吳東東，張金強(qiáng)，馬富平

(1.咸陽市中心醫(yī)院肝膽外科，陜西 咸陽，712000；2.榆林市第一醫(yī)院普通外科)

有癥狀的膽囊結(jié)石且行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者中，高達(dá)15%合并膽總管結(jié)石[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是經(jīng)典的治療術(shù)式，但術(shù)后膽漏、膽管狹窄、攜帶T管及日后拔管帶來的一系列問題一直困擾著我們[2]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，加速康復(fù)外科理念的不斷深入，經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)成為治療膽總管結(jié)石的可能，不打開膽總管，不破壞膽管的完整性，理論上可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤其鈥激光碎石技術(shù)的應(yīng)用，使手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[3]。本研究回顧性分析經(jīng)膽囊管鈥激光碎石與膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效，以探討經(jīng)膽囊管鈥激光碎石術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年7月至2020年12月咸陽市中心醫(yī)院肝膽外科收治的125例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～75歲；(2)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；(3)術(shù)前經(jīng)腹部B超和(或)磁共振胰膽管成像等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(4)結(jié)石位于膽總管內(nèi)；(5)無嚴(yán)重心肺疾患等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)伴有急性梗阻性化膿性膽管炎；(3)有上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)廣泛粘連，不宜行腹腔鏡手術(shù)；(4)存在嚴(yán)重心肺疾患；(5)合并膽道系統(tǒng)腫瘤。按照手術(shù)方式分為碎石組(n=60)與切開組(n=65)。兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、術(shù)前合并癥、膽總管結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、術(shù)前肝功能指標(biāo)及術(shù)前ASA分級等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法 采用全麻、氣管插管，按傳統(tǒng)四孔法施術(shù)，游離肝十二指腸韌帶，確認(rèn)膽囊三角，夾閉膽囊動(dòng)脈，仔細(xì)解剖膽囊管，盡量使膽囊管全程“裸化”，遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉膽囊管，防止結(jié)石掉入膽總管內(nèi)，此時(shí)暫不離斷膽囊管，以便于牽拉暴露膽總管。碎石組：用剪刀剪開膽囊管前壁約1/2，分離鉗沿膽囊管方向擴(kuò)張管腔，直至膽汁流出，置入5 mm纖維膽道鏡沿膽囊管方向插入膽總管，結(jié)石較小時(shí)可用取石網(wǎng)籃取出；結(jié)石較大時(shí)，用鈥激光碎石后取出，最后反復(fù)用生理鹽水沖刷，以便碎石后的泥沙樣結(jié)石排入十二指腸；結(jié)石取凈后再次探查膽總管，確保術(shù)中無結(jié)石殘留及膽總管遠(yuǎn)端通暢，取石結(jié)束后，用可吸收夾夾閉膽囊管。切開組：清除膽總管前方漿膜及脂肪后，辨認(rèn)膽總管后先用針狀電凝穿刺見膽汁流出，再用電凝鉤縱行切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，膽道鏡邊注水邊探查膽總管，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石取凈后再次探查膽總管、肝總管、左右肝管及二級肝管，確認(rèn)無結(jié)石殘留，觀察Oddi括約肌收縮良好，術(shù)中根據(jù)情況選擇留置T管或一期縫合。以上兩種術(shù)式完成后常規(guī)切除膽囊，均于小網(wǎng)膜孔放置引流管1根，檢查無出血、膽漏，清點(diǎn)器械及紗布無誤后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察兩組患者有無腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸癥狀，觀察患者小網(wǎng)膜孔引流管及T管引流液顏色、性狀、總量，引流管有無堵塞、脫落等。如果小網(wǎng)膜孔引流管無明顯膽漏、出血，則予以拔除；如有膽漏則持續(xù)引流至<5 mL/d再拔除。留置T管的患者，術(shù)后2周后夾閉，觀察腹部體征并化驗(yàn)肝功，術(shù)后2個(gè)月門診行T管造影，如無特殊情況則拔除T管。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前指標(biāo)(包括年齡、性別、臨床表現(xiàn)、術(shù)前合并癥、膽總管結(jié)石大小與數(shù)量、膽總管直徑、術(shù)前肝功化驗(yàn)指標(biāo)及術(shù)前ASA分級等)；術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)(包括手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總花費(fèi)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等)。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后胰腺炎及殘余結(jié)石發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。碎石組術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總花費(fèi)、術(shù)后膽漏發(fā)生率優(yōu)于切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的比較

