熊小雨，符躍強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400014)

醫(yī)務(wù)工作者在肩負(fù)著完成臨床診治任務(wù)的同時(shí)可能還要完成臨床教學(xué)任務(wù)，以培養(yǎng)后繼人才。但面對病情緊急、變化快的危重癥患兒，如何在有限的時(shí)間內(nèi)讓學(xué)員更快、更好地掌握兒童重癥相關(guān)知識，是兒童重癥臨床教學(xué)中需要解決的主要問題。一分鐘教學(xué)法(OMP)是一種可以在短時(shí)間內(nèi)高效完成某個(gè)完整教學(xué)程序的方法[1-2]。OMP教學(xué)法以學(xué)員和患者為中心，適用于時(shí)間緊迫的短期案例教學(xué)，已在急診教學(xué)、內(nèi)科教學(xué)和家庭醫(yī)生教學(xué)中有高效的應(yīng)用[3]。目前，國內(nèi)關(guān)于OMP教學(xué)法的研究報(bào)道較少見。床邊教學(xué)法是指在處理臨床病例時(shí)，帶教教師有目的地觀察學(xué)員的表現(xiàn)，通過提問方式來判斷患者的病情及學(xué)員的臨床能力，并針對性地給予指導(dǎo)的教學(xué)方式[4]。這兩種教學(xué)方式均規(guī)避了傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式的不足，極大提高了學(xué)員的積極性和參與性，具有時(shí)效快、簡單易實(shí)施等特點(diǎn)[5]，已成為國際臨床教學(xué)新趨勢。姚延峰等[1]將OMP教學(xué)法應(yīng)用于床邊超聲教學(xué)中，取得了一定效果。本文探討了OMP聯(lián)合床邊教學(xué)模式在兒童重癥臨床教學(xué)中的應(yīng)用情況，旨在為臨床教學(xué)提供參考。

1 OMP教學(xué)法與床邊教學(xué)法概述

從上述定義看出，床邊教學(xué)法與傳統(tǒng)課堂教學(xué)不同，是一種以臨床帶教教師為主導(dǎo)、學(xué)員為主體、患者為中心，以理論聯(lián)系實(shí)際和臨床實(shí)時(shí)案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式。該教學(xué)模式由傳統(tǒng)的被動(dòng)式教學(xué)向?qū)W員主動(dòng)式教學(xué)轉(zhuǎn)變。在短期臨床教學(xué)中，床邊教學(xué)法原則上有3步：第1步，確定學(xué)員的學(xué)習(xí)需求；第2步，快速而有針對性地教學(xué)；第3步，對學(xué)員的表現(xiàn)進(jìn)行反饋[4]?；谶@些教學(xué)原則，教師更有針對性地進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生能積極參與，從而提高教學(xué)效率。因此，床邊教學(xué)法得到了廣泛應(yīng)用，并且成績突出[6-10]。OMP教學(xué)法由美國華盛頓州立大學(xué)NEHER等[11]于1992年提出。該教學(xué)法可以在很短時(shí)間甚至1 min內(nèi)完成某個(gè)內(nèi)容的完整教學(xué)，尤其適用于教學(xué)時(shí)間非常有限的臨床小團(tuán)體教學(xué)。OMP教學(xué)法具體實(shí)施分5步，包括：獲取想法、想法依據(jù)、知識點(diǎn)導(dǎo)入、強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn)、糾正錯(cuò)誤。按過程了解學(xué)員想法并提出有效、有針對性的教學(xué)反饋是OMP教學(xué)法的重要原則，其真正做到了快速、高效的互動(dòng)式教學(xué)。該教學(xué)法或許在時(shí)間緊迫的兒童危重癥案例教學(xué)中非常適用。因此，本文以最常見的兒童休克為例，探討了OMP教學(xué)法聯(lián)合床邊教學(xué)法的具體實(shí)施過程。

