院進行中西醫(yī)治療，西醫(yī)予地西泮等藥物（具體藥量不詳），中醫(yī)予重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神藥物，如：龍骨、酸棗仁等。服藥后睡眠并無改善，遂自行將西藥加量，但仍收效甚微，后因懼怕西藥可能產(chǎn)生依賴性便逐漸減量服用，堅持中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)為求中醫(yī)進一步診療特來本院門診就診?？滔掳Y見：失眠多夢，精神不佳，記憶力減退，怕冷，食欲尚可，二便調。查體：精神欠佳，血壓：140/90mmHg，舌淡暗，苔白，脈沉弱，寸脈尤甚。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，氣陷陽虛證。處方：回陽升陷湯加減。組方：黃芪20 g，桂枝10 g，當歸10 g，柴胡6 g，干姜6 g，炮附子（先煎）10 g，炙甘草6 g。共7劑，水煎服，早晚溫服。

2診：患者睡眠質量較前改善，自訴每日可睡4～5 h，仍有多夢，精神欠佳，怕冷較前改善，納食可，二便調，舌淡苔白，脈沉，雙寸脈稍見起色。原方加用石菖蒲、遠志各15 g以安神治多夢，共14劑，水煎服，早晚溫服。

3診：患者睡眠改善，自訴每日可睡5～6 h，精神狀態(tài)逐漸好轉，余無特殊不適，舌淡苔白，脈緩，寸脈較前有力，繼予原方14劑并配合服用四君子丸以培土生金，滋補大氣之本善后。

按語：患者失眠多年，曾一直沿用重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神等思路進行治療，也服用過艾司唑侖片等西藥，但未收寸效甚則加重，可見此非常規(guī)證型。以前醫(yī)為鑒，重新診察，四診合參。雖然患者僅有脈沉弱、寸脈尤甚符合升陷湯方證，“但見一證便是，不必悉具”，從前醫(yī)誤治的角度重新審視。逆向推理，因大氣虧虛下陷，心神失養(yǎng)故不得眠，所以服用重鎮(zhèn)安神之品使下陷之大氣更不能升提歸于常位，療效也適得其反，故理應升補下陷之大氣為主。本案加用附子、炙甘草是取四逆湯溫陽之意，鼓舞陽氣，陽盛則動，一掃精神不佳、怕冷畏寒等陰寒之癥。從這則醫(yī)案可以看出方證對應的高效性與準確性在一定程度上優(yōu)于現(xiàn)代中醫(yī)八綱、臟腑辨證思維，所以應當掌握更多的中醫(yī)辨證思路，提高臨床診療能力。

6 總結

清代醫(yī)家張錫純所創(chuàng)升陷湯類方用以治療大氣虧虛下陷所引起的疾病，通過對其著作《醫(yī)學衷中參西錄》進行研讀，總結出升陷湯方證：氣短，胸悶，喜出長氣，脈弱、寸脈尤甚，將其應用于胸痹與失眠的診治之中，并取得了一定療效。但本方的適用范圍不僅局限于此，如久病不愈之咳嗽、大氣下陷之虛喘、升清不足之眩暈等亦適用。在臨證處方之際，應跳出思維定式，避免先入為主，宜整體把握，“有是證，用是方”，只要以升陷湯證為主要表現(xiàn)，皆可應用本方進行加減，為臨床診療其他疾病提供了思路。