碎石組與切開組手術(shù)成功率分別為96.7%與98.5%。碎石組1例患者因膽囊管解剖變異轉(zhuǎn)行膽總管切開取石術(shù)，兩組各有1例患者因腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔嚴(yán)重粘連、解剖結(jié)構(gòu)不清而中轉(zhuǎn)開腹。碎石組術(shù)后發(fā)生膽漏1例、切開組發(fā)生8例；切開組中3例患者拔除T管后出現(xiàn)膽漏，予以鼻膽管引流后治愈，其余6例均予以保持引流管通暢引流、對癥保守治療后治愈。兩組術(shù)后各有1例、2例并發(fā)胰腺炎，經(jīng)禁食、抑酸、抑酶、補(bǔ)液等對癥治療后治愈。碎石組發(fā)生殘余結(jié)石1例，予以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)取出結(jié)石。切開組殘余結(jié)石2例，術(shù)后2個(gè)月經(jīng)T管竇道行膽道鏡取石。兩組均無Ⅲa級(Clavien-Dindo分級)以上并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后常規(guī)行抗感染、營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)平衡、對癥等治療。術(shù)后患者均接受門診或電話隨訪6～14個(gè)月，平均(10.0±2.1)個(gè)月，未發(fā)生急性膽管炎、結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等并發(fā)癥。

續(xù)表2

3 討 論

目前，LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)及ERCP/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)+LC已成為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要治療手段，兩者各有利弊，然而，縮短住院時(shí)間、降低總體成本是我們追求的理想模式?！耙徊椒ā奔碙C+腹腔鏡膽總管探查術(shù)一直被認(rèn)為更具成本效益，并且與“兩步法”即ERCP/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)+LC具有相同的療效[4-5]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥一直是肝膽外科醫(yī)生急需解決的問題，從留置T管到一期縫合，從留置鼻膽管到內(nèi)置膽管支架等，仍未能很好地解決這些并發(fā)癥。究其原因，可能與解剖膽總管使其喪失了膽管的完整性有關(guān)。理論上而言，不打開膽總管、保持其完整性取出結(jié)石就可能避免以上并發(fā)癥的發(fā)生。因此，我們開始探索經(jīng)膽囊管膽總管取石的安全性與有效性。

盡管在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性，但與膽總管切開取石術(shù)相比，經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低[6]。Feng等[7]對近3 000例患者進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果表明，與膽總管切開取石術(shù)相比，經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)具有更低的膽道并發(fā)癥發(fā)生率、更短的住院時(shí)間。膽總管切開取石術(shù)喪失了膽總管的完整性，導(dǎo)致膽漏、膽道出血的發(fā)生率較高，留置T管還會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、膽道逆行感染等相關(guān)并發(fā)癥，并且需要二次拔除T管，拔管后可能發(fā)生膽漏等并發(fā)癥[8]。研究證實(shí)，經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)優(yōu)于膽總管切開取石術(shù)，不僅能達(dá)到膽總管切開取石的成功率，而且能縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

