王媛媛

腦外傷在臨床較常見，多由外力打擊腦部而引起腦部重創(chuàng)[1]。吞咽障礙是腦外傷常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者進食困難等，給患者帶來痛苦并加重患者身心負擔[2，3]。腦外傷后吞咽障礙可直接影響患者的生理、心理健康，加重患者及家庭負擔[4]。因此，探究一種高效的腦外傷后吞咽障礙康復護理技術為臨床護理關注的重點。現(xiàn)將腦外傷后吞咽障礙患者康復護理綜述如下。

1 吞咽障礙概述

1.1 致病原因 吞咽障礙神經(jīng)控制，其成分主要分為：①皮質(zhì)高級中樞，啟動主動和調(diào)節(jié)自吞咽；②腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽；③傳入傳出神經(jīng)[5]。由于臨床尚未闡明吞咽障礙與皮質(zhì)吞咽中樞的相關性，未來可重點探究皮質(zhì)功能磁共振。人類皮質(zhì)吞咽中樞已成為臨床重點，且皮層吞咽中樞有腦代表區(qū)若干個。林志誠等[6]研究顯示，對腦卒中吞咽障礙患者，行功能磁共振成像結果為多個腦區(qū)均有吞咽中樞存在，特別是中央回皮質(zhì)、運動前區(qū)皮質(zhì)等。還有學者表示[7]，在無意識、無自主條件下，吞咽運動的皮質(zhì)興奮區(qū)域和既往醫(yī)學證據(jù)相符外，還出現(xiàn)右側腦導及前扣帶回尾部（自主唾液吞咽中）存在明顯興奮區(qū)的情況。由此可見，吞咽功能的神經(jīng)控制呈可變性且相互聯(lián)系。腦外傷發(fā)生后可能引起與吞咽功能障礙相關的中樞神經(jīng)損傷，造成吞咽障礙提高誤吸風險。正常發(fā)生誤吸后，咳嗽為其生理改變。但是多數(shù)患者未合并咳嗽等臨床癥狀，即隱匿性誤吸，因此肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高[8，9]。

1.2 臨床癥狀 吞咽是由不同肌肉以神經(jīng)支配下協(xié)作為條件開展的生理過程，為正常消化活動中重要組成部分。吞咽過程按照功能不同可以分為口準備、口腔、咽、食管等階段。目前，吞咽功能障礙主要是根據(jù)不明原因發(fā)熱、咳嗽、營養(yǎng)不良、抵抗力降低等進行判斷。臨床對吞咽功能與咽反射相關性尚存在爭議。有學者表示[10]，吞咽障礙預示中，不包括咽反射消失，并且即使咽反射存在，也不能表示患者無誤吸情況出現(xiàn)，而且約33%正常未合并吞咽障礙患者均伴有不同程度的咽反射消失，而有學者表示[11]，咽反射的消失與吞咽前誤吸密切相關，但與吞咽中、吞咽后出現(xiàn)的誤吸無關。而且患者咽反射消失情況與隱匿性誤吸有關。此外，反射消失與持續(xù)誤吸轉(zhuǎn)歸不良相關。如患者合并體質(zhì)虛弱、隱匿性誤吸等，上述表現(xiàn)均可為假陰性。因此，合并隱匿性誤吸風險較高。

1.3 相關因素 吞咽障礙相關危險因素主要包括GCS評分低、意識水平低、氣切史、通氣時間＞2周。其中GCS評分低、意識水平低均表示患者的神經(jīng)損傷程度較重，且神經(jīng)損傷越重，其誤吸、吞咽障礙風險越高，此情況也適用于其他神經(jīng)損傷癥狀[12]。程勝娟等[13]表示，吞咽障礙為嚴重的神經(jīng)損傷癥狀，雖然長時間通氣治療可提升吞咽障礙風險，并非原因性要素。黎繼華等[14]表示，當患者意識恢復后，可明顯改善其進食情況。氣管切開患者更易合并吞咽障礙癥狀[15]。通氣時間越長，吞咽障礙風險越高。萬娜等[16]表示，通氣時間＞3d的吞咽障礙發(fā)病率遠高于通氣時間≤3d（P＜0.05）。此外，患者服用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑仍會影響吞咽功能，中樞系統(tǒng)抑制劑可對精神狀態(tài)產(chǎn)生影響，使患者反應性降低。服用利尿劑后可引起患者出現(xiàn)口干癥狀，服用肌松劑還可降低肌力，且部分藥物會影響腺體分泌情況。

