王金 王鵬 王美燁

克氏綜合征也稱XXY綜合征，是一種男性最常見的先天性疾病，因性染色體異常導致。臨床患者大多由于睪丸發(fā)育障礙以及不育癥就診。新生男嬰的患病率約為1/600，大部分為新發(fā)，有增長趨勢[1]。在青春前期癥狀不典型，容易被忽視，因此兒科醫(yī)生需了解臨床表現(xiàn)、重視實驗室檢查。為此我院通過熒光原位雜交（FISH）技術分析克氏綜合征患兒的性染色體異常情況，對比染色體核型結果，探討FISH技術在兒童克氏綜合征診斷中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集鄭州大學附屬兒童醫(yī)院2019年1月～2020年12月門診和住院送檢的臨床患兒外周血為研究對象，選擇臨床資料完整并已確診的克氏綜合征8例，其父母均非近親婚配，且無家族史。

病例1，男，2歲2月，因右側隱睪就診。查體：身高87cm，體重11.8kg，右側陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，但是右側腹股溝區(qū)觸及到類似睪丸樣腫物，大小0.7cm×0.5cm×0.3cm，不能下拉至陰囊內，對側陰囊內可觸及正常睪丸，陰莖發(fā)育正常2.5cm。父親56歲，母親48歲，患兒出生體重2.9kg。

病例2，男，2歲7月，因右側隱睪就診。查體：身高91cm，體重12kg，右側陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，但是右側腹股溝區(qū)觸及到類似睪丸樣腫物，大小0.5cm×0.4cm×0.3cm，不能下拉至陰囊內，對側陰囊內可觸及正常睪丸。父親26歲，母親29歲，患兒出生體重3.5kg，患兒有一兄長，體健。

病例3，男，1歲3月，因小陰莖、尿道下裂就診。查體：身高77.8cm，體重11.7kg，陰莖陰囊轉位，陰莖短小，約1.1cm，包皮呈帽狀堆積于龜頭背側，雙側陰囊融合差，形似大陰唇，雙側陰囊內可觸及睪丸，質地軟，約黃豆樣大小，陰毛PH1期，男性化評分3分。彩超提示：會陰部可見睪丸回聲，左側大小11.7mm×5.7mm，右側大小13.8mm×5.6mm。父親28歲，母親29歲，患兒出生體重2.5kg。

病例4，男，1歲7月，因雙側隱睪就診。查體：身高84cm，體重12.4kg，雙側陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，但是雙側腹股溝區(qū)觸及到類似睪丸樣腫物，大小0.5cm×0.4cm×0.3cm，不能下拉至陰囊內。父親32歲，母親36歲，患兒出生體重3.4kg，患兒有一姐姐，體健。

病例5，男，1歲1月，因左側隱睪就診。查體：身高80cm，體重10kg，左側陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，左側下腹部淺表區(qū)域、腹股溝及陰囊均未觸及類似睪丸樣腫物，右側陰囊內可觸及正常睪丸，陰莖發(fā)育正常。父親26歲，母親25歲，患兒出生體重2.6kg。

病例6，男，3歲6月，因尿道下裂及小陰莖就診。查體：身高96.6cm，體重14kg，外陰呈男性外觀。包皮呈帽狀堆積于龜頭背側，尿道外口位于陰莖腹側中段，雙側陰囊有皺襞，睪丸容積2ml，陰莖2.3cm，陰毛PH1期，男性化評分7分。彩超提示：雙側睪丸位置、大小未見明顯異常。父親37歲，母親34歲，患兒出生體重3.8kg。

病例7，男，1歲，因雙側隱睪就診。查體：身高77cm，體重11.5kg，雙側陰囊發(fā)育差，陰囊空虛不能觸及睪丸，雙側腹股溝區(qū)可觸及類似睪丸樣腫物，大小0.7cm×0.5cm×0.3cm，不能下拉至陰囊內，陰莖發(fā)育正常。父親30歲，母親30歲，患兒出生體重3.7kg。

病例8，男，7歲，因生長發(fā)育遲緩就診。查體：身高114.2cm，體重18.5kg，外生殖器無畸形，雙側睪丸觸感較差，陰莖約3cm，陰毛PH1期。彩超提示：雙側睪丸位置、大小未見明顯異常?；純撼錾w重3.05kg。

1.2 方法 抽取患兒外周血2～3ml，處理標本（PBS預處理、低滲、預固定、固定）、制片、變性、雜交、洗脫操作。實驗采用CSP X/CSP Y性染色體著絲粒探針，應用熒光原位雜交技術，通過三色濾光模塊（DAPI/FITC/TRITC），在熒光顯微鏡下觀察熒光信號，其中X性染色體用綠色熒光信號標記，Y性染色體用紅色熒光信號標記。共計數(shù)200個細胞，若遇到嵌合體需要加倍計數(shù)。

2 結果

8例克氏綜合征患兒中，病例1～5鏡下可見CSP X探針100%的細胞顯示2個綠色信號點，CSP Y探針100%的細胞顯示1個紅色信號點，提示患兒性染色體為XXY。病例6～8鏡下可見CSP X探針不同比例的細胞顯示1個、2個綠色信號點，CSP Y探針100%的細胞顯示1個紅色信號點，提示病例6性染色體為15%XXY/85%XY；病例7性染色體為45%XXY/55%XY；病例8性染色體為90%XXY/10%XY；與染色體核型結果比對，兩種方法檢測結果大致相同，均符合克氏綜合征診斷。

