王詩佳 劉穎斌

［1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院膽胰外科 上海 200127；2.上海市膽道疾病研究重點實驗室 上海 200127；3.上海市腫瘤研究所（癌基因及相關基因國家重點實驗室） 上海 200127］

胰腺癌是惡性程度極高的消化道腫瘤之一，2020年全球胰腺癌新發(fā)病例數(shù)約為495 773例，死亡病例數(shù)約為466 003例，在腫瘤死因中位列第7[1]。在我國，根據(jù)國家癌癥中心的統(tǒng)計，2000—2011年胰腺癌的發(fā)病率和死亡率均逐漸升高，2015年胰腺癌新發(fā)病例數(shù)約為90 100例，死亡病例數(shù)約為79 400例[2]。手術切除是胰腺癌的主要治療手段[3-5]。但因胰腺癌早期病情隱匿且進展快，加之缺乏有效的診斷方法等，患者確診時往往已至疾病晚期，預后很差，5年生存率僅約為9%[6]。

胰腺癌患者由于胰腺分泌功能失常和/或腫瘤代謝增高，故常存在體質(zhì)量降低現(xiàn)象。腫瘤切除術后消化道重建帶來的解剖結(jié)構改變和/或?qū)е碌膽顟B(tài)也常導致患者營養(yǎng)不良，體質(zhì)量降低[7]。胰腺癌患者圍手術期營養(yǎng)狀態(tài)與其術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和遠期預后均密切相關，營養(yǎng)不良已被證實是胰腺癌患者預后的一個獨立風險因素[8]。因此，應在胰腺癌切除術前對患者進行營養(yǎng)風險篩查，并提供營養(yǎng)支持，而對營養(yǎng)不良患者的早期識別和干預確可減少他們術后并發(fā)癥發(fā)生[9]，從而縮短住院時間和節(jié)減住院費用。

1 術前營養(yǎng)狀態(tài)預優(yōu)化

1.1 術前營養(yǎng)狀態(tài)評估工具及相關指標

胰腺癌患者體質(zhì)量降低現(xiàn)象十分常見，體質(zhì)量降低＞5%會使患者術后感染率增高、住院時間延長[10]。臨床上可采用營養(yǎng)風險篩查表（2002年版）（Nutrition Risk Screening 2002, NRS2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool, MUST）、患者參與的主觀全面評定法（Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA）、微型營養(yǎng)評定法（Mini Nutritional Assessment, MNA）等來評估胰腺癌患者的術前營養(yǎng)狀態(tài)。這些評估工具，結(jié)合某些人體測量指標，如體質(zhì)量指數(shù)和血清白蛋白、前白蛋白值等實驗室檢查指標，可以幫助和指導術前改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

1.1.1 NRS2002

NRS2002是國際上第一種應用循證醫(yī)學方法開發(fā)的專用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查工具，評估內(nèi)容包括營養(yǎng)狀態(tài)受損程度（通過體質(zhì)量指數(shù)變化、近期體質(zhì)量降低幅度和飲食攝入量減少程度進行評估）和疾病嚴重程度兩個部分。如果患者年齡≥70歲，NRS2002總評分應再加1分。NRS2002總評分≥3分表明患者存在營養(yǎng)風險。

韓冰等[11]采用NRS2002對91例胰腺癌患者的術前營養(yǎng)狀態(tài)進行了評估，結(jié)果在術后發(fā)現(xiàn)，有與無營養(yǎng)風險組患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量評分、外源性人血白蛋白使用量、術后住院時間、住院費用和格拉斯哥預后評分均存在顯著差異。

NRS2002是歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）推薦的最常用于住院患者的營養(yǎng)風險篩查工具[12]，其優(yōu)點是能反映患者的近期營養(yǎng)狀況，但不適用于長期臥床、意識不清、水腫和腹腔積液等患者。

1.1.2 MUST

MUST是英國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的一種營養(yǎng)風險篩查工具，主要用于評估患者是否存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的風險，包括體質(zhì)量指數(shù)變化、最近體質(zhì)量降低幅度和疾病對患者攝食狀態(tài)的影響。由于評估內(nèi)容涉及到體質(zhì)量變化，故無法很好地用于臥床不起和神志不清的患者。多項研究表明，相較于MUST，NRS2002用于腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查的檢出率更高，一致性更好[13]。

