趙錦橋

（山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院影像科 山東 威海 264200）

急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis，APN）是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，是由各類(lèi)病原微生物侵犯腎盂以及腎實(shí)質(zhì)所致病變，好發(fā)于育齡群體、老年以及機(jī)體免疫力低下群體，患者的表現(xiàn)一般是寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)疼痛等[1-2]。APN處理及時(shí)或治療得當(dāng)一般可治愈，而若是治療不當(dāng)就可進(jìn)展成為慢性腎盂腎炎，最終使得腎衰竭發(fā)生，所以早期診斷疾病至關(guān)重要。針對(duì)APN既往臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查多可確診，這樣使得影像技術(shù)檢查往往不受重視，影響到病情預(yù)后評(píng)估[3]。而近年來(lái)的研究顯示，針對(duì)復(fù)雜性APN或者需要急診治療的APN，應(yīng)用CT影像檢查方式可以取得良好效果[4]。本次研究應(yīng)用了回顧性分析方式，對(duì)31例APN患者的CT檢查情況進(jìn)行分析，觀察CT表現(xiàn)及臨床應(yīng)用價(jià)值，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年5月山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院收治的31例APN患者的臨床診斷資料，患者均經(jīng)臨床或者隨訪證實(shí)，具有完整的臨床資料并且精神意識(shí)也正常，本人均自愿參加研究并且簽署同意書(shū)，排除精神疾病患者或者對(duì)造影劑存在過(guò)敏反應(yīng)者。入組患者的一般資料如下：男性12例，女性19例；年齡為17～75歲，平均（42.12±2.41）歲；就診原因：15例患者因?yàn)槌霈F(xiàn)發(fā)熱、伴或者不伴寒戰(zhàn)及腰痛癥狀就診，11例患者因腰部不適而就診，5例因單純性血尿就診。臨床癥狀：21例患者存在明顯的尿急尿痛癥狀，13例患者存在明顯的尿路刺激癥狀，26例患者腎區(qū)存在明顯的叩擊疼痛。

1.2 方法

對(duì)所有的患者均進(jìn)行CT檢查，在檢查前告知患者檢查目的并選擇合適體位，可指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水以保持膀胱充盈狀態(tài)。

檢查應(yīng)用Siemens Emotion 16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，患者均接受常規(guī)CT平掃及三期增強(qiáng)掃描檢查，掃描的范圍主要是從第2肝門(mén)到恥骨聯(lián)合部位。CT增強(qiáng)掃描主要是經(jīng)高壓注射器通過(guò)肘靜脈以3.0 mL/s的速率注入對(duì)比劑碘海醇，注射的總量為100 mL。增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間：皮質(zhì)期27～45 s、實(shí)質(zhì)期45～120 s、延遲期2～3 min。

1.3 影像分析

所有研究對(duì)象經(jīng)CT檢查獲得的影像均由兩名具備5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師閱片，若是意見(jiàn)不一致應(yīng)討論出統(tǒng)一意見(jiàn)。對(duì)CT的結(jié)果進(jìn)行匯總，并且綜合CT影像情況。此外若是獲得的影像在清晰度上不達(dá)標(biāo)，如存在很多斑點(diǎn)、曝光過(guò)度的情況，醫(yī)師無(wú)法根據(jù)影像分析，說(shuō)明獲得的影像不符合標(biāo)準(zhǔn)，需要重新拍攝，獲得清晰度較高的影像，確保影像分析結(jié)果的合理性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（）表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎盂改變

經(jīng)CT檢查，31例APN的患者中有24例患者腎盂腎盞壁呈彌漫性增厚表現(xiàn)，并且呈現(xiàn)線樣強(qiáng)化；18例CT表現(xiàn)為腎盂腎盞呈現(xiàn)出輕度擴(kuò)張情況，擴(kuò)張的腎盂腔在密度上要比健側(cè)更高或者等于健側(cè)，高于健側(cè)的有8例，基本等同于健側(cè)的有10例。

2.2 腎實(shí)質(zhì)改變

CT下的影像檢查情況，6例患者表現(xiàn)為局部楔形腫脹情況，同時(shí)可見(jiàn)集合系統(tǒng)向腎包膜的部位發(fā)散；23例影像下可見(jiàn)彌漫性腫脹情況；18例則見(jiàn)腫脹部分的腎皮髓質(zhì)部位分界上呈現(xiàn)模糊表現(xiàn)，經(jīng)CT下平掃可見(jiàn)腫脹部分呈略高的密度影；10例患者在CT檢查下，可見(jiàn)增強(qiáng)造影期的腫脹部分的腎實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)出強(qiáng)化延遲以及減弱情況，此外在腫脹的腎實(shí)質(zhì)區(qū)內(nèi)可見(jiàn)小病灶輕微不強(qiáng)化的情況，此外在病灶的形態(tài)上也呈現(xiàn)出類(lèi)圓形以及不規(guī)則影，造影期呈現(xiàn)非均勻強(qiáng)化的影像表現(xiàn)。