3 討論

克氏綜合征的染色體有多種核型，最常見為47，XXY，在克氏綜合征中所占比例達80%；其余為嵌合型以及其他變異型。隨著患者X染色體數(shù)目的增多，其男性化障礙程度越明顯，智力低下發(fā)生率越高，并發(fā)軀體畸形率也越高[2]。但是，此類患者由于染色體中含有Y，所以無論X數(shù)目增加多少，該類患者的表型幾乎均為男性，女性表型有報道但是很罕見，至今全球有書面報道的約15例[3]。一般認為，克氏綜合征是由于生殖細胞在減數(shù)分裂或早期受精卵有絲分裂時，性染色體不分離所致，等概率遺傳自父方或（和）母方的一條或多條額外X染色體。臨床表現(xiàn)有多種,如男性乳腺發(fā)育、睪丸硬小、性功能障礙及不育、類無睪癥身材以及糖脂代謝紊亂、肥胖、骨質疏松、肌力下降、認知受損和精神心理問題等[4]。我院該類患兒常以隱睪、尿道下裂、小陰莖、生長發(fā)育遲緩等主訴于泌尿外科和內分泌科就診?？耸暇C合征在青春前期表型通常正常，與正常同齡兒相比，血清中睪酮、FSH、LH、E2、AMH等激素水平無明顯差異，因而很容易被忽視[5]。國外文獻報道，克氏綜合征患兒自青春中期（12.5～13歲）開始，血清中FSH和LH均會高于正常值范圍[6]?？耸暇C合征患者在認知方面也會受到影響，常有智力缺陷，注意力渙散，語言表達、學習能力偏低，但是由于青春期前學習任務輕，家長及醫(yī)生不能及早發(fā)現(xiàn)其異常而去檢查患兒的性染色體，因此往往被忽視。目前，兒童期的常規(guī)體檢對男童的生殖器檢查也不夠重視，因此許多患者到婚前檢查時才會被發(fā)現(xiàn)。兒童期的克氏綜合征因缺少特有表型、缺乏普查意識和快速診斷的方法導致其確診率很低，往往在成年后，因無法生育或性功能障礙到泌尿外科就診時才被確認。盡早診斷和早期干預有利于不斷優(yōu)化治療方案，促進患者第二性征的發(fā)育、促進肌肉生長、糾正女性體態(tài)、提高患者性功能、增加生育機會、改善軀體并發(fā)畸形和其他機能紊亂、預防雄激素缺乏產生的不良后果、提高患者認知水平、減少及避免患者和家屬的心理問題、修改父母對其的教育計劃和有充足時間考慮生育下一胎，提升患者及其家庭的生活質量，有利于患者進入社會后的社會價值定位，也有利于父母在患者的婚育方面提供指導，對患者及其家庭未來發(fā)展和社會生活有很大影響[7]。

克氏綜合征在細胞遺傳學診斷的“金標準”是外周血細胞染色體核型分析。其在染色體數(shù)及染色體結構異常的診斷中優(yōu)勢明顯。臨床常采用G顯帶的方法，但分辨率不高。FISH以堿基互補配對為原理，將標記上熒光素的探針與染色體、組織或細胞中的DNA進行雜交，通過后期操作，可定性、定位及定量地檢出待測DNA，清楚地展現(xiàn)染色體復雜和微細的畸變或基因突變。FISH技術無需進行細胞培養(yǎng)，采樣當天即可收獲細胞，第2天便可觀察結果，通過熒光顯微鏡可以分辨出微小缺失和復雜易位[8]。通常，克氏綜合征的細胞遺傳學診斷依賴于外周血細胞染色體核型分析的檢測，然而該技術不能排除微小結構異常和小比例嵌合，存在漏診或誤診可能，有一定的局限性。此外，外周血細胞染色體核型分析需要培養(yǎng)細胞，實驗室條件及培養(yǎng)環(huán)境對細胞培養(yǎng)的成功率均具有影響，細胞培養(yǎng)也導致檢測周期延長；報告人員的經驗和分辨力也影響結果判讀，人眼分辨力有局限性，報告人員需要經常學習、培訓，提高分辨精度。種種約束導致外周血細胞染色體核型分析的檢測周期長，通常需要7～15天出結果[9]。而FISH檢測無需細胞培養(yǎng)，不受培養(yǎng)條件和實驗室環(huán)境的影響，分析周期短，1～2天便可出結果，還可以觀察到微小結構異常及小比例嵌合，不但減輕了患者和家屬等待時期的焦慮情緒，也減少了等待期間的各項家庭支出。通過觀察熒光信號點，降低了結果判讀難度，可以快速檢測熒光信號且靈敏度和特異性均較高，從而解決外周血染色體核型分析檢測周期長、可能培養(yǎng)失敗等問題，且FISH技術檢測結果同樣準確可靠[10，11]。

綜上所述，F(xiàn)ISH技術在兒童克氏綜合征的診斷中具有較好的價值，可為該疾病的診斷提供參考。