1.1獲取想法 獲取想法是OMP教學(xué)法中的重要一步，該步驟旨在讓學(xué)員獨(dú)立思考、獨(dú)立判斷臨床問題，讓教師了解學(xué)生。進(jìn)入床邊教學(xué)之前，教師應(yīng)事先了解學(xué)員的學(xué)習(xí)需求，按教學(xué)大綱安排相應(yīng)病歷；學(xué)員應(yīng)提前熟悉患兒病史、查體、檢查及診治等情況，然后做出自己的判斷和思路，以備教師提問。帶教教師在教學(xué)之前，就本次教學(xué)內(nèi)容以提問方式了解學(xué)員想法和思考，但提問方式不應(yīng)具有深入性和提示性為好，如“你發(fā)現(xiàn)了什么問題？”“你的判斷是什么？”；避免一些引導(dǎo)性提問，如“這位患者是否考慮休克？”?；卮饐栴}時(shí)，帶教教師不給學(xué)員任何提示，不要讓學(xué)員產(chǎn)生依賴性。同時(shí)，問題不能太多，建議不超過3個(gè)即可。因?yàn)樘鄦栴}會擾亂學(xué)員思考，不利回答本次教學(xué)內(nèi)容的主要問題。

1.2想法依據(jù) 該步是對第1步的延續(xù)，讓學(xué)生獨(dú)立分析和獨(dú)立解決臨床問題，同時(shí)更利于讓教師發(fā)現(xiàn)學(xué)員的不足。學(xué)員在回答第1步的問題后，帶教教師不應(yīng)急于融入自己觀點(diǎn)和想法，而是讓學(xué)生進(jìn)一步分析緣由及依據(jù)，教師可以由提問的方式引出，如“請說出你的判斷依據(jù)”。但不能以否定或懷疑的方式提問，如“我不贊同你的觀點(diǎn)，還有其它考慮嗎？”。無論對錯(cuò)，要鼓勵(lì)學(xué)員大膽說出自己判斷的依據(jù)和想法，培養(yǎng)其交際及語言表達(dá)能力，盡管內(nèi)容可能超出學(xué)員目前所學(xué)知識的范疇，也要鼓勵(lì)學(xué)員進(jìn)行發(fā)散式思考，增強(qiáng)其參與性和主觀能動(dòng)性。這樣不僅有利于帶教教師了解學(xué)員相關(guān)知識儲備情況和分析問題能力，促使學(xué)員將理論與實(shí)踐相結(jié)合，也有利于提升學(xué)員的表達(dá)能力，發(fā)現(xiàn)每個(gè)學(xué)員的不足。由此，帶教教師可進(jìn)行針對性教學(xué)，同時(shí)師生可在交流中相互學(xué)習(xí)，開闊思路，做到教學(xué)相長[1-2]。

1.3知識點(diǎn)導(dǎo)入 經(jīng)過前兩步的提問和回答后，帶教教師已初步了解學(xué)員對于兒童休克相關(guān)知識的掌握情況。因此，帶教教師可根據(jù)學(xué)員掌握情況和教學(xué)大綱要求，有針對性地進(jìn)行相關(guān)知識點(diǎn)切入，如“兒童休克定義”“兒童休克臨床表現(xiàn)”“兒童休克分類”及“兒童休克診治”等。在知識點(diǎn)切入過程中，最好結(jié)合患兒床邊臨床表現(xiàn)情況，將理論與實(shí)際結(jié)合，適當(dāng)擴(kuò)展知識點(diǎn)，同時(shí)做好教師與學(xué)員的互動(dòng)，提高大家的積極性、參與性，增強(qiáng)學(xué)員的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。每位學(xué)員根據(jù)自身情況吸收或鞏固各自欠缺的知識點(diǎn)。但每次教學(xué)引入的新知識點(diǎn)不宜過多，一般1～2個(gè)為宜，避免疲勞性學(xué)習(xí)記憶。當(dāng)然，教師并非在每次教學(xué)指導(dǎo)中都有新的知識點(diǎn)，如果學(xué)生已經(jīng)掌握了這些知識點(diǎn)，則可以直接進(jìn)入下一步[1]。

