郭莉 米湘琦

手術(shù)室是為患者提供手術(shù)及搶救的場所，是醫(yī)院的重要技術(shù)部門，其工作具有標(biāo)準(zhǔn)高、任務(wù)重、節(jié)奏快、時(shí)間不固定等特點(diǎn)，使得護(hù)理管理工作存在較多安全隱患[1]。手術(shù)室護(hù)士長是醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)者，如果僅憑借日常工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行管理將直接影響護(hù)理質(zhì)量，且不能滿足臨床護(hù)理工作發(fā)展的需求[2]。外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展不斷對(duì)護(hù)理管理者提出更高要求，先進(jìn)設(shè)備耗材管理的信息化、手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的多元化以及患者需求的多樣化等一系列轉(zhuǎn)變，促使管理者務(wù)求使用合理、科學(xué)的管理方法及工具來實(shí)施手術(shù)室護(hù)理管理，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升?！夺t(yī)療質(zhì)量管理辦法》指出，醫(yī)療質(zhì)量管理工具是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段[3]。常用的質(zhì)量管理工具種類繁多，臨床護(hù)理工作中的質(zhì)量管理工具包括：業(yè)務(wù)流程重組理論、破窗理論、醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)、根因分析法、PDCA循環(huán)、品管圈、六西格瑪、頭腦風(fēng)暴和雷達(dá)圖等[4]。本文對(duì)科學(xué)管理方法與管理工具在手術(shù)室護(hù)理管理中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在促進(jìn)我國手術(shù)室護(hù)理管理朝著科學(xué)化、信息化、智能化的方向發(fā)展。

1 手術(shù)室護(hù)理發(fā)展

1.1 手術(shù)室環(huán)境及設(shè)備

手術(shù)室發(fā)展經(jīng)歷了從無到有、從小到大、從簡單到高端的過程，迄今為止，手術(shù)室大致可以歸納為4代：簡易型手術(shù)室、分散型手術(shù)室、集中型手術(shù)室、潔凈手術(shù)室。隨著外科學(xué)和科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院手術(shù)室信息化水平不斷提高，高精尖儀器設(shè)備在手術(shù)診療中得以應(yīng)用，手術(shù)室也發(fā)生了變化，出現(xiàn)了機(jī)器人手術(shù)間、數(shù)字一體化手術(shù)間、CT手術(shù)間、MRI手術(shù)間和介入手術(shù)間等。這些環(huán)境及設(shè)備的改變?yōu)榛颊咛峁┝烁影踩⒕珳?zhǔn)的手術(shù)治療，但也為護(hù)理管理者帶來了更多挑戰(zhàn)，如果手術(shù)環(huán)境及各類儀器設(shè)備的物表清潔、消毒不到位，將成為手術(shù)部位感染的重要危險(xiǎn)因素。因此，手術(shù)室環(huán)境及高精尖儀器設(shè)備的科學(xué)管理對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染至關(guān)重要，不可小視。

