劉冉冉，周英軍，吳 晗，張 婷

(山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院手術室，山東 濟南，250014)

近年，肥胖已成為主要的健康問題之一，與糖尿病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關[1]。目前，減重手術被認為是可以長期控制體重的方法[2]。袖狀胃切除術作為減重手術的一種方式，手術操作簡單，并發(fā)癥少，逐漸得到廣泛應用[3]。隨著科技的發(fā)展，機器人手術系統(tǒng)超越了傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡手術的局限，對手術野較深、顯露較困難的患者具有明顯優(yōu)勢[4]。機器人手術要求護理人員既要具備常規(guī)的手術配合能力，還需掌握機器人手術系統(tǒng)布局，對護理人員提出了更高的要求。2020年1月至2021年12月我院順利完成達芬奇機器人輔助腹腔鏡袖狀胃切除術24例，現(xiàn)將手術配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 24例患者中男9例，女15例；平均(31.00±7.93)歲；體重80～175 kg，平均(123.46±23.33)kg；BMI 29.3～55.2 kg/m2，平均(42.07±6.25)kg/m2。納入標準：(1)非手術干預效果不理想；(2)體重相關指標等達到手術干預的指征。排除標準：(1)繼發(fā)性肥胖；(2)對手術預期不切實際，或無法遵照要求改變術后生活習慣。

1.2 手術方法 復合麻醉后，采用腹部Trocar U形5孔法布局，安裝機械臂，建立氣腹。進入腹腔，經口置入36 Fr胃支撐管至幽門處，距幽門2～4 cm處作為切割起始點，距胃支撐管0.8～1.0 cm處連續(xù)切割，保證切割線末端距離賁門左側1～1.5 cm，全層縫合，加固胃切緣，放置左側腹腔引流管，逐一縫合，結束手術。

1.3 結果 24例手術均順利完成，無中轉腹腔鏡或開放手術。手術時間≤300 min，術中出血量≤100 mL，無壓力性損傷、低體溫等并發(fā)癥發(fā)生，患者均順利出院。術后隨訪無再次手術、再次入院治療。

2 護理配合

2.1 個性化的術前訪視 根據(jù)亞?？铺厣贫▊€性化的術前訪視單。向患者及家屬介紹手術室環(huán)境、手術方式及麻醉等，減輕焦慮情緒。

2.2 完善的術前用物準備 (1)機器人相關器械與耗材：機器人專用手術器械及一次性耗材；(2)常規(guī)器械：胃減容腔鏡器械等，術中低值、高值耗材等。

2.3 術中配合

2.3.1 巡回護士的配合 (1)術前核查：與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進行三方核查，移動護理設備無紙化填寫手術安全核查表。(2)儀器準備：完成機器人開機自檢，準確安裝機器人攝像線、氣腹線等，并進行功能調試。(3)體位管理：根據(jù)“3+2”模式，協(xié)助患者取仰臥“大”字位。手術床整體調節(jié)為頭高腳低15°～20°并軀體向右旋轉15°～20°[5]。肩背部墊軟墊抬高10°～20°。雙上肢外展托手板固定，肩外展<90°。軀體妥善固定，兩側膝關節(jié)處約束帶固定。骶尾部、足跟減壓貼保護。(4)機器人配合：展開機械臂調整至手術備用位置，建立無菌屏障后，使機器人手術車、手術目標區(qū)域、鏡頭 Trocar三點連接成一直線，確保機械臂在助手視野且不會相互碰撞，活動時不會壓迫、誤傷患者肢體。(5)管路管理：①胃支架管：胃游離完成后，經口置入36Fr胃支撐管，在腔鏡下調整其位置到達幽門下2～4 cm，完成胃切割后及時將其拔除；②胃管：胃切緣縫合加固完成后，在腹腔鏡監(jiān)視下置入胃管并妥善固定；③左側腹腔引流管：縫合殘胃后，留置左側腹腔引流管1根，明確標識及位置，妥善固定。(6)物品清點：嚴格遵循清點制度，巡回護士應與洗手護士及時準確清點手術器械、敷料、縫針及配件的數(shù)量與完整性，保證均無遺失。

2.3.2 洗手護士的配合 (1)機械臂的無菌管理：安裝機器人機械臂無菌罩，由巡回護士調整機械臂至套膜位，洗手護士將無菌套包裹機械臂，建立無菌屏障，對接完成后，洗手護士完成小臂連接器的安裝。(2)器械配合：協(xié)助助手連接Trocar與機器臂臺車、設備連線，并將其調至合適位置。術中準確更換機器人器械：置入器械前，需確認器械頭部伸直，尖端并攏；取出器械前，需從屏幕中確認器械頭部伸直，尖端稍打開以防夾住組織。(3)應急處理：掌握機器人系統(tǒng)故障的觀察[6]，確保患者的生命體征平穩(wěn)，出現(xiàn)意外立即提醒主刀醫(yī)師暫停手術，呼叫巡回護士與工程師妥善處理。

2.4 術后配合

2.4.1 巡回護士的配合 手術結束將機器人前端伸直，關節(jié)打開，依次取出器械，將機器臂推至安全區(qū)域，調控收攏至待機狀態(tài)，根據(jù)機器人管理要求完成機器人的清潔、維護。與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同將患者送至麻醉蘇醒間，密切觀察患者生命體征。

2.4.2 洗手護士的配合 洗手護士清點器械無誤，對達芬奇機器人器械進行初步處理，并與消毒供應中心進行交接登記。

2.5 手術關注點

2.5.1 預防出血 出血是袖狀胃切除術后的常見并發(fā)癥[7]。術前仔細評估患者。術中密切觀察患者生命體征，選擇合適的釘倉，胃竇部一般選擇成釘高度2.0 mm以上的釘倉，胃體部一般選擇成釘高度1.5 mm以上的釘倉；協(xié)助醫(yī)生完成滲漏測試，防止切緣滲漏從而導致出血；撤除Trocar后，觀察切口有無活動性出血并及時處理。

2.5.2 血栓的預防 減重手術患者圍術期靜脈血栓發(fā)生風險屬于中高級[8]。術前關注患者相關檢查結果，應用風險評估量表評估發(fā)生風險。術中排除相關禁忌后，遵醫(yī)囑采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等預防血栓。

3 小 結

機器人輔助腹腔鏡袖狀胃切除術的有效性、安全性良好。本研究中24例患者均順利完成手術，這與完善的手術配合流程及全面的圍術期護理有關，包括特色化的術前訪視、完善的術前準備、術中與術后的高效配合、手術關注點的護理等。隨著機器人輔助手術的廣泛開展，我們將不斷總結經驗，進一步優(yōu)化配合流程，為患者提供優(yōu)質的護理服務。