1.4強(qiáng)化優(yōu)點(diǎn) 教師的職責(zé)在于傳道、授意和解惑。在經(jīng)過知識點(diǎn)導(dǎo)入后，仍要給予學(xué)員鼓勵(lì)和糾正。教學(xué)反饋尤為重要，是提升學(xué)員興趣、學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性的重要途徑，也是提高臨床教學(xué)效果的重要基石[1-2]。首先對學(xué)員做得好的方面要給予鼓勵(lì)，對其不足之處也要應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆绞絹碚_、客觀地評價(jià)，并提出建議和期望。由于溝通方式不同，每個(gè)人在接受批評與被批評時(shí)，很容易導(dǎo)致負(fù)面情緒，最終導(dǎo)致溝通失敗。為了避免這些影響，有人提出了“三明治式反饋”，即兩塊“表揚(yáng)面包”和中間“批評夾心”[12]。如，當(dāng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)患兒休克，而不能分清楚是哪種類型休克時(shí)，帶教教師可以表揚(yáng)學(xué)員：“你及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患兒休克問題，這為搶救患兒做好了方向性的選擇”。同時(shí)指出：“這是1例感染導(dǎo)致的分布性休克，你不能分清楚是哪種休克類型，說明你在分布性休克方面可能還存在認(rèn)識不足。但是你已經(jīng)最大限度地排除了心源性休克和梗阻性休克的可能，為補(bǔ)液擴(kuò)容方面救治提供了開闊空間，或許經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也需要時(shí)間才能排除”。表揚(yáng)與批評清晰明確，讓學(xué)員既有壓力又有信心，進(jìn)一步激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。

1.5糾正錯(cuò)誤 每個(gè)人在面對批評與被批評時(shí)，很容易導(dǎo)致負(fù)面情緒，不易接受意見。為了讓學(xué)員更好吸收和接受批評，應(yīng)盡量做到言語委婉。如可使用“不是最好的”“建議”等詞，避免使用“很糟糕”“真差勁”等來否定對方，更不能使用“愚蠢”“沒有責(zé)任感”等侮辱性語言評價(jià)學(xué)生[2]。此外，在給出糾錯(cuò)信息時(shí)應(yīng)盡量細(xì)化、清晰，避免學(xué)員感到迷惑，不知自己具體不足之處。如“你的休克知識掌握不夠全面”，這樣會讓學(xué)生無從著手，最終達(dá)不到糾錯(cuò)效果。而“三明治式反饋”能發(fā)揮重要作用。

2 教學(xué)效果

經(jīng)過一段時(shí)間的教學(xué)，本院形成了相對固定的帶教模式，床旁按五步順序進(jìn)行。課后通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對OMP教學(xué)法聯(lián)合床邊教學(xué)法均有較好的認(rèn)可。作者采用問卷調(diào)查方式調(diào)查了54名學(xué)員，結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)員認(rèn)為OMP教學(xué)法聯(lián)合床邊教學(xué)法具有較高效率[96.30%(52/54)]、實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際[100.00%(54/54)]、可增強(qiáng)知識點(diǎn)記憶[90.74%(49/54)]、可增強(qiáng)分析問題和解決問題能力[92.59%(50/54)]、可培養(yǎng)臨床思維[94.44%(51/54)]、可增強(qiáng)師生關(guān)系[88.89%(48/54)]、可提高學(xué)員交流能力和口頭語言表達(dá)能力[90.74%(49/54)]等。然而OMP教學(xué)法聯(lián)合床邊教學(xué)法也有不足之處，如存在每次受教人數(shù)少的局限等。同時(shí)，該教學(xué)模式對教師要求較高，需要教師有大量案例知識點(diǎn)儲備，以及扎實(shí)的理論知識基礎(chǔ)和臨床救治經(jīng)歷。

3 小 結(jié)

綜上所述，OMP聯(lián)合床邊教學(xué)模式規(guī)避了傳統(tǒng)課堂教學(xué)方式的不足，二者結(jié)合可優(yōu)勢互補(bǔ)，明顯提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和互動(dòng)性，具有效率高、簡單易實(shí)施的特點(diǎn)，能在有限的時(shí)間內(nèi)完成1次高效率的教學(xué)，深受學(xué)生認(rèn)可，對培養(yǎng)學(xué)生臨床診治能力有很大幫助，值得在兒童重癥臨床教學(xué)中運(yùn)用和推廣。