1.1.3 PG-SGA

PG-SGA是專為腫瘤患者開發(fā)的一種營養(yǎng)狀態(tài)評估工具，是中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦的首選營養(yǎng)風險篩查工具，其特點是以詳細的病史和體格檢查為基礎，省略人體測量和生化檢查。相較于NRS2002，PG-SGA更側(cè)重于患者長期營養(yǎng)狀態(tài)的評估。此外，PG-SGA涉及的內(nèi)容較多，評估時操作較為復雜，所需時間較長。

1.1.4 MNA

MNA適用于老年患者營養(yǎng)狀態(tài)評估[14]，評估內(nèi)容包括人體測量指標、整體評估、膳食評估和主觀評估4個部分，總評分＜17分提示營養(yǎng)不良[15]。MNA簡單、易行，適用于胃癌、肝癌等腫瘤患者，有較高的靈敏度和特異性[16]。

1.1.5 實驗室檢查指標

白蛋白是一種負急性期反應蛋白，其血清水平在炎癥、創(chuàng)傷和手術期降低。雖然血清白蛋白水平并不能反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但有研究顯示，低白蛋白血癥與胰腺癌切除術后并發(fā)癥發(fā)生密切相關：如患者術前血清白蛋白＜4 g/dL，術后發(fā)生胰瘺、出血等并發(fā)癥的風險增高[9]。C-反應蛋白水平也與炎癥、創(chuàng)傷等相關，術前血清C-反應蛋白水平升高的胰腺癌患者的術后生存期顯著縮短[17]。

1.2 術前營養(yǎng)支持

根據(jù)丹麥加速康復外科學會指南[18]，對于胰腺癌切除術前患者，不推薦常規(guī)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。但有一些指南推薦，對于術前嚴重營養(yǎng)不良患者，術前10 ～ 14 d給予營養(yǎng)支持[19]。臨床實踐中，對于出現(xiàn)以下情況之一者，建議術前給予營養(yǎng)支持治療[20]：①6個月內(nèi)體質(zhì)量降低10% ～ 15%；②體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2；③NRS2002總評分≥3分；④血清白蛋白＜3 g/dL。

2 術后營養(yǎng)支持

2.1 術后初期營養(yǎng)支持途徑及時機

2.1.1 口服補充營養(yǎng)

多項臨床研究表明，對于胰腺癌切除術后患者，早期口服補充營養(yǎng)是可行和安全的。一項研究顯示，胰腺癌切除術后早期口服進食可降低患者胃排空障礙發(fā)生率，但對患者的胰瘺發(fā)生率、死亡率和30 d再入院率等沒有顯著影響[21]。不過，當出現(xiàn)術后胰瘺時，對于有滲漏而無臨床癥狀的這部分患者，盡管口服補充營養(yǎng)會增加胰液的分泌，但不會加重胰瘺和提高腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生率[22]。胰腺癌切除術后早期可按25 ～ 30 kcal/（kg·d）的熱量要求對患者口服補充營養(yǎng)，其中蛋白質(zhì)的目標需要量為1.2 ～ 1.5 g/（kg·d），各營養(yǎng)素在補充的總熱量中的熱量占比分別為蛋白質(zhì)15% ～ 20%，糖類40% ～ 50%，脂肪20% ～ 40%。對于胰十二指腸切除術后患者，可再額外給予胰酶制劑。有研究表明，術后胰酶替代治療可有效緩解胰腺癌切除術后患者的胃腸道癥狀，改善患者的生活質(zhì)量和預后[23]。

2.1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)是更符合生理的營養(yǎng)給予途徑，通過將營養(yǎng)物質(zhì)直接輸送到胃腸道，能刺激胃腸道激素的分泌，有助于維持胃腸功能[24]。而且，腸內(nèi)營養(yǎng)保留了腸黏膜屏障功能，可防止細菌移位[25-27]。研究顯示，相較于腸外營養(yǎng)，術后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的預后更好，包括感染和并發(fā)癥的發(fā)生率更低，消化、肝和腎功能恢復更快，且成本也更低[28-29]。在患者沒有胃腸道功能障礙的情況下，若其無法口服補充營養(yǎng)，臨床上更加傾向于采用腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。但是，李茂嵐等[30]的研究表明，胰十二指腸切除術后不留置鼻胃或鼻腸營養(yǎng)管是安全、可行的，甚至更有利于患者術后康復，減輕痛苦，改善術后營養(yǎng)狀況等。因此，對于胰腺癌切除術后患者，在是否需要常規(guī)放置腸內(nèi)營養(yǎng)管、開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時間、飼管放置的位置等問題上，仍待進行更多的臨床研究以予以明確。腸內(nèi)營養(yǎng)可能發(fā)生與鼻飼管相關的并發(fā)癥[31]。此外，若患者不能耐受喂養(yǎng)，患者也會出現(xiàn)無法由此獲得足夠的熱量或腹脹、腹瀉等情況。

