狄 欣，顧國明，趙 帥，高爍辰，劉兆禮

(北大醫(yī)療魯中醫(yī)院普外一科，山東 淄博，255400)

胃癌是目前臨床最常見的消化道惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤中排名第5位[1]。外科手術治療仍是胃癌的主要治療方法，但由于胃癌手術創(chuàng)傷大，術后疼痛明顯，不僅患者術后主觀感受較差，還嚴重影響患者的術后康復。因此，良好的圍手術期鎮(zhèn)痛對患者康復具有重要意義。中國胃癌患者多以進展期胃癌為主，手術范圍及創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈。本研究采用前瞻性隨機對照研究，對比分析行腹腔鏡輔助胃癌根治術的進展期胃癌患者的臨床資料，探討預防性鎮(zhèn)痛方案對進展期胃癌患者術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)18～70歲；(2)病理確診為胃癌，擬行腹腔鏡輔助手術；(3)影像學分期為進展期胃癌。排除標準：(1)有嚴重臟器功能障礙；(2)近期有鎮(zhèn)痛藥物服用史等；(3)手術切口周圍存在明確的感染病灶；(4)術中探查發(fā)現(xiàn)病灶無法切除或存在遠處轉移；(5)中途退出。

1.2 分組 采用前瞻性隨機對照臨床研究方法選取2021年2月至2022年3月北大醫(yī)療魯中醫(yī)院普外一科收治的行腹腔鏡輔助胃癌根治術的88例進展期胃癌患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組(n=45，施行預防性鎮(zhèn)痛措施)與對照組(n=43，施行傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛措施)。本研究為臨床隨機對照的非盲法研究，已通過北大醫(yī)療魯中醫(yī)院倫理委員會答辯審查，倫理委員會審批號：2021-KY-001，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 手術方法 兩組均行腹腔鏡輔助胃癌根治術，手術均由同一組手術醫(yī)師完成，采用5孔法施術，經(jīng)輔助切口切除標本、進行消化道吻合，手術標準均依據(jù)《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識(2017版)》。

1.4 鎮(zhèn)痛方法 試驗組：術前30 min予以帕瑞昔布鈉40 mg肌肉注射、地塞米松10 mg靜脈注射；麻醉誘導成功后，經(jīng)超聲引導分別于雙側腹橫肌平面注入0.5%羅哌卡因20 mL進行神經(jīng)阻滯麻醉；入腹及關腹時于皮下、腹橫肌層分別注射0.5%羅哌卡因7～8 mL進行局部浸潤麻醉；術后連續(xù)3 d肌肉注射帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d；術后常規(guī)攜帶靜脈鎮(zhèn)痛泵。對照組：不給予預防性鎮(zhèn)痛處理，術后常規(guī)攜帶靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵包含：舒芬太尼、地佐辛與昂丹司瓊。指導患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵。

1.5 觀察指標 (1)術后康復指標：術后下床活動時間、術后首次排氣排便時間、術后住院時間、住院費用、術后鎮(zhèn)痛藥物追加情況等；(2)術后疼痛情況：分別于術后第1天、第2天、第3天、第5天采用視覺模擬評分法[2]評估患者疼痛情況，分值范圍0～10分，分數(shù)越高，疼痛越劇烈(0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極重度疼痛)；(3)術后并發(fā)癥；(4)應激指標C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)：分別于術前及術后第1天、第3天、第5天清晨抽取患者空腹血，檢測CRP、IL-6與TNF-α。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者年齡、性別、身高、BMI、ASA評分、TNM分期、手術方式等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組患者術中情況及術后康復指標的比較 兩組手術時間、術中出血量及淋巴結清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術后首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均短于對照組，總住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組術后鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況及術后康復指標的比較

2.3 兩組患者術后下床活動時間的比較 試驗組術后第1天、第2天、第3天下床活動時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后第5天兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

續(xù)表2

表3 兩組患者術后下床活動時間的比較

2.4 兩組患者術后疼痛評分的比較 試驗組術后第1天、第2天、第3天疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后第5天兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后疼痛評分的比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥的比較 兩組均無死亡病例，未發(fā)生出血、腸梗阻、十二指腸殘端漏及吻合口漏。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，其中惡心嘔吐3例、切口感染1例、肺部感染1例、胃排空障礙1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為27.9%，其中惡心嘔吐10例、肺部感染2例。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但試驗組惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.6 兩組患者炎性應激指標的比較 兩組患者術前及術后第1天炎性應激指標CRP、IL-6、TNF-α血清水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第3天、第5天，試驗組CRP、IL-6及TNF-α血清水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者炎性應激指標的比較

3 討 論

疼痛現(xiàn)已被列為除心率、血壓、體溫、脈搏外的第五大生命體征[3]。嚴重的術后疼痛會誘使機體循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)等發(fā)生一系列病理生理變化，嚴重影響患者術后康復進程。持續(xù)的疼痛甚至會使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮等負面情緒[4]。因此，良好的圍手術期鎮(zhèn)痛對患者的康復具有重要意義。