2.3 腎包膜及腎周改變

16例患者的CT下檢查表現(xiàn)，可見(jiàn)腎包膜毛糙樣，同時(shí)在腎周間隙脂肪組織部位見(jiàn)斑片樣影，此外還見(jiàn)條帶狀高密度表現(xiàn)；9例CT下可見(jiàn)腎周筋膜明顯增厚。

2.4 典型病例

病例1：患者，女，48歲，因“停止排氣排便1周，發(fā)熱1天，意識(shí)不清2 h左右”而入院接受診治，患者主訴存在5年的糖尿病病史，期間使用降糖藥物控制血糖，但是用藥時(shí)間缺乏規(guī)律性。查體顯示患者的體溫為37.6 ℃，心率150次/min，呼吸頻率40次/min。神志模糊，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，但左肺底聞及部分濕啰音，心律齊無(wú)雜音。腹部膨隆、柔軟，未見(jiàn)壓痛及反跳痛，未見(jiàn)包塊且無(wú)法觸及肝脾。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)均正常。經(jīng)CT檢查可見(jiàn)右腎部位類(lèi)圓形的低密度影，右側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張性積氣，雙側(cè)腎周?chē)g隙、腹膜后間隙存在大量積氣影，以右腎周陰影明顯，左側(cè)腎盂、腎盞未見(jiàn)積氣，腸管出現(xiàn)擴(kuò)張且右腎囊腫。

病例2：患者，男，50歲，因“腰部疼痛、站立時(shí)頭暈，發(fā)熱2天體溫未見(jiàn)降低”入院診治。主訴無(wú)糖尿病，存在輕度高血壓，但是未使用降壓藥物。入院查體體溫為37.8℃、心率152次/min，呼吸頻率42次/min。意識(shí)清晰，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，觸及腹部未見(jiàn)壓痛及反跳，檢查各項(xiàng)血尿常規(guī)指標(biāo)均正常。經(jīng)CT檢查顯示增強(qiáng)皮髓質(zhì)期的表現(xiàn)，主要是左腎呈現(xiàn)出實(shí)質(zhì)性彌漫性增厚情況，強(qiáng)化出現(xiàn)延遲，局部楔形表現(xiàn)出輕度的強(qiáng)化灶，腎盂表現(xiàn)為輕度擴(kuò)大的情況，包膜毛糙且腎周間隙橋隔部分增粗，腎的前后筋膜增厚。

3 討論

APN是由各種病原微生物侵犯腎盂及腎實(shí)質(zhì)引起的炎癥，好發(fā)于育齡婦女、老年人、免疫力低下的人群，女性的發(fā)病率比男性更高。APN的病因明確，病原體常為革蘭陰性桿菌，而又以大腸埃希菌常見(jiàn)，引發(fā)疾病的因素包括勞累、受涼、尿路梗阻以及全身抵抗力下降等[5-6]。APN的發(fā)病急，主要出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀與全身感染癥狀，典型表現(xiàn)主要是寒戰(zhàn)、高熱、腎區(qū)疼痛等，合并膀胱炎的患者還可能出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急等膀胱刺激征等[7-8]。因?yàn)锳PN的起病急并且進(jìn)展迅速，對(duì)患者的危害非常大，因此治療上需要爭(zhēng)分奪秒，醫(yī)師需要及時(shí)地診斷疾病，避免貽誤病情，最大限度保障患者的生命健康。

針對(duì)APN的診斷，依據(jù)病理的特征，借助影像技術(shù)檢查可以取得良好的應(yīng)用效果。APN組織病理學(xué)特征主要是：灶狀間質(zhì)化膿性或者膿腫形成、腎小管腔內(nèi)存在中性粒細(xì)胞聚集、腎小管壞死等。APN的病灶可呈現(xiàn)出彌漫性的分布，同時(shí)病變也可局限某個(gè)區(qū)域，根據(jù)這一病理特征經(jīng)影像檢查就可為輔助疾病的診斷提供參考[9-10]。在對(duì)APN的影像診斷上，相對(duì)比其他的影像學(xué)檢查方式，應(yīng)用CT進(jìn)行診斷具有很高的靈敏度與特異度，盡管應(yīng)用B超檢查也可以發(fā)現(xiàn)腎盂積水、結(jié)石以及膿腫情況，但是靈敏度卻比較低，無(wú)法區(qū)分成人不同的病理過(guò)程[11-12]。對(duì)于APN經(jīng)CT檢查主要是具備以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①CT可以實(shí)現(xiàn)多期橫斷掃描，并且還可以進(jìn)行后期的影像重建，應(yīng)用這一檢查方式可以全面觀察到病變組織，且可以迅速獲得影像資料。②針對(duì)臨床表現(xiàn)顯示不確定的情況，經(jīng)CT能夠顯示腹腔內(nèi)其他臟器的情況[13-14]。③CT檢查可以尋找到一些復(fù)雜病變的誘發(fā)因素，根據(jù)檢查情況醫(yī)師也可以制定出合理的治療方式。但是CT檢查也存在一些不足，比如具有輻射性、檢查期間造影劑無(wú)法適用過(guò)敏體質(zhì)者等。