1.2 手術(shù)室?？谱o(hù)士

傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)士以完成手術(shù)任務(wù)為核心，實(shí)施功能制護(hù)理。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)患者病情觀察以及手術(shù)中物品供應(yīng)等工作，而器械護(hù)士則負(fù)責(zé)手術(shù)中外科醫(yī)師的器械傳遞等配合工作。不分專科，通科配合，護(hù)士長每天根據(jù)手術(shù)的需要安排手術(shù)室護(hù)士工作。現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)士以全科護(hù)士培養(yǎng)為專業(yè)基礎(chǔ)，以專科護(hù)士培養(yǎng)為職業(yè)發(fā)展目標(biāo)。手術(shù)室?？谱o(hù)士需要掌握不同?？剖中g(shù)領(lǐng)域的知識(shí)、特長和技能，精通從事不同?？剖中g(shù)護(hù)理的基本理論、?？评碚摵蛯I(yè)技能，掌握不同專科手術(shù)危重患者的救治原則與搶救技能，在突發(fā)事件及急危重癥患者救治中發(fā)揮重要作用；能解決不同?？祁I(lǐng)域復(fù)雜、疑難護(hù)理問題，有指導(dǎo)年輕護(hù)士有效開展該專科領(lǐng)域手術(shù)相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理的能力，能在全科范圍內(nèi)實(shí)施相關(guān)?？茊栴}的護(hù)理會(huì)診與指導(dǎo)；具有教育教學(xué)的理論知識(shí)和熟練的教學(xué)技能，能有效開展?？谱o(hù)理人員的臨床培訓(xùn)，對(duì)臨床護(hù)理人員提供?？祁I(lǐng)域的知識(shí)和技能指導(dǎo)；具有較強(qiáng)的組織管理能力，能很好地運(yùn)用溝通技巧，與服務(wù)對(duì)象和其他工作人員進(jìn)行良好的溝通和協(xié)作；能夠開展手術(shù)室?？祁I(lǐng)域的護(hù)理研究，并將研究成果轉(zhuǎn)化到本專業(yè)領(lǐng)域，推動(dòng)手術(shù)室護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。但目前我國?？谱o(hù)士的工作仍以臨床專科護(hù)理為主，尚未充分發(fā)揮護(hù)理教學(xué)、護(hù)理管理和護(hù)理科研職能[5]。影響專科護(hù)士發(fā)揮作用的主要因素較多，還需要各醫(yī)院使用科學(xué)管理方法加強(qiáng)崗位管理和績效考核，提供培訓(xùn)和發(fā)展平臺(tái)，加速專科護(hù)士職業(yè)發(fā)展，并發(fā)揮其專業(yè)價(jià)值。

1.3 手術(shù)室護(hù)理理念

手術(shù)室護(hù)理發(fā)展與外科學(xué)發(fā)展緊密聯(lián)系在一起，手術(shù)室護(hù)理理念發(fā)展主要經(jīng)歷了3個(gè)階段。首先，以疾病為中心的手術(shù)室護(hù)理模式，主要以完成手術(shù)任務(wù)為中心，主要任務(wù)是熟悉手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)方式和手術(shù)步驟，積極配合手術(shù)。其次，以患者為中心的手術(shù)室護(hù)理模式，根據(jù)患者的需要，提供最佳的手術(shù)期護(hù)理，確保患者在手術(shù)期間以最好的狀態(tài)接受手術(shù)治療。最后，以健康為中心的手術(shù)室護(hù)理模式，提供圍手術(shù)期全程護(hù)理。護(hù)理理念隨著醫(yī)療水平的提升不斷轉(zhuǎn)變，加速康復(fù)外科、人工智能診療等新理念、新技術(shù)逐步成熟、規(guī)范，護(hù)理管理者基于新理念如何實(shí)施安全、高效的護(hù)理管理成為研究熱點(diǎn)。實(shí)踐證明護(hù)理管理者需要通過運(yùn)用科學(xué)管理方法，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理智慧化、精細(xì)化[2]，進(jìn)一步推動(dòng)手術(shù)室護(hù)理發(fā)展。