續(xù)表6

傳統(tǒng)胃癌手術多采用開腹的方式，但腹部切口較大、創(chuàng)傷大，術后疼痛明顯。腹腔鏡手術的出現(xiàn)，使胃癌患者獲益匪淺。由于腹腔鏡技術具有切口小、創(chuàng)傷小、康復快、住院時間短等特點，已廣泛應用于胃癌根治手術，腹腔鏡下胃癌根治術也已成為胃癌的標準手術方式[5]。研究顯示[6-7]，與傳統(tǒng)開放胃癌手術相比，腹腔鏡輔助胃癌手術在保證根治性及安全性的同時具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，可減輕術后疼痛感。

雖然腹腔鏡技術使患者術后疼痛減輕，但由于我國胃癌患者發(fā)現(xiàn)時多已發(fā)展為進展期胃癌，進展期胃癌手術范圍大、創(chuàng)傷大、術后應激反應明顯，加上引流管刺激等，術后疼痛仍較明顯。目前，臨床上廣泛使用的鎮(zhèn)痛方式為術后靜脈鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵中多為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛藥物單一、用量大，且具有胃腸功能抑制、呼吸抑制、鎮(zhèn)痛效果差等缺點，不利于患者術后快速康復[8-9]。近年，加速康復外科理念在我國得到迅速普及與廣泛應用，良好的疼痛管理是加速康復外科的核心組成部分，其推薦低阿片多模式的預防性鎮(zhèn)痛策略[8]。

預防性鎮(zhèn)痛是一種多模式的鎮(zhèn)痛措施，涵蓋了術前、術中及術后圍手術期的疼痛管理，其方法是采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛方式，降低或消除外周及中樞痛覺敏化，以期達到減輕患者疼痛的目的，促進患者早期康復，減少術后不良反應的發(fā)生[3,10-11]。本研究結果表明，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式相比，預防性鎮(zhèn)痛可給腹腔鏡進展期胃癌手術患者帶來更好的鎮(zhèn)痛效果，降低術后炎性應激反應，并且術后下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、住院費用等均優(yōu)于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛。此外，預防性鎮(zhèn)痛組術后鎮(zhèn)痛藥物的追加次數(shù)及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯減少，術后發(fā)生惡心嘔吐的幾率降低。

帕瑞昔布鈉是選擇性非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，可選擇性抑制術后環(huán)氧化酶-2的高表達，降低前列腺素及炎癥介質的釋放，抑制痛覺敏化，發(fā)揮消炎與鎮(zhèn)痛的作用。同時帕瑞昔布鈉抑制環(huán)氧化酶-1作用較小，可降低消化道潰瘍出血、凝血功能障礙等不良反應的發(fā)生[12]；地塞米松可抑制炎癥細胞聚集、減少炎癥介質釋放等，降低術后炎性應激反應，減輕手術給機體帶來的傷害[13]，在協(xié)同鎮(zhèn)痛的同時可降低術后惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。羅哌卡因是一種長效局麻藥物，作用時間長，具有明顯的感覺與運動阻滯分離的特點，可降低外周及中樞痛覺敏化，抑制局部炎癥反應[16]；雙側腹橫肌平面神經(jīng)阻滯可成功阻滯相關神經(jīng)傳導，使腹部皮膚、肌肉及壁腹膜的痛覺減弱，獲得良好的術后鎮(zhèn)痛效果[17-18]。本研究中我們聯(lián)合應用了非甾體抗炎藥、糖皮質激素、局部麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等不同作用機理的藥品，同時采用全身麻醉聯(lián)合局部麻醉、外周神經(jīng)阻滯等復合麻醉措施。研究結果表明，采用預防性鎮(zhèn)痛方案后，患者術后疼痛明顯減輕，產(chǎn)生了1加1大于2的鎮(zhèn)痛效果，同時還促進了患者術后早期康復，縮短了住院時間。

結合本研究結果我們認為，在多模式的預防性鎮(zhèn)痛處置下，患者在獲得良好鎮(zhèn)痛的同時，可減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，尤其阿片類藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥是治療中、重度疼痛最常用的藥物，但阿片類藥物的使用容易出現(xiàn)惡心嘔吐、胃腸功能抑制、免疫抑制等不良反應，減少阿片類藥物的使用可降低上述不良反應的發(fā)生，促進患者早期康復[8-9]。炎性應激反應是引起術后疼痛、抑制患者康復的主要原因之一[19]。本研究中，預防性鎮(zhèn)痛明顯減輕了患者的術后炎性應激反應，促使其術后更好的康復。良好的鎮(zhèn)痛利于患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，可早期進食，加速了術后康復、縮短了住院時間。

預防性鎮(zhèn)痛方案在腹腔鏡輔助進展期胃癌手術中可有效減輕疼痛程度，促進患者早期康復，值得在臨床推廣。但預防性鎮(zhèn)痛是一種多模式的鎮(zhèn)痛方法，具體哪一種鎮(zhèn)痛方案能達到最優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果臨床上仍無定論，仍需多中心、大樣本隨機對照研究進一步驗證。