王睦天 ，許國強 ，趙啟亮 ，劉旻

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

升陽法理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其運用始于張仲景，至金代李東垣趨向大成[1]。李東垣認為飲食不節(jié)、勞役所傷及情志失調(diào)易致脾胃虛損，從而引發(fā)多種病變，而陽氣不升又是脾胃內(nèi)傷的核心病機，故治療上升陽與補虛并重。用藥方面，李東垣在其師張元素藥性理論的基礎(chǔ)上，因時制宜，法象用藥，將以辛甘藥物為主導的升陽法運用于四時各種病證的治療中，筆者現(xiàn)從病因病機和臨床治療兩方面來探討李東垣的升陽思想，以期拋磚引玉。

1 臟氣法時，脾旺四季

升降浮沉是人體氣機循行的基本規(guī)律，氣的運行與四季變化是密切相關(guān)的，如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也?！盵2]李東垣基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將四季與五臟氣機運行相結(jié)合，形成了新的理論體系，肝木主升，應合春季；心火主浮，應合夏季；肺金主降，應合秋季；腎水主沉，應合冬季；脾土旺于四季。《東垣試效方·藥象門》云：“脾不主時，于四季末各旺一十八日，乃坤土也，生化十一臟，受胃之業(yè)，乃能生化也?！盵3]胃腐熟水谷后傳于脾臟，脾臟輸布精微物質(zhì)于全身，兩者合為生化之源。又《脾胃論·陰陽升降論》云：“清濁之氣皆從脾胃出?！盵4]脾胃健運，清者升浮于心肺，濁者降沉于肝腎，如此方可氣機調(diào)暢。脾胃既是全身能量之源，也是氣機運行動力之樞，故理當旺于四季。

2 脾胃內(nèi)傷，百病始生

李東垣認為飲食不當、喜怒不節(jié)、起居不時是造成脾胃內(nèi)傷的主要原因。《蘭室秘藏·勞倦所傷論》云：“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣元氣散解，不能滋榮百脈，灌溉臟腑，衛(wèi)護周身所致也?！盵5]其中元氣為先天之氣，亦賴于后天脾胃充養(yǎng)，如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣?！盵4]綜上可見，脾胃之氣具有充養(yǎng)元氣、充養(yǎng)其余臟腑、滋養(yǎng)經(jīng)脈、抵御外邪的功能，脾胃內(nèi)傷，則上述重要的生理功能缺失，百病因此而來。

3 陽氣不升是脾胃內(nèi)傷的核心病機

陽氣升發(fā)是氣機運動的起點，升散順暢氣機方能正常運轉(zhuǎn)，如《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“春氣升則萬化安?！盵4]《內(nèi)外傷辨惑論·重明木郁則達之之理》云：“六陽之氣生于地，以人身言之，是六腑之氣，生長發(fā)散于胃土之中也?！盵6]人身陽氣生發(fā)于胃土，脾胃受傷，則氣機運動的第一站——“升”首當其沖。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中論述了4種病生于脾胃的病機，分別為：1）不順應自然天氣的陰陽時序變化導致陽氣勞損過度。2）脾氣不升使水谷精微不能上達，春夏之令不行而生化無源。3）代表春天生長之象的少陽膽氣不升浮。4）飲食五味失衡導致氣機紊亂，陽氣不升而使上焦不能宣散水谷之精。以上4條皆與陽氣不升有關(guān)，張景岳在《景岳全書·脾胃》評曰：“第觀其前四條，則總慮陽氣之受傷也?！盵7]李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》總結(jié)為：“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！盵4]綜上可見陽氣不升是脾胃內(nèi)傷導致的核心病理改變。