應(yīng)用CT對(duì)APN進(jìn)行診斷，影像表現(xiàn)主要為以下幾種：①局灶性低密度且呈楔形狀：在CT平掃檢查影像中，腎實(shí)質(zhì)部位可見(jiàn)楔形或者圓形區(qū)域，彌補(bǔ)可正?；蛘吲加性龈撸谄べ|(zhì)期、髓質(zhì)期相對(duì)正常的腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化表現(xiàn)，邊緣模糊，其中髓質(zhì)期的病灶在CT下的顯示最清楚[15-16]。楔形區(qū)雖然存在部分強(qiáng)化的情況，但是因感染引起間質(zhì)水腫、血管痙攣，強(qiáng)化的程度要遠(yuǎn)比正常腎實(shí)質(zhì)更低。②條紋樣低強(qiáng)化：排泄期可見(jiàn)條紋樣的低強(qiáng)化表現(xiàn)，常同腎小管、集合管的走向保持平行。形成機(jī)制主要是炎癥細(xì)胞及脫落碎片所致。在血管痙攣以及間質(zhì)水腫下，可見(jiàn)腎小管阻塞以及受壓情況。③其他CT影像表現(xiàn)：CT檢查APN的影像，除了以上征象，還可見(jiàn)其他的征象，表現(xiàn)為腎臟體積增大、局部腫脹、腎盞形態(tài)消失等。雖然經(jīng)CT征象顯示APN的效果滿意，但是對(duì)于中重度的APN患者，患者的臨床癥狀即便是好轉(zhuǎn)并且各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常水平，而CT影像下的表現(xiàn)仍舊持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，因此需要同急性腎梗死、腎臟瘢痕組織、腎臟腫瘤進(jìn)行區(qū)別。對(duì)于急性腎梗死，平掃見(jiàn)影像表現(xiàn)主要為楔形低密度影，未見(jiàn)明顯的強(qiáng)化且邊緣平直；亞急性腎梗死經(jīng)增強(qiáng)CT下可見(jiàn)皮質(zhì)外緣呈現(xiàn)輕中度強(qiáng)化，根據(jù)病因、癥狀及表現(xiàn)可進(jìn)行鑒別。腎臟瘢痕組織CT下的病灶部位表淺，常伴上行尿路感染，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)多是正常[17-18]。腎臟腫瘤的CT表現(xiàn)多是圓形，增強(qiáng)掃描早期多可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，進(jìn)一步結(jié)合臨床表現(xiàn)可進(jìn)行疾病鑒別。但是需要注意的是，并不是所有的APN患者均需接受CT檢查，經(jīng)臨床表現(xiàn)診斷不明確或者對(duì)現(xiàn)有治療方案不敏感的患者才需要進(jìn)行CT檢查，進(jìn)一步明確疾病潛在因素，提供給醫(yī)師治療參考。

此外，在CT診斷APN時(shí)，還需要同其他相似的疾病進(jìn)行區(qū)分，主要是該病常容易同急性局灶細(xì)菌性腎炎混淆，這兩種類(lèi)型的疾病在臨床表現(xiàn)上有很大的相似之處，存在共同病因、發(fā)病機(jī)制以及病理改變，因此很多的醫(yī)師也認(rèn)為急性局灶細(xì)菌性腎炎是APN發(fā)展為腎膿腫的一個(gè)關(guān)鍵階段[19]。在疾病的區(qū)分上，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查雖然可以顯示出一些差異，但是從特異性角度看，主要是急性局灶細(xì)菌性腎炎在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)上，常常表現(xiàn)出在炎癥指標(biāo)比如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例以及血沉等指標(biāo)上更高于APN，但是在受到機(jī)體一些應(yīng)激刺激的作用下，使得在結(jié)果上可能存在微小差異的情況。而影像學(xué)檢查上，經(jīng)CT檢查的方式則對(duì)病變的鑒別有一定的價(jià)值，原因是對(duì)于急性局灶細(xì)菌性腎炎，CT檢查均表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)的低密度影，并且經(jīng)CT影像檢查也多見(jiàn)急性局灶細(xì)菌性腎炎以單側(cè)腎臟受累為主，而腎臟體積增大、腎臟筋膜增厚情況卻不常見(jiàn)。APN的影像表現(xiàn)為條紋樣低強(qiáng)化以及腎臟體積增大、局部腫脹、腎盞形態(tài)消失等。急性局灶細(xì)菌性腎炎與APN在CT影像表現(xiàn)下的差異可為疾病的鑒別提供良好參考。

綜上所述，針對(duì)急性腎盂腎炎，應(yīng)用CT影像檢查方式的效果滿意，檢查優(yōu)勢(shì)明顯，不但可以明確診斷，了解腎實(shí)質(zhì)以及腎周病變程度及病變范圍，而且可以發(fā)現(xiàn)潛在病因，為疾病的臨床治療及預(yù)后判定提供有利參考借鑒，因此值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。