2 吞咽障礙康復護理的意義

既往臨床認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷無法通過傳統(tǒng)醫(yī)學予以修復。但隨著醫(yī)療科學技術的發(fā)展，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后還是可以通過一定手段促進再塑。一旦發(fā)生腦外傷，腦可塑性恢復比壞死吸收、循環(huán)代謝和腦水腫改善的優(yōu)勢更高，并且可以通過功能重組、次要通路開放等獲得確切的腦功能恢復效果。蔣蕾等[17]表示，腦外傷發(fā)生后功能恢復最佳時間為病發(fā)后3個月內(nèi)，病發(fā)后4周內(nèi)的效果更好。開展早期康復訓練，有助于患者功能恢復，一旦錯失最佳康復時機可能會造成患者終身鼻飼治療。因此，有研究證實[18]，對腦外傷后吞咽障礙患者行針對性護理措施，有助于改善患者生存質(zhì)量。同時，應保證患者攝入充足營養(yǎng)和水分，提升機體免疫力。

3 吞咽障礙康復護理的時機

腦外傷后吞咽障礙患者行康復訓練時期越早，吞咽障礙恢復效果越好。因此，當患者意識清楚、體征穩(wěn)定、癥狀改善，對其進行持續(xù)觀察48h后，便可開展康復護理。目前，臨床尚未闡明康復護理的最佳時機，但盡早開展康復護理，有助于患者中樞神經(jīng)功能的恢復。早期康復護理中，利用康復訓練，能對患者口腔、咽部肌群產(chǎn)生刺激作用，可有效避免神經(jīng)萎縮情況出現(xiàn)。吳霜等[19]表示，在患者接受咽部冷刺激等康復訓練時，根據(jù)患者個人意愿和時間安排，給患者提供可選擇的時間段為9：00-11：00、16：00-17：00、19：00-20：00，能改善患者心理狀態(tài)，改善護患關系，縮短護患距離，提高護理訓練配合度。因此，選擇以時間護理為基礎的康復護理效果較好。

4 吞咽障礙的康復護理

腦外傷后吞咽障礙仍為臨床關注重點，其中腦外傷后吞咽障礙主要采取藥物治療、外科治療、針灸治療及康復治療。系統(tǒng)化整體治療模式合并康復中心為當前國外常見且效果明確的治療方案，但由于國內(nèi)治療方案較單一、普遍，患者的康復護理仍是以康復醫(yī)師、護理人員為主導。現(xiàn)將腦外傷后吞咽障礙的常見康復護理作如下介紹：

4.1 進食護理 ①坐位：協(xié)助患者坐立于餐桌前，上身與餐桌面始終保持85°～90°，要求患者身心放松同時雙手平放于桌面。②仰臥位：協(xié)助患者呈仰臥位，頭部保持約30°，確?；颊哌M食順利，積極預防誤吸。③側臥位：指導患者擺側臥位，用口腔一側進食，盡可能避免其癱瘓側口腔食品殘留，確保患者食物咀嚼、吞咽能順利進行。孫星月[20]表示，進食護理需要營造安靜、溫馨的進食環(huán)境，檢查患者口腔情況；準備軟食，密度及形狀均一，以便入口腔、咽部易變形；溫度適宜，以溫熱為宜，避免干脆、堅硬、難嚼、混合質(zhì)地的食物；選湯匙量3～4ml，且不易粘住食物的長柄湯匙工具；遵循由少至多原則，依據(jù)患者進食、吞咽情況，合理調(diào)整進食速度，口腔內(nèi)無食物后再進行下一次進食；觀察患者有無嗆咳、吞咽困難，一旦出現(xiàn)，應停止進食，身體前傾，咳出食物，并通知醫(yī)護人員；進食后保持口腔清潔，以免誤吸致呼吸道阻塞，引發(fā)窒息。陳慕菊等[21]表示，分別給予對照組、觀察組常規(guī)護理、早期吞咽功能評定篩查及進食指導，結果顯示觀察組護理總有效率高于對照組，營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于對照組，護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。表明進食護理能提高臨床護理效果，改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)。