2.1.3 腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)主要用于術后7 ～ 10 d內(nèi)不能口服補充營養(yǎng)且不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)不良患者。全腸外營養(yǎng)可以提供足夠的營養(yǎng)需求，但相較于腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)弊大于利，存在許多并發(fā)癥風險，包括菌血癥、代謝并發(fā)癥（如再喂養(yǎng)綜合征、高血糖癥、血清電解質(zhì)異常）、導管相關并發(fā)癥和過度喂養(yǎng)等[32-33]。

2.2 術后腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式

2.2.1 鼻胃管

胰腺癌切除術后會常規(guī)放置鼻胃管，以預防患者術后嘔吐、吻合口瘺和促進其腸功能恢復。但一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌切除術后放置與未放置鼻胃管患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和腸功能恢復時間均沒有差異[34]。甚至有研究顯示，常規(guī)放置鼻胃管是胃排空延遲的獨立風險因素[35]。因此，我們建議，胰腺癌切除術后不必常規(guī)放置鼻胃管。

2.2.2 胃空腸造瘺管

相較于鼻胃管，胃空腸造瘺管由于能夠向腫瘤切除區(qū)域的遠端給予營養(yǎng)物質(zhì)，同時維持了通過胃造口端的胃排出能力，故患者的胃排空障礙發(fā)生率、胃腸減壓持續(xù)時間、住院時間和住院總費用均顯著減少[36]。不過，患者的總并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著變化。

2.2.3 空腸造瘺管

隨著腸內(nèi)外營養(yǎng)技術發(fā)展，胰腺癌切除術中空腸造瘺管的常規(guī)使用率已逐漸下降，主要原因可能是空腸造瘺管與術后并發(fā)癥發(fā)生率增加有關，如導管堵塞、折裂和移位，以及小腸漏和小腸扭轉(zhuǎn)、積氣、缺血等[29,37-39]。此外，還有導管特異性并發(fā)癥，如空腸造瘺管插入部位的腹壁感染等，甚至發(fā)生過與導管相關的死亡病例[39-41]。因此，盡管空腸造瘺管不是嚴重的胰腺癌切除術后并發(fā)癥風險因素[37]，但仍不建議在胰腺癌切除術中常規(guī)放置空腸造瘺管。不過，考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，對于有些不能耐受口服補充營養(yǎng)的患者，可考慮選擇使用空腸造瘺管。

2.2.4 鼻空腸管

鼻空腸管營養(yǎng)方式的出現(xiàn)是為了改善空腸造瘺管相關的并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題。不過，Gerritsen等[39]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸切除術后空腸造瘺管、鼻空腸管和腸外營養(yǎng)3組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異，胃排空障礙發(fā)生率和住院時間也沒有顯著差異，但導管相關并發(fā)癥在鼻空腸管組中更常見，其中最常見的是導管移位。因此，并沒有一種營養(yǎng)支持方式具有絕對的優(yōu)勢，選用何種營養(yǎng)方式，應視患者的具體情況而定。

3 小結(jié)

營養(yǎng)管理，包括術前、術后營養(yǎng)管理，對胰腺癌手術患者具有重要作用。術前可采用篩查工具結(jié)合臨床檢驗來綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。由于患者術前營養(yǎng)狀態(tài)是否良好與其術后恢復和長期預后等密切相關，故改善術前營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)是非常必要的。對于胰腺癌切除術后患者的營養(yǎng)支持，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，我們認為口服補充營養(yǎng)最好，必要時可采用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的方式視患者具體情況而定。至于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應考慮給予腸外營養(yǎng)。不過，目前仍有一些相關問題亟待解決，如如何更好地把握術前營養(yǎng)支持指征，如何更好地選用術后營養(yǎng)支持方式等。這些問題的解決或許能進一步改善胰腺癌切除術后患者的預后。