孫彩萍

（常州市第一人民醫(yī)院放射腫瘤治療科 江蘇 常州 213000）

肺癌發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤之首，每年新增肺癌患者超過(guò)70.5萬(wàn)，其中80%及以上病例為非小細(xì)胞肺癌[1-2]。目前，局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者臨床治療的重要手段為放射治療，但有10%～30%的患者放療后會(huì)發(fā)生放射性肺炎。放射性肺炎屬于放射治療造成的早期肺部損傷，可導(dǎo)致患者肺部組織影像學(xué)改變，出現(xiàn)干咳、呼吸受限等臨床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者呼吸衰竭而危及生命[3-4]。近年來(lái)，盡管放射治療技術(shù)在不斷地改進(jìn)與提升，以及治療靶區(qū)的持續(xù)性優(yōu)化，但是臨床上仍無(wú)法避免放射治療對(duì)肺癌患者肺部造成的損害，并且尚無(wú)治療肺損傷的特效藥物或方法，一旦發(fā)生放射性肺損傷，出現(xiàn)肺纖維化，則會(huì)直接影響到臨床治療效以及患者的生存預(yù)后[5]。因此，放射性肺損傷的防治一直是肺癌放射治療中需重點(diǎn)解決的難題。本研究分析導(dǎo)致非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生放射性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，為肺癌患者放射性肺炎防治提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2020年12月在常州市第一人民醫(yī)院首次診斷并進(jìn)行根治性放射治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者78例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查或者病理學(xué)檢查獲得明確診斷者；②接受根治性放療，劑量在56～64 Gy；③Karnofsky評(píng)分在70分以上者；④放射治療前后接受了相關(guān)檢查者；⑤臨床資料與隨訪資料完整、規(guī)范者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療者；相關(guān)資料缺失者；隨訪時(shí)間未滿6個(gè)月而未出現(xiàn)放射性肺炎者或死亡者。最終有78例患者入組，包括男55例，女23例；患者年齡31～85歲，平均年齡（72.16±10.55）歲。

1.2 方法

治療方法：入組病例全部接受了三維適形及調(diào)強(qiáng)根治性放療，固定患者體位，利用CT掃描精確定位，采用三維適形計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)患者放療靶區(qū)域進(jìn)行勾畫，以及勾畫心、肝、食管、脊髓以及全肺等正常組織。腫瘤靶區(qū)為肺內(nèi)病灶、轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)腫瘤。鱗癌患者臨床靶區(qū)為腫瘤靶區(qū)外放6 mm，腺癌患者為腫瘤靶區(qū)外放8 mm。計(jì)劃靶區(qū)是在臨床靶區(qū)基礎(chǔ)之上再外放6 mm。放療劑量為56～64 Gy，每日一次。入組病例都接受了使用鉑類的同步化療或者序貫化療。

隨訪與分組：以放射治療滿6個(gè)月或者放射性肺炎發(fā)生作為隨訪終點(diǎn)。放射性肺炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)，患者無(wú)臨床癥狀以及影像學(xué)改變；1級(jí)，患者出現(xiàn)輕度干咳或者勞累時(shí)呼吸困難；2級(jí)，患者出現(xiàn)持續(xù)性的咳嗽，需使用麻醉性鎮(zhèn)咳藥物進(jìn)行干預(yù)；3級(jí)，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及休息時(shí)伴呼吸困難癥狀，存在放射影像學(xué)改變，需要間斷性吸氧或者使用激素干預(yù)；4級(jí)，患者嚴(yán)重呼吸困難，需要機(jī)械通氣；5級(jí)，患者出現(xiàn)呼吸衰竭。評(píng)估在2級(jí)及以上者認(rèn)為放療后放射性肺炎發(fā)生。將放療后放射性肺炎是否發(fā)生分為放射性肺炎組與無(wú)放射性肺炎組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic多因素回歸分析法分析放療后放射性肺炎發(fā)生的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0. 05。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非小細(xì)胞肺癌患者放療后放射性肺炎的發(fā)生情況

78例放療患者中，發(fā)生放射性肺炎者20例，發(fā)生率為25.64%，其中，放射性肺炎2級(jí)患者16例（20.51%），3級(jí)患者4例（5.13%）。20例放射性肺炎病例的發(fā)生時(shí)間為放射治療后2～6個(gè)月，中位時(shí)間為3.7個(gè)月。

2.2 非小細(xì)胞肺癌患者放療后放射性肺炎發(fā)生的臨床單因素分析

放射性肺炎組與無(wú)放射性肺炎組患者在年齡、有無(wú)其他肺疾病、1秒用力呼氣量占用力肺活量百分比（FEⅤ1/FⅤC%）、全肺平均劑量（MLD）、肺部接受超過(guò)5 Gy照射劑量體積百分比（Ⅴ5）、肺部接受超過(guò)20 Gy照射劑量體積百分比（Ⅴ20）方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在性別、是否吸煙、病理分型、腫瘤位置、臨床分期、化療模式、肺部接受超過(guò)25 Gy照射劑量體積百分比（Ⅴ25）方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 非小細(xì)胞肺癌患者放療后放射性肺炎發(fā)生的臨床單因素分析