2 管理理論與質(zhì)量管理工具

2.1 業(yè)務(wù)流程重組理論

業(yè)務(wù)流程重組理論最早由美國的Michael Hammer和James Champy提出，在20世紀(jì)90年代達(dá)到了全盛。這一管理思想以業(yè)務(wù)流程改造為中心、以關(guān)心患者的需求和安全為目標(biāo)，找出原有流程不完善的環(huán)節(jié)，利用科學(xué)的管理方法及信息技術(shù)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競爭力[6]。有研究通過流程重組，完善了醫(yī)院手術(shù)室術(shù)前患者安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核查和術(shù)前暫停確認(rèn)，達(dá)到了保障手術(shù)患者安全的目的[7]。黃秀英等[8]通過對(duì)手術(shù)室耗材管理流程進(jìn)行重構(gòu)，提升了耗材管理成效，特別是提升了醫(yī)療材料和器械的管理效率。翟博雅等[9]采用流程再造原理，對(duì)首臺(tái)手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士的工作流程進(jìn)行調(diào)查和再造，提高了首臺(tái)擇期手術(shù)三方準(zhǔn)點(diǎn)到位率，保證了三方核查及首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開始。張珊珊等[10]運(yùn)用流程再造理念對(duì)消毒滅菌不徹底、醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)、規(guī)范抗生素使用等進(jìn)行干預(yù)，有效降低了手術(shù)感染率。由此可見，將業(yè)務(wù)流程重組理論應(yīng)用于手術(shù)室工作流程管理，在有效保障手術(shù)室護(hù)理工作零差錯(cuò)的同時(shí)可以提高效率。特別是隨著醫(yī)院信息化、人工智能的飛速發(fā)展，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的多元化，護(hù)理管理者更應(yīng)積極組織開展多學(xué)科聯(lián)合模式，充分發(fā)揮流程再造與信息化相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，建立符合手術(shù)室護(hù)理管理的信息化流程再造模型。

2.2 破窗理論

破窗理論又名破窗效應(yīng)，此理論認(rèn)為環(huán)境中的不良現(xiàn)象如果被放任存在，會(huì)誘使人們仿效，甚至變本加厲，指的是環(huán)境對(duì)人的行為具有暗示性[11]。手術(shù)室護(hù)理管理中潛在的各項(xiàng)隱患較多，護(hù)理管理者更需要提前察覺到每位護(hù)理人員可能出現(xiàn)的偶然的、輕微的，會(huì)引起其他護(hù)理同仁發(fā)生更普遍、更嚴(yán)重錯(cuò)誤的“過錯(cuò)”行為。Boquet等[12]的研究觀察了手術(shù)患者在麻醉蘇醒過程中的護(hù)理中斷事件，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示共發(fā)生了576次護(hù)理中斷事件，該研究指出在護(hù)理管理中重視預(yù)防應(yīng)優(yōu)先于發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，運(yùn)用破窗理論來分析護(hù)理中斷事件中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以保障圍手術(shù)期的連續(xù)性及完整性。王秀娟[13]應(yīng)用破窗理論對(duì)醫(yī)院手術(shù)室管理過程中存在的盲點(diǎn)進(jìn)行管理，提高了手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量，減少了手術(shù)室不良事件的發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)室管理更加準(zhǔn)確、規(guī)范。手術(shù)室護(hù)理管理者應(yīng)全面學(xué)習(xí)并合理應(yīng)用破窗理論，在制度規(guī)范和操作流程等標(biāo)準(zhǔn)化概念中防止“第一扇破窗”的出現(xiàn)，減少或避免圍手術(shù)期意外事件的發(fā)生。通過健全、有效的績效考評(píng)機(jī)制，以及定期、規(guī)律的全員培訓(xùn)，提升手術(shù)室護(hù)理人員的慎獨(dú)精神，營造安全第一的工作氛圍，通過科學(xué)管理守護(hù)患者安全。