4 用藥法象，辛甘化陽

治病求本，審脾胃內(nèi)傷、陽氣不升之因，統(tǒng)歸為飲食勞倦。飲食勞倦可發(fā)生于四季，故用藥亦需考慮四季臟腑氣機運行特點。李東垣繼承了其師張元素的藥物分類法，并將“臟氣法時”與“藥類法象”相結(jié)合，創(chuàng)立了自己“用藥法象”的思想。法象即法于天地四時，天之陰陽為四氣，地之陰陽為五味，氣之厚者，陽中之陽，對應溫熱；氣之薄者，陽中之陰，對應寒涼；味之厚者，陰中之陰，對應酸苦咸；味之薄者，陰中之陽，對應辛甘（淡）。陽氣上升，應合春季，以辛補酸瀉，溫補涼瀉；陽氣上浮，應合夏季，咸補甘瀉，熱補寒瀉；陰氣下降，應合秋季，酸補辛瀉，涼補溫瀉；陰氣下沉，應合冬季，苦補咸瀉，寒補熱瀉；脾旺四時，甘補苦瀉，寒熱溫涼補瀉隨四時而變。

《素問·金匱真言論》云：“陰中之陽，肝也?！盵2]肝與膽互為表里，五行屬木，主導陽氣的上升，辛甘兩味亦為陰中之陽，是升陽法中的核心藥物，據(jù)統(tǒng)計李東垣治療脾胃病中辛味藥與甘味藥用藥頻次分居前兩位[8]。“辛甘化陽”的理論發(fā)端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，應用始自張仲景，如其使用甘草干姜湯、桂枝甘草湯溫散里寒、溫化陽氣，至李東垣結(jié)合臟腑辨證發(fā)展為升陽法，對辛甘兩種藥味的用法更為精當，并結(jié)合用藥法象的思想，因時制宜，將其運用范圍進一步擴大。現(xiàn)擬列舉升陽法四時的用藥特點進行討論。

4.1 內(nèi)外同治，四季咸可升陽健脾 脾旺四時，飲食勞倦亦可傷脾胃于四時，使陽氣升發(fā)失常，故四季咸可補益，用天之陽合地之陽，即辛甘溫組合升陽益氣，以外抵淫邪，內(nèi)助生化。李東垣臨床常用甘溫之黃芪、人參、白術(shù)，配辛味之升麻、柴胡，代表方劑為補中益氣湯，通過甘多辛少的藥物配伍，使益氣之用得升陽之品而氣倍增，是治療因脾胃內(nèi)傷導致生化無力出現(xiàn)乏力、納差、頭暈、自汗、身熱等內(nèi)傷癥的定法。此外，李東垣因時而立夏季之清暑益氣湯、秋季之升陽益胃湯等益氣升陽方劑皆可體現(xiàn)此用藥特點。

天地邪氣傷人，歸根結(jié)底在于人體內(nèi)虛，如《脾胃論·胃虛元氣不足諸病所生論》云：“無虛邪，則風雨寒不能獨傷人，必先中虛邪，然后賊邪得入矣?！盵4]脾胃氣虛，不能升浮，使得在表的營衛(wèi)兩氣不能充養(yǎng)溫煦腠理肌表，而邪氣得以侵襲人體，如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，不任風寒，乃生寒熱，皆脾胃之氣不足所致也?！盵6]對于四時外感病證，可通過升陽益氣法來扶正祛邪，現(xiàn)代研究即有用補中益氣湯治療抵抗力低下人群上呼吸道感染的經(jīng)驗[9-10]。李東垣歷經(jīng)戰(zhàn)亂，在大疫中得出脾胃受勞役之疾是疫病亡者甚眾的重要原因，故對益氣升陽法尤為注重。何青等[11]研究表明補中益氣湯能夠改善新型冠狀病毒肺炎輕癥患者臨床癥狀，提高治愈率，這一結(jié)論正可佐證此點。