2.3 非小細(xì)胞肺癌患者放療后放射性肺炎發(fā)生的Logistic多因素回歸分析

以放療后放射性肺炎有無(wú)發(fā)生為因變量（0：未發(fā)生，1：發(fā)生），以年齡（原值輸入）、有無(wú)其他肺疾?。?：無(wú)，1：有）、FEⅤ1/FⅤC%（0：≥70，1：＜70）、MLD（原值輸入）、Ⅴ5（原值輸入）、Ⅴ20（原值輸入）作為自變，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、有無(wú)其他肺疾病、MLD、Ⅴ5是非小細(xì)胞肺癌患者放療后放射性肺炎發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 放療后放射性肺炎發(fā)生的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

放射性肺炎是胸部放射治療的常見并發(fā)癥，不僅會(huì)影響患者的后續(xù)治療，同時(shí)也極大地降低了患者的生存質(zhì)量。近幾年來(lái)，隨著放療技術(shù)的不斷提升，高劑量照射區(qū)域以及靶區(qū)的適形性獲得明顯的優(yōu)化，正常的肺部組織在放療過(guò)程中接收的照射劑量也顯著性降低。馬宋坤等[7]分析了166例非小細(xì)胞肺癌晚期病例，其中放射性治療后患者放射性肺炎的發(fā)生率高達(dá)24.10%。許群英等[8]研究顯示，103例非小細(xì)胞肺癌（3～4期）非手術(shù)治療病例在接受高劑量大分割放射治療后，有73例患者出現(xiàn)了不同程度的放射性肺炎表現(xiàn)，其中放射性肺炎達(dá)到2級(jí)及以上病例有38例，發(fā)生率為38.89%。本次研究結(jié)果顯示，非小細(xì)胞肺癌晚期患者放療后的放射性肺炎發(fā)生率為25.64%。綜合近年來(lái)的調(diào)查結(jié)果表明，非小細(xì)胞肺癌晚期患者放療后的放射性肺炎發(fā)生率仍然居高不下，需進(jìn)行有效預(yù)防。

目前認(rèn)為，胸部腫瘤放射治療患者的年齡與放射性肺炎發(fā)生密切相關(guān)。Tsujino等[9]對(duì)122例晚期肺癌病例進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示，68歲及以上年齡是晚期肺癌放射治療后放射性肺炎發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因子（OR值為4.867）。此外，Vogelius等[10]對(duì)既往放射性肺炎臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，行放射治療患者的年齡越大，放射性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則越高（OR值為1.7）。本次調(diào)查結(jié)果也顯示，非小細(xì)胞肺部患者年齡是放射性肺炎發(fā)生的影響因素，即年齡越大的患者放射性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高（OR值為1.284）。由此可見，放射治療患者的年齡是放射性肺炎發(fā)生的重要生理因素，在對(duì)年齡較大肺癌患者制定放療方案時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮年齡這一不可回避的因素對(duì)放射性肺炎的影響。

在劑量學(xué)因素中，平均照射劑量一直是放射治療臨床研究的熱點(diǎn)。本文分析結(jié)果顯示，MLD是非小細(xì)胞肺癌患者放射性肺炎發(fā)生的影響因素，即MLD越大，放射性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。Ryckman等[11]對(duì)接受立體定向放射治療病例進(jìn)行回顧性分析，MLD＞6 Gy成為引發(fā)放射性肺炎的主要因素。肺癌患者在接受放射治療時(shí)，射線中的電離輻射可誘導(dǎo)肺組織中成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞等釋放大量的細(xì)胞因子，從而加快了成纖維細(xì)胞以及其他細(xì)胞的生長(zhǎng)與分裂，聚集并形成大量的膠原蛋白，導(dǎo)致肺血管壁異常增厚，進(jìn)而引發(fā)患者肺部病變。因此，MLD是引發(fā)放射性肺炎的關(guān)鍵因素。

本次研究結(jié)果還顯示，伴有其他肺疾病是非小細(xì)胞肺癌患者放射性肺炎發(fā)生的影響因素，與周子洋等[12]研究結(jié)果一致。肺部對(duì)治療放射線的敏感程度是決定治療劑量的主要因素，而在肺癌患者群體中，多數(shù)患者存在限制性肺疾病、阻塞性肺疾病等慢性肺部基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)肺疾病導(dǎo)致患者肺部耐受性以及機(jī)體功能降低，從而增加了放射性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。Ⅴ5是接收超過(guò)5 Gy照射的肺體積與雙肺總體積之比，是由劑量體積的直方圖中獲得的參數(shù)，相較于其他劑量參數(shù)，照射某一范圍劑量的肺部體積與肺部總體積之比更具有準(zhǔn)確性。本文結(jié)果顯示，Ⅴ5是非小細(xì)胞肺癌患者放射性肺炎發(fā)生的影響因素，與文獻(xiàn)[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，非小細(xì)胞肺癌患者放射性肺炎的發(fā)生與患者的年齡、有無(wú)其他肺疾病、MLD以及Ⅴ5相關(guān)。因此，在放射治療前，應(yīng)充分考慮肺癌患者年齡、有無(wú)其他肺疾病以及劑量學(xué)等多方面因素，此外，臨床還需要結(jié)合患者情況給予針對(duì)性護(hù)理預(yù)防，如緩解肺癌患者對(duì)放射治療的緊張或恐懼心理，囑患者多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白與水果蔬菜，保證充足的睡眠，提高機(jī)體免疫力，對(duì)出現(xiàn)輕度干咳患者指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者藥物預(yù)防，以避免或減少放射性肺炎的發(fā)生。