4.2 鼻飼期間的康復護理 近年來，鼻飼護理在臨床廣泛使用，給予患者鼻飼能提高患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，保證營養(yǎng)充足。因此，護理人員需不斷提升自身護理能力，完善自身對鼻飼相關知識的掌握程度。對患者進行鼻飼護理時，應向患者做好健康教育，提高患者對其了解程度，進而提高護理配合度。同時，避免患者因鼻飼流食而出現(xiàn)腹瀉、便秘等情況，從而對早日康復產(chǎn)生影響。此外，鼻飼期間受身體耐受性、心理原因等影響，患者極易出現(xiàn)焦慮、不安等情況，故需要積極開展心理疏導工作，保持患者情緒穩(wěn)定，提高患者護理配合積極性，不斷提升患者吞咽能力。沈亞玲等[22]表示，給予患者鼻飼護理時應以患者實際情況為依據(jù)，選擇適宜的鼻飼液，確保營養(yǎng)及吸收，鼻飼前判斷胃殘余量，胃殘余量≤100ml方可進食，間隔時間＜2h，速度適中，不宜過快。湯金紅[23]表示，在吞咽障礙患者的鼻飼護理中，采用插管、藥物或飲食控制、引流管護理及并發(fā)癥防治等護理措施后，其腹瀉、吸入性肺炎、口腔感染發(fā)生率為1.56%、4.69%、7.81%，并且護理后生活質(zhì)量評分高于護理前（P＜0.05）。

4.3 嗆咳和誤吸護理 腦外傷后吞咽障礙患者臨床護理期間極易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等。因此，護理人員在幫助患者進食時，應態(tài)度溫和、耐心，營造良好的進食氛圍。進食期間，合理控制進食量與進食速度。進食完成后，清潔口腔，避免食物殘留致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸?；颊咦o理期間如果出現(xiàn)嗆咳、誤吸，應立即按壓“天突”穴，提升腹壓，促進誤吸物咳出，緊急情況時，還需行吸氧等急救措施。日常護理期間，還應指導患者進行吞咽運動，以促進氣管保護功能恢復。韓芳茗[18]表示，利用冰凍的壓板或冰凍的棉簽蘸取少量水，刺激軟腭，可對患者舌部、咽喉后壁產(chǎn)生刺激作用，而后患者可自行做吞咽動作。黃杏閣[24]表示，對飲食護理進行優(yōu)化和改良，并開展屏氣訓練、反復吞咽等吞咽訓練，能促進患者喉肌收縮，有助于吞咽功能恢復。

4.4 心理護理 腦外傷后吞咽障礙患者常伴有明顯的焦慮、自卑等情緒，加之嗆咳、誤吸等影響，患者會出現(xiàn)緊張、厭食等癥狀。因此，護理人員需與患者建立良好的護患關系，以提升患者臨床治療、護理依從性。由于患者康復時間較長，經(jīng)康復訓練后，如效果不顯著，需與患者、家屬積極溝通、交流，獲取其理解和支持，進而促進患者早日康復[26]。臨床護理期間，護理人員應利用簡單、易懂、易于接受的理解方式，向患者及家屬開展疾病健康教育和心理疏導，以減輕患者、家屬心理壓力與心理負擔，提高患者康復依從性和治療信心[26]。此外，還應同家屬溝通，強調(diào)家屬在康復護理過程中的重要性，鼓勵家屬多陪伴、多關心患者，以提高患者歸屬感，減輕心理壓力，增強患者康復信心，積極接受康復護理，縮短康復時間，促進病情早日轉(zhuǎn)歸。胡海潁等[27]對常規(guī)組、觀察組行常規(guī)護理、康復護理，結果發(fā)現(xiàn)觀察組焦慮、抑郁自評量表評定低于常規(guī)組（P＜0.05）。陳發(fā)香[28]鼓勵患者間相互交流溝通，互相分享提高吞咽能力的有效方式，定期評估患者吞咽功能改善情況，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，結果顯示，康復護理后焦慮、抑郁評分低于護理前（P＜0.05）。蔡芳芳等[29]對對照組、觀察組患者分別開展常規(guī)護理、常規(guī)護理+康復護理，結果發(fā)現(xiàn)觀察組SAS評分低于對照組（P＜0.05）。由此可見，給予腦損傷后吞咽障礙患者，行心理護理能改善患者心理狀態(tài)，減輕焦慮抑郁程度。

總之，腦外傷后吞咽障礙患者極易因誤吸等原因，合并吸入性肺炎等，甚至窒息，因此，需要給予患者一定的護理措施，促進吞咽功能恢復?？祻妥o理屬于整體性護理措施，根據(jù)吞咽功能程度制定，能提高患者吞咽功能，促進患者全面恢復，進而提高生存質(zhì)量。