2.3 HFMEA

HFMEA是通過對(duì)失效問題的嚴(yán)重程度、發(fā)生率等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，辨別存在的患者安全風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)先建立相關(guān)預(yù)防措施，改善工作流程，以預(yù)防不良事件的發(fā)生，提高安全指數(shù)的一種結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)安全管理工具[14]。全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO)于2002年將HFMEA正式應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并公開支持與推廣HFMEA方法，旨在減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生[15]。馬曉靜[16]應(yīng)用HFMEA分析了手術(shù)室器械回收失效原因，并做出了改善，從而提高了手術(shù)室器械回收質(zhì)量。陳嵐等[17]使用HFMEA分析并列出了靜脈輸血流程中的潛在失效模式，計(jì)算每個(gè)失效模式的危機(jī)值(RPN)，對(duì)篩查出的失效模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析，然后制定出有針對(duì)性的改進(jìn)措施，控制潛在的風(fēng)險(xiǎn)，保障了患者安全。李云生等[18]使用HFMEA分析了手術(shù)室護(hù)理人員銳器傷中有可能存在的失效模式并進(jìn)行改進(jìn)，降低了醫(yī)務(wù)人員術(shù)中銳器傷發(fā)生率。相對(duì)于事后通報(bào)分析處理工具的根因分析法來說，HFMEA是一種前瞻性、預(yù)見式的風(fēng)險(xiǎn)管理工具。護(hù)理管理者可以應(yīng)用HFMEA對(duì)手術(shù)室的疑難高風(fēng)險(xiǎn)工作、未標(biāo)準(zhǔn)化的工作等進(jìn)行分析，并對(duì)潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化及預(yù)防，從而提升醫(yī)療護(hù)理安全。

2.4 精益管理理論

精益管理源于精益生產(chǎn)。20世紀(jì)90年代Womark教授提出了精益管理理論，精益管理要求各項(xiàng)活動(dòng)都必須運(yùn)用“精益思維”(lean thinking)?！熬嫠季S”的核心就是以最小資源投入，包括人力、設(shè)備、資金、材料、時(shí)間和空間的投入，創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值，為顧客提供新產(chǎn)品和及時(shí)的服務(wù)[19]。精益管理通過時(shí)間流程化、人員規(guī)范化、物品規(guī)格化、崗位清晰、操作規(guī)范、分工明確等形成有效管理，實(shí)現(xiàn)精益求精[20]。精益管理理論已經(jīng)由最初在生產(chǎn)管理實(shí)踐的成功，逐步延伸到醫(yī)療護(hù)理管理，通過合理配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力、設(shè)備、資金、材料、時(shí)間與空間，實(shí)現(xiàn)降低成本、提高質(zhì)量、加快流程速度，提高患者滿意度及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。馬曼麗等[21]將7S精益管理理論應(yīng)用于手術(shù)室腹腔鏡設(shè)備的管理，規(guī)范了腹腔鏡器械的管理，提高了工作效率，節(jié)約了成本，減少了器械相關(guān)不良事件的發(fā)生，保障了患者安全，提高了醫(yī)護(hù)滿意度。未來手術(shù)室的精益管理需要合理利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)及人工智能等，使手術(shù)室醫(yī)療資源的配置和利用實(shí)現(xiàn)最大化，手術(shù)室工作效率和護(hù)理質(zhì)量得到提升。

3 手術(shù)室護(hù)理科學(xué)管理方法

目前，我國很多醫(yī)院手術(shù)室的管理仍停留在經(jīng)驗(yàn)管理階段，護(hù)士長作為手術(shù)室的管理者，大多缺乏管理方法的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)和專業(yè)化培訓(xùn)，多憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)室管理。國內(nèi)手術(shù)室管理現(xiàn)階段存在諸多不足：護(hù)理人員配備不足、輔助及管理崗位設(shè)置不全、獎(jiǎng)金績效分配欠合理、醫(yī)療器械管理不規(guī)范等。因此，有些管理者將科學(xué)管理理論及工具應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理，并取得了較好成效，希望成功的管理案例可以促使我國醫(yī)院手術(shù)室的管理者學(xué)習(xí)并掌握管理學(xué)理論及方法，在今后的工作中運(yùn)用科學(xué)的方法管理手術(shù)室，進(jìn)一步促進(jìn)國家醫(yī)療改革，全面開啟我國手術(shù)室科學(xué)管理的新篇章。

