周人可，陳淑芹，王學(xué)鵬，金涵，勵(lì)麗

作者單位： 315211 寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（周人可、王學(xué)鵬、金涵）；寧波市第一醫(yī)院（陳淑芹、勵(lì)麗）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床上常見的睡眠呼吸疾病，其導(dǎo)致的間歇性缺氧（IH）可引起機(jī)體發(fā)生一系列復(fù)雜的病理生理改變，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是OSAHS的一線治療方法。代謝綜合征（MS）是一組代謝紊亂癥候群，會(huì)提高慢性疾病尤其是心腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，與OSAHS可相互影響、相互促進(jìn)，加重病情。本文主要討論OSAHS 與MS 各組分之間的聯(lián)系，以及CPAP 治療對這些代謝性疾病產(chǎn)生的影響。報(bào)道如下。

1 OSAHS 與MS

OSAHS在人群中的患病率為3%～7%，存在性別差異，肥胖是其發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素[1]。IH 是OSAHS 患者的重要臨床表現(xiàn)，IH 通過增加活性氧的產(chǎn)生促進(jìn)氧化應(yīng)激，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，引起全身和血管的炎癥，繼而引起高血壓、冠心病、心力衰竭及腦卒中等一系列心腦血管疾病的發(fā)生[2]。除以上因素外，現(xiàn)有研究認(rèn)為缺氧和睡眠紊亂還會(huì)引起內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的激活和脂肪因子的改變，引起脂肪堆積，導(dǎo)致肥胖[3]。

MS 是多種代謝異常聚集發(fā)病的臨床癥候群，包括腹型肥胖、高血壓、糖尿病或糖代謝受損、血脂異常等多種組分[4]。飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏運(yùn)動(dòng)、睡眠不規(guī)律加上現(xiàn)代社會(huì)快節(jié)奏的生活方式等多種因素，使MS 的發(fā)病率逐年增長。

MS 與OSAHS聯(lián)系緊密，二者均是引起以心腦血管為主的全身多系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素。MS 又名X 綜合征，當(dāng)MS和OSAHS 共存時(shí)則被稱為Z 綜合征，此時(shí)二者對心血管系統(tǒng)的損害表現(xiàn)為協(xié)同加劇[5]。MS 及其相關(guān)組分可促進(jìn)OSAHS的發(fā)生和發(fā)展，尤其是肥胖、血脂異常及胰島素抵抗此三者與OSAHS 的發(fā)病密切、獨(dú)立相關(guān)[6]。OSAHS 在肥胖人群中的患病率約為40%，而在MS患者中，OSAHS的患病率上升至60%[7]。OSAHS 也可促進(jìn)MS 的發(fā)生。IH 引起的代謝紊亂使OSAHS患者較非OSAHS 患者具有更多的MS 相關(guān)組分，且進(jìn)展為MS 的風(fēng)險(xiǎn)較大。

氣道正壓通氣（PAP）是OSAHS 患者的主要治療方法。PAP 設(shè)備通過將壓力傳導(dǎo)到患者氣道，起到類似于夾板的作用，防止患者吸氣時(shí)產(chǎn)生的氣道塌陷，從而降低睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），改善缺氧，減輕患者日間乏力、嗜睡等臨床癥狀[8]。其中CPAP 因療效顯著，并且擁有大量臨床經(jīng)驗(yàn)的支持，已成為大多數(shù)OSAHS患者的一線治療方案。

2 CPAP 對MS 各組分的影響

2.1 CPAP 可有效降低血壓 OSAHS與高血壓關(guān)聯(lián)緊密，是導(dǎo)致高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究顯示40%～60% 的OSAHS 患者合并高血壓，而高血壓患者中有25%～30%患有不同程度的OSAHS[9]。Picard 等[10]對86例OSAHS 合并高血壓患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的前瞻性隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示CPAP 治療可顯著減少患者的夜間血壓波動(dòng)，降低夜間血壓，并能改善患者的動(dòng)脈僵硬程度；而且降壓效果隨著CPAP治療時(shí)間的延長表現(xiàn)得更為顯著。在T2DM 患者中使用CPAP 治療OSAHS有利于患者的血壓控制，但也有研究顯示CPAP 的降壓效果不明顯。Chen 等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、平行分組的隨機(jī)對照試驗(yàn)，將60例合并高血壓的OSAHS患者分為CPAP 組和假CPAP 組（所給壓力無法開放氣道，對OSAHS 無治療作用），進(jìn)行了為期3個(gè)月的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPAP 治療的降壓效果并不顯著。盡管如此，在試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)CPAP 能有效降低脈搏頻率較快患者的日間血壓。OSAHS 患者在夜間反復(fù)發(fā)生呼吸事件，導(dǎo)致間歇性低氧和高碳酸血癥，通過中樞和外周化學(xué)感受性反射增加交感神經(jīng)活性，增加血管張力，升高血壓。而長期慢性交感神經(jīng)激活會(huì)誘導(dǎo)血管重構(gòu)，可導(dǎo)致難治性高血壓的發(fā)生[12]。CPAP通過消除睡眠期間上氣道的塌陷，改善缺氧，降低交感神經(jīng)活性，從而降低患者的血壓，對難治性高血壓的療效顯著[2]。Feldstein[13]對難治性、非難治性高血壓合并OSAHS 患者使用CPAP 治療后的降壓效果進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果顯示CPAP治療對難治性高血壓的療效強(qiáng)于非難治性高血壓，提示CPAP 或可成為OSAHS 合并難治性高血壓患者的一種新型臨床治療方法。