4.2 陰火炎上，春補夏瀉 李東垣根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》提出了“陰火”的概念，云：“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心?！盵6]《脾胃論·補脾胃瀉陰火升陽湯》云：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身?！盵4]陰火炎上與脾胃內(nèi)傷、陽氣功能失常有關(guān)，《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余。”[4]陽氣不足不能升發(fā)，陰氣則不能隨陽氣上奉于心，故在下有余。綜上可知，陰火炎上病機為脾胃因勞倦而傷，使陽氣不升，不能散精于心，而使心火亢盛，故治療陰火，升陽是基本治則。

春季主升，夏季主浮，李東垣治療陰火時春補陽氣升發(fā)，重用辛味升陽散火，方用升陽散火湯，以走太陽經(jīng)之防風、獨活、羌活，少陽經(jīng)之柴胡，陽明經(jīng)之升麻、葛根升舉三陽經(jīng)之陽氣，甘草、人參、白芍補中護陰，此與《黃帝內(nèi)經(jīng)》火郁發(fā)之的道理相同；夏瀉心火之浮，用辛甘寒組合升陽泄火，方用升陽泄火湯（補脾胃瀉陰火升陽湯），以入太陽經(jīng)之羌活，少陽經(jīng)之柴胡，陽明經(jīng)之升麻升舉三陽經(jīng)陽氣，寒性之黃芩、黃連、石膏泄浮不下之心火，甘味之甘草、黃芪、人參既助陽氣升發(fā)亦泄夏浮之火。陰火流散于各孔竅導致的病證，如慢性咽炎、口腔潰瘍、鼻竇炎及火溢肌表而致的皮膚性病變，如痤瘡、銀屑病，皆可用升陽法結(jié)合時令特點來治療[12]。

4.3 長夏濕熱，苦寒瀉之，刑金涼補 脾主長夏，即夏秋之間濕熱俱勝的時節(jié)，此時氣候兼具兩氣的特點，人所患病變繁雜，但病機不外濕熱困脾及濕熱刑金兩種，治療上瀉脾濕以苦藥，瀉夏熱用寒藥，若肺與大腸受邪，則法秋以涼藥補之，現(xiàn)對發(fā)于長夏幾種病證的升陽法用藥進行論述。

4.3.1 泄瀉 《時病論歌括新編·暑瀉》云：“夫暑熱之氣，不離乎濕，蓋因天之暑熱下逼，地之濕熱上騰，人在氣交之中，其氣即從口鼻而入，直擾中州，脾胃失消運之權(quán)，清濁不分，上升精華之氣，反下降而為便瀉矣?！盵13]長夏之際，天地濕熱之氣侵襲脾胃，脾胃調(diào)節(jié)氣機升降功能失當，發(fā)為泄瀉。此因于濕熱而本于清陽不升，故治療當以升陽泄?jié)釣榉?，藥用辛苦，李東垣云“自下而上者，引而去之”，在升陽除濕湯中，重用辛苦之蒼術(shù)泄?jié)駶?，助以辛味之羌活、防風、升麻、柴胡升陽祛濕，意在使陽氣升而陰自降，后世李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中論云：“胃氣上騰則注下自止?！盵14]

4.3.2 瘡瘍 《素問·四時刺逆從論》云：“長夏者，經(jīng)絡皆盛，內(nèi)溢肌中?！盵2]長夏時人體經(jīng)絡中氣血最旺，若陽氣不升，則會使營氣阻塞，凝于經(jīng)絡為患，如《素問·生氣通天論》云：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！盵2]加之長夏濕熱大作，易使肌肉潰爛，發(fā)為瘡瘍，如《東垣試效方·瘡瘍門》云：“濕熱相合，敗壞肌肉而為膿血……壞爛者，六七月之間，濕令大行也?！盵3]治療方面，李東垣指出“瘡瘍及諸病，面赤雖伏大熱，禁不得攻里，為陽氣怫郁，邪氣在經(jīng)，宜發(fā)表以去之?！悲彲儾≡诮?jīng)絡，當發(fā)散陽氣，故以升陽除濕熱為法，在黃連消毒飲中，以辛味之羌活、獨活、防風、藁本配以甘味之黃芪、人參、甘草升陽益氣發(fā)表，苦寒之黃連、黃芩、黃柏瀉長夏之濕熱，再添活血滲濕之藥，使陽發(fā)而氣血調(diào)。