3.1 質(zhì)量控制小組管理模式

隨著以健康為中心的手術(shù)室護(hù)理理念轉(zhuǎn)變，圍手術(shù)期全程護(hù)理成為手術(shù)室管理者關(guān)注的重點(diǎn)，其包括了術(shù)前訪視評(píng)估與健康宣教、手術(shù)中護(hù)理與配合、手術(shù)后隨訪與效果反饋等，以上護(hù)理內(nèi)容僅依靠管理者個(gè)人很難安全、高效地完成。許斌等[22]研究了質(zhì)量控制小組管理模式在手術(shù)室護(hù)理管理中的應(yīng)用效果，與應(yīng)用前對(duì)比發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)理工作的質(zhì)量評(píng)分顯著提高，患者壓力性損傷、非計(jì)劃拔管等不良事件發(fā)生率明顯降低，全面提升了護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理管理者可靈活使用此模式，圍繞手術(shù)室消毒隔離、教學(xué)培訓(xùn)、質(zhì)量控制、不良事件等管理要點(diǎn)，建立質(zhì)量控制小組，為手術(shù)室護(hù)理管理注入新鮮的活力，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性，同時(shí)，可以發(fā)掘并儲(chǔ)備優(yōu)秀的手術(shù)室管理人員。

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理。在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的質(zhì)量管理理論[23]。常用的管理工具有品管圈、SMART原則、PDCA循環(huán)、SWOT分析、根因分析法等[24-25]?！搬t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”主要以完善質(zhì)量控制管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進(jìn)質(zhì)量評(píng)估考核體系、建立信息報(bào)告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容。近年來，“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”已滲入醫(yī)院各科室，醫(yī)院內(nèi)人人參與醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。手術(shù)室管理者可考慮將不同管理工具運(yùn)用到手術(shù)室的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，確保改進(jìn)措施真正“落地”，更好地保障患者安全。

3.3 信息化管理模式

信息技術(shù)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已完美融合，物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)及人工智能等新技術(shù)發(fā)展迅速，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的影響不斷深入，信息化管理模式直接影響到手術(shù)室運(yùn)行效率及工作質(zhì)量，利用信息化、智能化管理系統(tǒng)可以科學(xué)安排工作[26]，完成手術(shù)排程、人力調(diào)度、物資協(xié)調(diào)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)例次、手術(shù)時(shí)間、接臺(tái)時(shí)間，明顯提高工作效率。運(yùn)用手術(shù)教學(xué)參觀系統(tǒng)、手術(shù)設(shè)備控制系統(tǒng)、手術(shù)室門禁管理系統(tǒng)、手術(shù)人員行為管理系統(tǒng)等可有效降低手術(shù)室院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率；醫(yī)學(xué)資料數(shù)據(jù)化管理實(shí)現(xiàn)信息共享，為醫(yī)療護(hù)理管理提供信息服務(wù)[27]。建議健全手術(shù)室大數(shù)據(jù)平臺(tái)，利用人工智能深度挖掘數(shù)據(jù)，建立信息防護(hù)系統(tǒng)，培養(yǎng)綜合型人才等，以進(jìn)一步完善智能化及信息化手術(shù)室建設(shè)，為患者提供更加安全的高水準(zhǔn)圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)[28]。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)快速發(fā)展，手術(shù)室護(hù)理管理的科學(xué)性備受矚目，手術(shù)室的科學(xué)管理對(duì)外科學(xué)的發(fā)展起著推動(dòng)和促進(jìn)的作用。如何規(guī)范培訓(xùn)并正確使用科學(xué)的管理理論及管理工具來提升護(hù)理質(zhì)量始終是護(hù)理管理者孜孜追求的目標(biāo)。未來我國手術(shù)室護(hù)理管理應(yīng)通過對(duì)管理者進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的培訓(xùn)，并引入信息化、智能化等技術(shù)輔助，以逐步擺脫經(jīng)驗(yàn)管理模式的窘境，同時(shí)，實(shí)現(xiàn)我國手術(shù)室護(hù)理管理的同質(zhì)化發(fā)展，保障手術(shù)室安全、高效運(yùn)轉(zhuǎn)，守護(hù)手術(shù)患者圍手術(shù)期安全，全面提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。