2.2 CPAP 可改善胰島素抵抗，協(xié)助控制血糖 既往研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS的癥狀，如打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等，都與更高的空腹血糖、餐后2 h血糖水平和更低的胰島素敏感性相關(guān)[14]。Gharsalli 等[15]的研究顯示，為期2個(gè)月，每晚＞4 h 的CPAP 治療可使OSAHS 合并T2DM 患者的糖化血紅蛋白水平下降約1.1%。CPAP 治療對糖尿病前期患者的胰島素抵抗也有改善作用。研究發(fā)現(xiàn)在糖耐量異常的OSAHS患者中，使用CPAP治療可以降低胰島素抵抗指數(shù)，阻止和消退代謝紊亂，延緩糖尿病前期向T2DM 的進(jìn)展，降低患T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)[16]。IH 引起的慢性炎癥和氧化應(yīng)激可能是患者出現(xiàn)胰島素抵抗的直接原因。研究顯示健康受試者處于間歇性缺氧環(huán)境6 h 后即可出現(xiàn)胰島素抵抗和胰島 細(xì)胞功能障礙，而增加睡眠時(shí)的氧飽和度，可改善胰島素抵抗，糾正糖代謝紊亂[17]。

2.3 CPAP可作為減重的輔助手段 作為OSAHS 的主要危險(xiǎn)因素，肥胖可從多方面引起OSAHS 發(fā)病，包括脂肪沉積導(dǎo)致的上呼吸道管腔狹窄、腹部脂肪增加引起的肺容積減少以及與瘦素抵抗相關(guān)的呼吸不穩(wěn)定等[18]。而OSAHS 引起的睡眠質(zhì)量下降和白天疲勞也會(huì)限制患者的體力活動(dòng)，促進(jìn)肥胖的發(fā)生。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)睡眠障礙可能與能量攝入增加有關(guān)[19]。此外，動(dòng)物研究顯示IH 可以改變小鼠的腸道微生物群，使其轉(zhuǎn)變?yōu)閷?dǎo)致體質(zhì)量增加的模式[20]。早期有部分臨床研究認(rèn)為單純使用CPAP治療可以減輕OSAHS 患者的體質(zhì)量[21]。然而，近年來不少研究結(jié)果顯示單純使用CPAP治療不僅沒有減重效果，甚至?xí)?dǎo)致患者體質(zhì)量增加。上述研究結(jié)果顯示單純使用CPAP 治療的減重效果不理想，甚至有導(dǎo)致體質(zhì)量增加的可能。OSAHS合并肥胖患者在進(jìn)行CPAP治療的同時(shí)應(yīng)接受合理的減重治療，如此有望獲得更佳的體質(zhì)量控制效果。

2.4 CPAP可改善血脂異常 血脂異常指體內(nèi)脂代謝紊亂，主要表現(xiàn)為總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及三酰甘油（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。相關(guān)研究顯示，OSAHS患者相對于非OSAHS患者擁有更高的TG、TC 及LDL-C 水平和更低的HDL-C 水平[22]。OSAHS 患者存在IH，主要通過以下3個(gè)途徑引起血脂異常：（1）誘導(dǎo)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，增加脂肪組織中激素敏感性脂肪酶的活性，促進(jìn)脂肪分解；（2）減少 氧化，導(dǎo)致更多游離脂肪酸用于合成TG 和膽固醇；（3）損害脂肪細(xì)胞對胰島素的敏感性，干擾胰島素的抗脂解作用[23]。在一項(xiàng)為期6個(gè)月的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，50 名T2DM 合并OSAHS 的患者被分為CPAP 組和非CPAP組，結(jié)果顯示治療后CPAP 組TC 和LDL-C 均明顯低于非CPAP 組[21]。胡競等[24]發(fā)現(xiàn)OSAHS 患者在接受CPAP 治療6個(gè)月后，體脂率、LDL-C水平較前明顯降低，而TG 和HDL-C 無顯著變化。此外，該研究觀察到患者高敏C 反應(yīng)蛋白水平在治療后顯著下降，提示體脂率和LDL-C 的降低可能是通過減輕IH 引起的炎性反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的。CPAP 可通過改善IH 和抑制交感神經(jīng)活性來影響脂質(zhì)代謝。此外，夜間睡眠的改善可以增加患者日間的體力活動(dòng)和熱量輸出，這也有助于改善血脂異常。目前的研究結(jié)果顯示CPAP 對血脂異常有一定的改善作用，但各研究的具體治療效果之間不完全一致，且具體作用機(jī)制尚不清楚，需要更多更大樣本量的研究來明確CPAP 的療效。

3 結(jié)語

OSAHS與MS是兩種互相影響、聯(lián)系緊密的疾病。OSAHS 引起間歇性缺氧導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)可引起一系列代謝紊亂，促進(jìn)MS 的發(fā)生；而肥胖、血脂異常、胰島素抵抗等MS 相關(guān)組分也可促進(jìn)OSAHS 的發(fā)生和發(fā)展；二者互為因果、互相加重病情。CPAP 治療在降低AHI、改善缺氧、減輕OSAHS 臨床癥狀的同時(shí)可以糾正患者的代謝紊亂，從而打破二者的惡性循環(huán)，在OSAHS 合并MS患者的治療上具有較為顯著的效果和相當(dāng)大的潛力。因此，有必要對MS患者進(jìn)行OSAHS 篩查，同時(shí)也應(yīng)充分考慮OSAHS患者可能存在的代謝紊亂，及時(shí)給予相應(yīng)治療并開展進(jìn)一步研究。