4.3.3 痿病 《素問·痿論》云：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄，著則生痿躄也?！盵2]肺在上焦，長夏易受濕熱不能肅降，則在下不能化生腎水，出現(xiàn)下肢痿軟、行走不利的癥狀，如《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》云：“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作?！盵4]痿病因濕熱而生，累及肺臟，治療以清濕熱補金水為法，李東垣使用清燥湯治療，用苦寒之黃連、黃柏除濕熱，涼性之麥冬、生地黃補肺腎，同時以辛甘溫之黃芪、白術(shù)、柴胡、升麻升陽益氣，使清陽攜水谷精微達于上焦肺臟，祛邪兼扶正。

4.3.4 腸澼 《素問·著至教論》云：“三陽者……并于陰則上下無常，薄為腸澼?！盵2]長夏濕熱裹挾陽氣下迫大腸可見下利便血癥狀，即所謂腸澼。大腸與肺相表里，補之亦用涼藥，《脾胃論·腸下血論》云：“濕熱相合，而刑庚大腸，故寒涼以救之。”[4]在涼血地黃湯里用寒涼之知母、黃柏清下焦之熱而滋陰，用辛味之青皮升舉下陷大腸之陽氣，佐甘苦之熟地黃補血通脈。

4.4 冬寒水盛，熱瀉甘補 冬行沉藏之令，沉藏過度則陽氣不升，以臟腑言之，是腎水過盛導致火土受災。脾胃被上泛之腎水所困，導致陽氣不得伸展溫煦，出現(xiàn)口中涎、目中泣、鼻中流濁涕不止、嗅覺失常、不聞香臭、視物模糊、耳鳴耳聾等一系列感覺功能失常的癥狀。對于上述癥狀，李東垣云：“此皆寒水來復，火土之仇也?！彼^寒水來復，脾腎陽虛是主要病機，治療上用熱藥瀉冬季之寒，佐甘藥以補土，神圣復氣湯中，以辛熱之附子、干姜瀉冬藏之寒，配以辛味之防風、柴胡、升麻、羌活、細辛、川芎、蔓荊子升陽扶陽，溫通陽氣；甘味之人參、當歸、甘草、黃芪補脾胃以助升陽氣；辛溫之橘皮、草豆蔻、枳殼祛除寒水來犯導致的濕邪；生地黃、黃連、黃芩用酒浸漬去其寒涼之性并取其下降之勢，將上犯之腎水引歸下焦，腎與膀胱經(jīng)之寒氣得以去除則諸癥自愈。該法是將傷寒少陰與太陰之治法結(jié)合起來，后世黃元御在《四圣心源·六氣解》中云：“寒水侮土者，十九不止。土潰則火敗，故少陰一病，必寒水泛濫而火土俱負，其勢然也。”[15]少陰水盛必然累及太陰脾土，故熱藥瀉寒同時，需加甘藥補脾。

5 結(jié)語

張仲景用藥講究祛邪同時顧護胃氣，李東垣發(fā)展為升脾胃之陽，即通過鼓舞人身陽氣，一則與外界邪氣抗爭，二則調(diào)暢人體氣機以治療內(nèi)生雜病。由于四季氣候各異，人體臟腑氣機運行規(guī)律也有所變化，故需法象用藥加以補瀉，此與升陽法相輔相成，是對其師張元素臟腑辨證和藥類法象兩個代表理論的結(jié)合發(fā)展。后世溫補學派醫(yī)家張景岳、趙獻可等雖逐漸側(cè)重于補腎，但用藥上仍可窺見李東垣用藥法象兼升陽之影，可見其影響之深遠。