以往認(rèn)為，經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)僅限于較小的膽總管結(jié)石，經(jīng)沖洗后可排入十二指腸，或用取石網(wǎng)籃通過膽囊管取出。Str?erg等[11]認(rèn)為，超過5 mm的結(jié)石通過膽囊管取出的可能性較小，容易嵌頓。因此，為提高經(jīng)膽囊管膽總管取石的成功率，目前有多種辦法，包括機(jī)器人技術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、液電碎石、鈥激光碎石術(shù)、膽囊管匯入部微切開技術(shù)、膽囊管球囊擴(kuò)張技術(shù)等，使其手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大,以往不適合經(jīng)膽囊管膽總管取石的情況也不再是手術(shù)禁忌證，如膽管結(jié)石嵌頓、結(jié)石過大、遠(yuǎn)端膽管結(jié)石及解剖缺陷等[12-15]。Jones等[3]的研究結(jié)果顯示，鈥激光輔助技術(shù)使用前、后經(jīng)膽囊管膽總管取石成功率分別為66.5%與82.7%；我國Xia等[16]的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，使用鈥激光輔助技術(shù)前，經(jīng)膽囊管膽總管取石成功率為63.5%，使用后成功率高達(dá)93.7%，兩者增長率類似。上述表明，鈥激光輔助技術(shù)可有效提高經(jīng)膽囊管膽總管取石的成功率，如果未應(yīng)用鈥激光碎石技術(shù)，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，經(jīng)膽囊管膽總管取石成功率可能在三分之二左右。本研究在原有雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽總管取石基礎(chǔ)上，引入鈥激光碎石技術(shù)，結(jié)果顯示，碎石組與切開組手術(shù)成功率分別為96.7%與98.5%，兩組取石成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；碎石組術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總花費(fèi)及術(shù)后膽漏發(fā)生率優(yōu)于切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

鈥激光治療已在泌尿外科得到廣泛應(yīng)用，并已被證實(shí)安全、有效[17]。2010年Varban教授及其同事首次報(bào)道采用鈥激光碎石術(shù)治療5例膽總管結(jié)石，發(fā)現(xiàn)即使結(jié)石過大或嵌頓，激光碎石治療同樣有效[18]。Navarro-Sánchez等[19]的結(jié)果證明了腹腔鏡下激光輔助膽道探查治療復(fù)雜膽總管結(jié)石的可行性。隨后越來越多的研究也證明了鈥激光碎石術(shù)作為經(jīng)膽囊管膽總管取石的輔助手段用于治療大的或嵌頓的膽總管結(jié)石的安全性與有效性，可提高經(jīng)膽囊管膽總管取石的成功率，甚至ERCP治療失敗后同樣有效，并且證明其應(yīng)用不但未增加膽道相關(guān)或其他并發(fā)癥，而且可提高膽管結(jié)石的取石率，縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間[16,19-23]。

結(jié)合文獻(xiàn)及筆者體會，我們認(rèn)為，梗阻性黃疸(膽紅素水平升高)或ERCP治療失敗的膽總管結(jié)石患者，可能需要借助鈥激光碎石輔助治療。我們發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石的數(shù)量與大小與應(yīng)用鈥激光碎石具有一定的相關(guān)性，但與膽總管直徑及轉(zhuǎn)氨酶水平則無相關(guān)性。當(dāng)然，如果合并膽囊管開口以上的膽管結(jié)石，適時(shí)地選擇膽總管切開取石可能會更好，這也是經(jīng)膽囊管鈥激光碎石的一大缺陷——難以探查肝總管及一、二級膽管結(jié)石，也許未來可以突破這一技術(shù)瓶頸，因此，充分的術(shù)前評估至關(guān)重要。當(dāng)然，經(jīng)膽囊管途徑膽總管取石，尤其鈥激光碎石技術(shù)的應(yīng)用，對外科醫(yī)生自身要求較高，外科醫(yī)生只有通過不斷培訓(xùn)學(xué)習(xí)，才能更加熟練地應(yīng)用這一技術(shù)并使其更加安全。

綜上，本研究結(jié)果顯示，鈥激光碎石術(shù)擴(kuò)充了經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)的適應(yīng)證，具有花費(fèi)少、創(chuàng)傷小、痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)勢，與膽總管切開取石術(shù)相比，避免了膽總管解剖，保持了膽管的完整性，減少了術(shù)后膽漏的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，更加符合微創(chuàng)及快速康復(fù)外科理念，安全、可行，并且可多學(xué)科共享，具有成本效益，值得臨床推廣應(yīng)用。